BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang

Amputasi

adalah

hilangnya

sebagian

alat

gerak

yang

menyebabkan

ketidakmampuan seseorang untuk melakukan aktivitas dalam derajat yang bervariasi, tergantung dari bagian mana alat gerak yang hilang, usia, dan penanganan operasi (untuk kasus kehilangan alat gerak yang disebabkan amputasi). Kehilangan alat gerak tersebut dapat disebabkan berbagai hal,seperti penyakit, faktor cacat bawaan lahir, ataupun kecelakaan. Operasi pengangkatan alat gerak pada tubuh manusia ini disebut dengan amputasi.

Menurut Crenshaw, dalam Vitriana(2002), amputasi pada alat gerak bawah mencapai 85%-90% dari seluruh amputasi, dimana amputasi bawah lutut (transtibial amputation) merupakan jenis operasi amputasi yang paling sering dilakukan. Angka kejadian amputasi yang pasti di indonesia saat ini tidak diketahui, tapi menurut Vitriana (2002) di Amerika Serikat terjadi 43.000 kasus per tahun dari jumlah penduduk 280.562.489 jiwa atau sekitar 0,02%, sedangkan dalam Raichle et al. (2009) disebutkan bahwa terjadi kasus amputasi sekitar 158.000 per tahun dari jumlah penduduk 307.212.123 atau sekitar 0,05%. Dengan demikian dapat diketahui bahwa terjadi peningkatan kasus amputasi di Amerika Serikat, baik secara jumlah, maupun secara persentase dari jumlah penduduk.

BAB II PEMBAHASAN

2.1

Pengertian

Amputasi berasal dari kata amputare yang kurang lebih diartikan pancung.Amputasi dapat diartikan sebagai tindakan memisahkan bagian tubuh sebagian atau seluruh bagian ekstremitas. Tindakan ini merupakan tindakan yang dilakukan dalam kondisi pilihan terakhir manakala masalah organ yang terjadi pada ekstremitas sudah tidak mungkin dapat diperbaiki dengan

menggunakan teknik lain, atau manakala kondisi organ dapat membahayakan keselamatan tubuh klien secara utuh atau

merusak organ tubuh yang lain seperti dapat menimbulkan komplikasi infeksi. Kegiatan amputasi merupakan tindakan yang melibatkan beberapa sistem tubuh seperti system integumen, sistem persyarafan, sistem muskuloskeletal dan sisten cardiovaskuler. Labih lanjut dapat menimbulkan masalah psikologis bagi klien atau keluarga berupa penurunan citra diri dan penurunan produktifitas.

Gambar 1. Amputasi

2.2

Prinsip Dasar Amputasi

Dengan kemajuan dibidang prostesis maka pemilihan tempat amputasi dengan tujuan untuk mempertahankan ekstremitas sedistal mungkin tidak sepenuhnya benar. Hal ini berlaku pada amputasi ekstremitas superior. Aturan yang menyatakan untuk mempertahankan ekstremitas sedistal mungkin tidak dapat diterapkan pada amputasi ekstremitas inferior. Meskipun begitu sedapat mungkin lutut harus diselamatkan, karena lutut sangat berguna secara fungsional. Masalah weight bearing dan menyisakan soft tissue untuk menutupi stump sangat mempengaruhi pemilihan tempat amputasi pada ekstremias inferior. Pada amputasi below knee stump yang terlalu panjang tidak disarankan karena akan mempersulit penggunaan prostesa. Batas anterior tibia harus di bevel dan harus tersedia soft tissue yang cukup untuk menutupinya dengan cara membuat flap diposterior lebih panjang. Amputasi setinggi pergelangan kaki mempunyai indikasi yang cukup jarang, umumnya pada trauma. Amputasi Syme bermanfaat untuk end weight bearing prosthesis. Untuk amputasi telapak kaki kesepakatan umum yang dipakai adalah trans metatarsal.

