CASE REPORT SESSION

HERNIA INGUINAL LATERALIS DEXTRA RESIDIF INKARSERATA

Oleh : Meiustia Rahayu Rima Putri Hastri
Preseptor : dr. Syafruddin, Sp.B

BAB I Tinjauan Pustaka

Anatomi Regio Inguinalis

Kanalis Inguinalis Panjang 4 cm (dewasa) Letak 2-4 cm arah kaudal ligamentum inguinal Mengandung vas deferens atau ligamentum uterus Berjalan dari lateral ke medial, dalam ke luar, dan sefal ke kaudal Funikulus spermatikus : serat otot kremaster, pleksus pampiriformis, a. testikularis n. ramus genital n. genitofemoralis, duktus deferens, a. kremaster, pembuluh limfe, dan prosesus vaginalis

Anatomi Regio Inguinalis

Kanalis Inguinalis Batas anterior: aponeurosis m. obliq abdominis ekternus dan internus m. transversus abdominis Batas posterior: fascia transfersalis aponeurosis m. transversus abdominis Batas inferior: ligamentum inguinal ligamentum lakunar

Anatomi Regio Inguinalis

Trigonum Hasselbachs Batas superolateral: pemb. darah epigastrik inferior Batas medial: membran m. rektus abdominis Batas inferior: ligamentum inguinal

Anatomi Regio Inguinalis

Aponeurosis Otot Obliq Abdominis Eksternus Dibentuk dua lapisan (superfisial & profunda) Ligamentum inguinal terletak dari SIAS ke tuberkulum pubikum
Aponeurosis Otot Obliq Abdominis Internus Bagian medial menyatu dengan serat aponeurosis m. transversus abdominis dekat tuberkulum pubikum untuk membentuk conjoined tendon

Anatomi Regio Inguinalis

Fascia Transversalis Kelanjutan m. transversalis dan aponeurosisnya Cooper : memiliki 2 lapisan, bagian dalam lebih tipis dari bagian luar Keluar dari tendon otot transversalis pada bagian dalam dari korda spermatik dan berikatan ke linea semilunaris

Anatomi Regio Inguinalis

Ligamentum Cooper Terletak pada bagian belakang ramus pubis Dibentuk oleh ramus pubis dan fascia Titik fiksasi yang penting dalam metode perbaikan laparoskopi pada teknik McVay

Anatomi Regio Inguinalis

Preperitoneal Space Terdiri dari jaringan lemak, pembuluh limfe, saraf, dan pembuluh darah. Saraf-saraf peritoneal:

1. N. cutaneous lateral (serabut L2 dan L3 / cabang n. femoralis) berjalan sepanjang permukaan anterior otot iliaka di bawah fascia iliaka atau melalui perlekatan lateral ligamentum inguinal pada SIAS. 2. Nervus genitofemoral (serabut L2 / L1 dan L2 / L3) turun di depan otot psoas dan terbagi menjadi cabang genital (melalui anulus interna) dan femoral (sebelah lateral dari arteri).

Definisi Hernia
Protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan (asal kata)

Penonjolan peritoneum yang berisi alat visera dari rongga abdomen melalui suatu lokus minoris resistensieae, baik bawaan maupun didapat.

Epidemiologi
75% muncul pada daerah sekitar lipat paha Hernia inguinal (terbanyak) indirek : direk = 2:1 pria : wanita = 7 : 1 (hernia indirek) Hernia femoralis paling sedikit (<10%) 40% merupakan kasus emergensi (inkarserata atau strangulata) pria : wanita = 1 : 4 (insiden) >> pria lansia atau pernah operasi hernia inguinal 75.0000 herniorrhaphy per tahun di Amerika Serikat

Etiologi Hernia
1. Lemahnya dinding rongga perut bisa sejak lahir atau didapat kemudian 2. Akibat dari pembedahan sebelumnya 3. Kongenital sempurna tidak sempurna 2. Akuisial, karena adanya faktor lain yang dialami manusia selama hidupnya antara lain: tekanan intraabdominal yang tinggi konstitusi tubuh (preperitoneal fat) merokok diabetes mellitus

Bagian Hernia
Kantong hernia Isi hernia Pintu hernia Leher hernia Locus minoris resistence (LMR)

Klasifikasi Hernia
Menurut lokasinya: Menurut sifatnya: Hernia inguinalis : di lipat paha Hernia reponibel : bila isi hernia dapat Hernia umbilikus : di pusat keluar masuk. Hernia femoralis : di paha Hernia irreponibel : Menurut isinya: bila isi hernia tidak Hernia usus halus dapat dikembalikan ke dalam rongga. Hernia omentum Menurut penyebabnya: Hernia kongenital Hernia traumatik Hernia insisional (akibat ada pembedahan sebelumnya.)

Klasifikasi Hernia
Menurut terlihat dan tidaknya: Hernia eksterna (hernia inguinalis, hernia scrotalis) Hernia interna (hernia diafragmatika) Menurut keadaannya: Hernia inkarserata : isi terperangkap (gg. pasase / vaskular) Hernia strangulata : Menurut nama penemunya: Hernia Spigelli : linen semisirkularis di atas penyilangan vasa epigastrika inferior pada m. rektus abdominalis bagian lateral. Hernia Richter : hanya sebagian dinding usus yang terjepit Hernia Petit : di daerah lumbosakral.

Patofisiologi Hernia Inguinalis Kongenital

Bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus vestikulorum melalui kanalis inguinalis Peritoneum tertarik ke daerah skrotum, terjadi tonjolan peritoneum (prosesus vaginalis peritonea) Saat bayi lahir, prosesus mengalami obliterasi, isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis ingunalis Dalam beberapa hal sering belum menutup

Patofisiologi Hernia Inguinalis Kongenital

Testis kiri turun lebih dahulu dari testis kanan, kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan Bila prosesus terbuka sebagian, timbul hidrokel Bila kanal terbuka terus, timbul hernia inguinalis lateralis kongenital

Patofisiologi Hernia Inguinalis Akuisita

Usia lanjut, otot dinding rongga perut melemah Perlengketan isi hernia dengan dinding kantong hernia, isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali Penekanan cincin hernia, akibat semakin banyaknya usus yang masuk, cincin hernia menjadi sempit dan menimbulkan gangguan penyaluran isi usus Obtruksi usus menimbulkan edema, menekan pembuluh darah, terjadi nekrosis Bila terjadi penyumbatan dan perdarahan, akan timbul perut kembung, muntah, konstipasi.

Patofisiologi Hernia Inguinalis Akuisita

Hernia Inguinalis Direkta (Medialis)
Faktor penyebab: peninggian tekanan intraabdomen kronik kelemahan dinding otot di trigonum Hesselbach Jalannya langsung (direk) ke ventral melalui anulus inguinalis subkutaneous. Tidak berhubungan dengan pembungkus vas deferens Umumnya terjadi bilateral, khususnya pada laki-laki tua Jarang, bahkan hampir tidak pernah mengalami inkarserasi dan strangulasi

Patofisiologi Hernia Inguinalis Akuisita

Hernia Inguinalis Direkta (Medialis)

Patofisiologi Hernia Inguinalis Akuisita

Hernia Inguinalis Indirekta (Lateralis)

Lateralis : menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior Indirek : keluar melalui dua pintu (anulus inguinalis eksterna dan interna) dan saluran (kanalis inguinalis) Pada pemeriksaan, tonjolan berbentuk lonjong Dapat terjadi secara kongenital atau akuisita

Patofisiologi Hernia Inguinalis Akuisita

Hernia Inguinalis Indirekta (Lateralis)

Patofisiologi Hernia Inguinalis Akuisita

Hernia Pantalon
Kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi Kedua kantung hernia dipisahkan oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. Ditemukan kira-kira 15% dari kasus hernia inguinalis.

Diagnosis Hernia Inguinalis

Pemeriksaan Fisik

Vital sign : temperatur, pernapasan, nadi, dan tekanan darah meningkat. Status lokalis : Inspeksi Hernia reponibel : terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan menghilang setelah berbaring Hernia irreponibel : tidak menghilang setelah berbaring

Diagnosis Hernia Inguinalis

Pemeriksaan Fisik

Vital sign : temperatur, pernapasan, nadi, dan tekanan darah meningkat. Status lokalis : Inspeksi Hernia reponibel : terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan menghilang setelah berbaring Hernia irreponibel : tidak menghilang setelah berbaring

Diagnosis Hernia Inguinalis

Pemeriksaan Fisik Inspeksi Lateralis : muncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral ke medial, tonjolan berbentuk lonjong Medialis : tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat Scrotalis : benjolan sampai scrotum

Diagnosis Hernia Inguinalis

Pemeriksaan Fisik

Palpasi Titik tengah antara SIAS dengan tuberkulum pubicum (AIL) ditekan lalu pasien disuruh mengejan. Penonjolan di sebelah medial, hernia inguinalis medialis Titik yang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum (AIM) ditekan lalu pasien disuruh mengejan. Terlihat benjolan di lateral titik yang ditekan, hernia inguinalis lateralis.