2.3

Lokasi Untuk Melakukan Amputasi

Gambar 2. Lokasi penentuan amputasi

2.4

Etiologi

Indikasi utama bedah amputasi adalah karena : a. Iskemia Iskemia karena penyakit reskulanisasi perifer, bisanya pada orang tua, seperti klien dengan arteriosklerosis, diabetes mellitus. b. Trauma amputasi Bisa diakibatkan karena perang, kecelakaan kendaraan bermotor, thermal injury seperti (terbakar ), infeksi, gangguan metabolism seperti pagets disease dan kelainan kongenital. c. Gas gangren Keadaan nyeri akut dan dimana otot dan jaringan subkutan menjadi terisi dengan gas dan eksudat serosangiunosa; disebabkan infeksi luka oleh bakteri anaerob,yang diantaranya adalah berbagai spesies clostridium.

d. Osteomielitis Peradangan pada tulang ( bisa menyebabkan lumpuh ) dan bisa juga terjadi assending infection. e. Kehancuran jaringan kulit yang tidak mungkin diperbaiki. f. Keganasan Adanya tumor pada organ yang tidak mungkin diterapi secara konservatif

2.5

Indikasi Dan Kontraindikasi Amputasi

Indikasi amputasi antara lain : a. Live saving ( menyelamatkan jiwa ), Contoh trauma disertai keadaan yang perdarahan). b. Limb saving ( memanfaatkan kembali fungsi ekstremitas secara maksimal ), seperti pada kelainan congenital dan keganasan. Tujuan operasi amputasi dibawah lutut adalah untuk menghasilkan alat gerak yang padat, berbentuk silindris, bebas dari jaringan parut yang sensitif dengan tulang yang cukup baik ditutupi oleh otot dan jaringan subkutan yang sesuai dengan panjangnya. mengancam jiwa ( infeksi dan

Sedangkan kontraindikasi amputasi adalah jika keadaan umum pasien yang jelek.

2.6

Metode Amputasi

Dilakukan sebagian kecil sampai dengan sebagian besar dari tubuh, dengan dua metode : a. Metode terbuka (guillotine amputasi) Metode ini digunakan pada klien dengan infeksi yang mengembang. Bentuknya benar- benar terbuka dan dipasang drainage agar luka bersih, dan luka dapat ditutup setelah tidak terinfeksi, dan dilakukan pada kondisi infeksi yang berat dimana pemotongan pada tulang dan otot pada tingkat yang sama.

b. Metode tertutup (flap amputasi) Pada metode ini kulit tepi ditarik pada atas ujung tulang dan dijahit pada daerah yang diamputasi. Dilakukan dalam kondisi yang lebih memungkinkan dimana dibuat skaif kulit untuk menutup luka yang dibuat dengan memotong kurang lebih 5 sentimeter dibawah potongan otot dan tulang. Setelah dilakukan tindakan pemotongan, maka kegiatan selanjutnya meliputi perawatan luka operasi/mencegah terjadinya infeksi, menjaga kekuatan otot/mencegah kontraktur,

mempertahankan intaks jaringan, dan persiapan untuk penggunaan protese (mungkin).

Gambar 3. Metode tertutup

2.7

Jenis Amputasi

Berdasarkan pelaksanaan amputasi, dibedakan menjadi : a. Amputasi selektif/terencana Amputasi jenis ini dilakukan pada penyakit yang terdiagnosis dan mendapat penanganan yang baik serta terpantau secara terus-menerus. Amputasi dilakukan sebagai salah satu tindakan alternatif terakhir.

b. Amputasi akibat trauma Merupakan amputasi yang terjadi sebagai akibat trauma dan tidak direncanakan.Kegiatan tim kesehatan adalah memperbaiki kondisi lokasi amputasi serta memperbaiki kondisi umum klien.

c. Amputasi darurat Kegiatan amputasi dilakukan secara darurat oleh tim kesehatan. Biasanya merupakan tindakan yang memerlukan kerja yang cepat seperti pada traumadengan patah tulang multiple dan kerusakan/kehilangan kulit yang luas.

Biasanya merupakan tindakan yang memerlukan kerja yang cepat seperti pada trauma dengan patah tulang multiple dan kerusakan/kehilangan kulit yang luas. Jenis amputasi yang dikenal adalah : a. Amputasi terbuka b. Amputasi tertutup

Amputasi terbuka dilakukan pada kondisi infeksi yang berat dimana pemotongan pada tulang dan otot pada tingkat yang sama. Amputasi tertutup dilakukan dalam kondisi yang lebih memungkinkan dimana dibuat skaif kulit untuk menutup luka yang dibuat dengan memotong kurang lebih 5 sentimeter dibawah potongan otot dan tulang.Setelah dilakukan tindakan pemotongan, maka kegiatan selanjutnya meliputi perawatan luka operasi/mencegah terjadinya infeksi, menjaga kekuatan otot/mencegah kontraktur, mempertahankan intaks jaringan, dan persiapan untuk penggunaan protese ( mungkin ).

2.8

Tingkatan Amputasi

Pada cedera, ditentukan oleh peredaran darah yang adekuat. Pada tumor, ditentukan oleh daerah bebas tumor dan bebas resiko kekambuhan lokal.
8

Pada penyakit pembuluh darah, ditentukan oleh vaskularisasi sisa ekstremitas dan daya sembuh luka puntung a. Ekstremitas atas Amputasi pada ekstremitas atas dapat mengenai tangan kanan atau kiri. Hal ini berkaitan dengan aktivitas sehari-hari seperti makan, minum, mandi, berpakaian dan aktivitas yang lainnya yang melibatkan tangan.

Gambar 4. Amputasi pada ekstremitas atas

b. Ekstremitas bawah Amputasi pada ekstremitas ini dapat mengenai semua atau sebagian dari jari-jari kaki yang menimbulkan seminimal mungkin kemampuannya.Adapun amputasi yang sering terjadi pada ekstremitas ini dibagi menjadi dua letak amputasi yaitu : 1) Amputasi dibawah lutut (below knee amputation). Ada 2 metode pada amputasi jenis ini yaitu amputasi pada nonischemic limb dan ischemic limb.

2) Amputasi diatas lutut Amputasi ini memegang angka penyembuhan tertinggi pada pasien dengan penyakit vaskuler perifer. c. Nekrosis. Pada keadaan nekrosis biasanya dilakukan dulu terapi

konservatif, bila tidak berhasil dilakukan reamputasi dengan level yang lebih tinggi. d. Kontraktur. Kontraktur sendi dapat dicegah dengan mengatur letak stump amputasi serta melakukan latihan sedini mungkin. Terjadinya kontraktur sendi karena sendi terlalu lama diistirahatkan atau tidak di gerakkan. e. Neuroma. Terjadi pada ujung-ujung saraf yang dipotong terlalu rendah sehingga melengketdengan kulit ujung stump. Hal ini dapat dicegah dengan memotong saraf lebih proximal dari stump sehingga tertanam di dalam otot. f. Phantom sensation. Hampir selalu terjadi dimana penderita merasakan masih utuhnya ekstremitas tersebut disertai rasa nyeri. Hal ini dapat d i a t a s i d e n g a n o b a t - o b a t a n , stimulasi terhadap saraf dan juga dengan cara kombinasi.

2.9

Amputasi Atas Lutut

Tempat terbaik untuk membagi femur adalah 8-10 cm ( selebar satu tangan). Gunakan spidol kulit untuk merencanakan insisi, yang harus membuat flap anterior maupun flap posterior memiliki panjang sama atau yang anterior sedikit lebih panjang. Bagi kulit dan jaringan subkutan sepanjang garis yang direncanakan. Hemostasis biasanya tidak sukar pada anggota gerak yang iskemik namun bisa terjadi perdarahan hebat pada anggota gerak yang septik. Ikat semua vena dengan menggunakan jarum serap 2/0. Perdalam insisi anterior sampai tulang, sambil memotong tendon quadriceps femoris. Vasa femoralis bersama-

10

sama nervus poplitea media dan lateral dijumpai pada posisi posteromedial. Ikat rangkap pembuluh darah dengan benang serap.