Diagnosis Hernia Inguinalis

Pemeriksaan Fisik Palpasi Titik tengah antara keduanya ditekan lalu pasien disuruh mengejan, jika terlihat benjolan di lateralnya berarti hernia inguinalis lateralis, jika di medialnya hernia inguinalis medialis Kantong hernia kosong kadang, gesekan dua permukaan sutera. Kantong hernia yang berisi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium Hernia inkarserata : nyeri tekan

Diagnosis Hernia Inguinalis

Pemeriksaan Fisik

Perkusi Hipertimpani : hernia strangulata

Auskultasi Hiperperistaltis : hernia inkarserata

Diagnosis Hernia Inguinalis

Finger Test Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5. Dimasukkan lewat skrotum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal. Penderita disuruh batuk: impuls diujung jari : hernia inguinalis lateralis impuls disamping jari : hernia inguinalis medialis

Diagnosis Hernia Inguinalis

Ziemen Test Posisi berbaring Bila ada benjolan masukkan dulu Hernia kanan diperiksa tangan kanan Penderita disuruh batuk, impuls pada: jari ke 2 : hernia inguinalis lateralis jari ke 3 : hernia ingunalis medialis jari ke 4 : hernia femoralis

Diagnosis Hernia Inguinalis

Thumb Test Anulus internus ditekan dengan ibu jari Penderita disuruh mengejan. Bila keluar benjolan berarti hernia inguinalis medialis. Bila tidak keluar benjolan berarti hernia inguinalis lateralis.

Diagnosis Hernia Inguinalis

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium Leukosit > 10.000 18.000 / mm3 Peningkatan serum elektrolit Pemeriksaan radiologis USG pada daerah inguinal (posisi supine dan posisi berdiri + manuver vasalfa) hernia inkarserata DD/ nodus limfatikus CT scan: mencari hernia obturator

Diagnosis Banding Hernia Inguinalis

Penatalaksanaan Hernia Inguinalis

Kelompok 1 : Open Anterior Repair
Teknik : Bassini, McVay dan Shouldice Melibatkan pembukaan aponeurosis otot obliqus abdominis ekternus dan membebaskan funikulus spermatikus Fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direk dan indirek Kantung hernia diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi Kelemahan : jahitan permanen, menimbulkan tegangan nyeri dan nekrosis otot jahitan lepas, kekambuhan

Penatalaksanaan Hernia Inguinalis

Teknik Bassini Belah aponeurosis m. obliqus abdominis eksternus di kanalis ingunalis hingga ke cincin ekternal Pisahkan m. kremaster dengan reseksi untuk mencari hernia indirek sekaligus menginspeksi dasar dari kanalis inguinal untuk mencari hernia direk Pisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis inguinalis (fascia transversalis) Ligasi kantung hernia seproksimal mungkin Rekonstuksi didinding posterior dengan menjahit fascia tranfersalis, m. transversalis abdominis dan m. abdominis internus ke ligamentum inguinalis lateral.

Penatalaksanaan Hernia Inguinalis

Kelompok 2 : Open Posterior Repair Iliopubic tract repair dan teknik Nyhus Belah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan masuk ke properitoneal space Diseksi diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. Sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya.

Penatalaksanaan Hernia Inguinalis

Kelompok 3 : Tension Free Repair With Mesh Teknik Lichtenstein dan Rutkow Menggunakan pendekatan awal yang sama degan teknik open anterior Tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek , tetapi menempatkan sebuah prostesis, mesh yang tidak diserap. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1 persen.

Penatalaksanaan Hernia Inguinalis

Kelompok 4 : Laparascopic Makin populer dalam beberapa tahun terakhir, tetapi juga menimbulkan kontroversi. Pada awal pengembangan teknik ini, hernia diperbaiki dengan menempatkan potongan mesh yang besar di region inguinal di atas peritoneum. Teknik ini ditinggalkan karena potensi obstruksi usus halus dan pembentukan fistel karena paparan usus terhadap mesh.

BAB II Laporan Kasus

Identitas Pasien
Nama Jenis kelamin Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat
No. MR

: : : : : : : :

Tn. A Laki-laki 51 tahun Islam Minangkabau S1 Pegawai negeri sipil Jl. Sri Rezeki No. B1 Bulakan Balai Kandi, Koto Nan 4, Payakumbuh : 002096

Anamnesis
Seorang pasien laki-laki, 51 tahun, dirawat selama 2 hari sejak tanggal 18 Juli 2012 di Bangsal Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Adnaan WD Payakumbuh dengan:

Keluhan Utama : Benjolan disertai nyeri pada sela paha kanan sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit.

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang : Benjolan disertai nyeri pada sela paha kanan sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Awalnya muncul benjolan pada sela paha kanan lima tahun yang lalu, benjolan sewarna dengan kulit, ukuran sebesar telur puyuh, hilang timbul, muncul pada saat pasien sedang berdiri lama dan mengejan, hilang pada saat pasien duduk atau berbaring. Benjolan makin lama makin sering muncul, terutama saat pasien berdiri lama, mengejan, dan saat mengalami tekanan emosional (stres).

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak setahun ini, ukuran benjolan mencapai sebesar telur ayam dan masih dapat didorong masuk, kadang disertai nyeri yang hilang timbul. Benjolan muncul kembali 4 jam sebelum masuk rumah sakit pada saat pasien sedang duduk, ukuran sebesar bola kasti, tidak dapat didorong masuk, disertai nyeri yang menetap. Nyeri dirasakan dari sela paha kanan sampai ke pusat, seperti isi perut seakan mau lepas.

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien sudah pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya sejak tujuh belas tahun yang lalu. Sebelumnya, pasien mengangkat beban berat (karung berisi kelapa) bersama tiga orang temannya yang tiba-tiba beratnya beban tertumpu hanya pada pasien. Sepuluh tahun yang lalu, pasien dirawat di RSUD Bukittinggi sepuluh tahun yang lalu, dinyatakan menderita hernia dan penyakit apendiks, serta telah dilakukan operasi secara sekaligus.

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang : Mual ada. Muntah sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit, frekuensi 2 kali, banyak 1 gelas tiap kali muntah, tidak menyemprot, berisi apa yang dimakan. Mencret-mencret sejak hari rawatan pertama rumah sakit, frekuensi 7 kali, warna coklat, lendir tidak ada, darah tidak ada. Riwayat demam tidak ada. Riwayat batuk-batuk lama tidak ada. Riwayat asma tidak ada. Riwayat trauma pada perut tidak ada. Buang air kecil biasa.

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi disangkal Riwayat sakit gula disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini sebelumnya Riwayat Alergi : Riwayat alergi makanan atau obat-obat tertentu disangkal.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Nafas Suhu Status gizi Status emosi Bentuk badan Mobilitas : sedang : komposmentis kooperatif (GCS E4M6V5 = 15) : 110/70 mmHg : 86 x / menit : 22 x / menit : 37,2C : TB 172 cm, BB 66 kg, IMT 22,37 kesan : gizi baik : tenang : astenikus : terbatas (berbaring)

Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata : Kulit : tidak ditemukan kelainan KGB : tidak ditemukan pembesaran KGB Kepala : normosefal, rambut uban ada, tidak mudah rontok mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor, d = 3 mm telinga : deformitas (-) hidung : deformitas (-) mulut : sianosis bibir (-), mukosa mulut dan lidah pucat (-), stomatitis (-), lidah kotor (-)

Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata : Toraks : pulmo : inspeksi : simetris kanan dan kiri palpasi : fremitus normal kanan dan kiri perkusi : sonor kanan = kiri auskultasi : vesikuler (N), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) cor : inspeksi : iktus tidak terlihat palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V perkusi : batas kiri 1 jari medial LMCS RIC V, batas kanan LSD, batas atas RIC II auskultasi : murni, irama teratur, bising (-)

Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata : Abdomen: inspeksi : tidak membuncit, darm contour (-), darm steifung (-), bekas luka jahit (+) horizontal sepanjang 6 cm pada kuadran inferior dextra palpasi : nyeri tekan (-), defense muscular (-), hepar, lien, dan ginjal tidak teraba perkusi : timpani auskultasi : bising usus (+) meningkat Punggang : CVA : nyeri tekan (-), nyeri ketok (-) Anus : toucher : tidak dilakukan Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik, edema (-/-), paresis (-/-), refleks fisiologis (+/+) normal, refleks patologis(-/-)

Pemeriksaan Fisik
Status Lokalisata Inguinal : inspeksi inguinal palpasi x 6 cm, rata, (-), : terdapat benjolan di regio

dextra : bentuk lonjong, ukuran 8 x 6 hiperemis (-), permukaan konsistensi kenyal, fluktuasi

nyeri tekan (+), reposisi (-) Genitalia penis : orifisium uretra eksterna tidak sempit, deformitas (-) Scrotum : massa (-), tanda-tanda radang (-)

Diagnosis Kerja Hernia inguinalis lateralis dextra relaps inkarserata. Diagnosis Banding Hernia inguinalis medialis dextra inkarserata relaps. Hernia inguinalis lateralis dextra strangulata relaps.

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (18 November 2012) Darah :Hemoglobin : 15,2 g/dl Hematokrit : 47% Leukosit : 16.800 /mm3 leukositosis Trombosit : 283.000 /mm3 Gula darah sewaktu : 172 g/dl pre-op : 116 g/dl Waktu perdarahan : 3 detik Waktu pembekuan : 4 detik Faal ginjal : ureum : 22 mg/dl kreatinin : 0,6 mg/dl Foto polos toraks (19 November 2012) Kesan : cor dan pulmo dalam batas normal

Teknik Operasi
Pasien dengan posisi supine di meja operasi dengan spinal analgesia. Desinfeksi lapangan operasi dengan Betadine. Tutup dengan duk steril. Insisi pada daerah inguinal dextra kira-kira 8 mm menembus kutis dan subkutis. Aponeurosis m. obliqus abdominis eksternus dibuka sesuai arah seratnya sampai anulus inguinalis eksternus terbelah. Berikutnya funikulus spermatikus dibebaskan, digantungkan dengan kain kasa. Eksplorasi ke dalam funikulus spermatikus dengan membuka m. cremaster, ditemukan adanya kantong hernia, kantong hernia dibebaskan. Dilakukan penutupan dengan prolene mesh Dibagian medial dijahit pada conjoint tendon, dibagian lateral dijahit pada ligamentum inguinale proparti. Kemudian aponeurosis m. obliqus externus dijahit kembali. Subkutis dan kulit dijahit kembali. Operasi selesai.

Diagnosis Post Operasi Hernia inguinalis laeralis dextra residif inkarserata Prognosis Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad functionam

: : :

bonam dubia et bonam dubia et bonam

BAB III Diskusi

DISKUSI
Telah dirawat seorang pasien laki-laki, 51 tahun, dengan benjolan disertai nyeri pada sela paha kanan sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Benjolan muncul lima tahun yang lalu, sewarna dengan kulit sebesar telur puyuh, hilang timbul, muncul pada saat pasien sedang berdiri lama dan mengejan, hilang pada saat pasien duduk atau berbaring. Benjolan makin lama makin sering muncul, muncul juga saat mengalami tekanan emosional (stres).

DISKUSI
Sejak setahun ini, ukuran benjolan mencapai sebesar telur ayam dan masih dapat didorong masuk, kadang disertai nyeri yang hilang timbul. Benjolan muncul kembali 4 jam sebelum masuk rumah sakit pada saat pasien sedang duduk, ukuran sebesar bola kasti, tidak dapat didorong masuk, disertai nyeri yang menetap. Nyeri dirasakan dari sela paha kanan sampai ke pusat, seperti isi perut seakan mau lepas. Gejala gastrointestinal ada (mual, muntah, mencret). Riwayat mengalami sakit seperti ini sebelumnya ada, telah dioperasi. Riwayat angkat beban berat sebelumnya ada.

DISKUSI
Pemeriksaan fisik status generalisata dalam batas normal. Status lokalisata di dapatkan benjolan di regio inguinal dextra, bentuk lonjong, ukuran 8 x 6 x 6 cm, tidak hiperemis, permukaan rata, konsistensi kenyal, tidak ada fluktuasi, nyeri tekan positif, reposisi negatif. Pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis (>10.000 18.000 / mm3).

DISKUSI
Klinis pasien ini sesuai dengan hernia inguinalis lateralis dextra residif inkarserata. Pada pasien ini telah dilakukan terapi umum berupa IVFD RL drip Ketorolak 30% 2 tetes / menit, kompres dengan batu es, posisi panggul ditinggikan (posisi Tredelenberg), observasi nyeri, serta terapi khusus berupa injeksi Cefotaxim 1 g / 12 g / iv dan herniorrhapy dengan pemasangan mesh.