Sebelum memotong saraf, beri tegangan pada saraf sehingga saraf tertarik ke dalam puntung pada amputasi. Jika amputasi dilakukan pada tingkat yang lebih tinggi, nervus sciaticus bisa dijumpai. Nervus sciaticus diikuti oleh arteri yang harus didiseksi secara terpisah dan diikat sebelum saraf dipotong. Setelah memotong semua otot di sekeliling femur, ikat pembuluh yang tinggal dan hindari pemakaian diatermi. Periksa titik amputasi yang tepat dari femur dan kerok periosteum dari tulang di daerah ini. Otot-otot paha harus diretraksi ke arah proksimal untuk memberikan cukup ruang dalam menggunakan gergaji. Ini bisa dilakukan dengan bantuan beberapa pembalut abdomen atau retraktor khusus. Setelah memotong femur dan melepas tungkai bawah, tempatkan handuk bersih di bawah puntung dan istirahatkan puntung pada mangkok yang dibalik.

Gunakan kikir untuk menghaluskan pinggir femur, kemudian bawa otot-otot depan dan belakang bersamaan menutup tulang dengan jahitan terputus benang serap ukuran 1. Pasang suction drain Insisi kulit Titik pemotongan tulang di bawah lapisan otot. Tempatkan jahitan lapis kedua yang lebih superfisial dalam otot dan jaringan subkutan karena ini akan membantu mendekatkan flap kulit. Jahit pinggir kulit dengan beberapa jahitan putus dengan benang non serap 2/0. Hindari memetik pinggir kulit dengan forsep bergigi. Tutup puntung dengan kasa dan kapas dan balut dengan crepe bandage.

2.10

Amputasi Bawah Lutut

Amputasi bawah lutut secara statistic merupakan jenis amputasi yang paling sering dilakukan pada alat gerak bawah. Luka amputasi pada level ini akan sembuh dengan baik pada sebagian besar pasien dengan iskemia yang memerlukan ablasi alat gerak.

11

Amputasi bawah lutut merupakan suatu prosedur rekonstruktif yang memerlukan perhatian cermat terhadap detail tekniknya. Level ini dipilih berdasarkan ketersediaan jaringan yang sehat termasuk pemahaman potensi penyembuhan dari daerah yang iskemi. Sisi pemotongan adalah level dimana terdapat cukup jaringan lunak untuk menghasilkan puntung yang dapat sembuh dengan baik dan mempunyai toleransi yang baik terhadap prostetik. Panjang puntung sebaiknya dipertahankan setinggi hingga pertemuan 1/3 tengah dan bawah tibia-fibula.

Titik optimum untuk amputasi adalah 14 cm dari tibial plateau, fibula dipotong 2 cm proksimal dari ini. Beri tanda insisi, dengan flap anterior berakhir tepat distal dari garis pemotongan tulang pada tibia dan flap posterior meluas ke bawah sampai tendon Achilles. Buat insisi sepanjang garis yang telah diberi tanda. Di posterior potong tendon Achilles dan perdalam insisi untuk memotong sisa otot dan tendon sampai tulang. Potong otot ke dalam sampai melintasi bagian depan. Fibula dipotong miring dengan gergaji Gigli, kemudian belah tibia 2 cm distal dari ini. Bersihkan otot dari tulang dengan elevator periosteum. Potong bevel anterior pertama kali dengan gergaji diagonal kemudian potong tegak lurus tibia. Bentuk sudut pada ujung bawah tibia ke arah atas dan pisahkan massa otot dari aspek posteriornya. Ikat rangkap semua pembuluh darah dan potong setiap saraf yang tegang. Lepas tungkai bagian distal. Flap posterior ditarik ke atas membungkus puntung tulang dan dijahit ke flap anterior. Flap posterior mungkin perlu
12

dikurangi dengan eksisi jaringan otot. Tempatkan benang serap di antara otot di bagian posterior dan jaringan subkutan di anterior dan meninggalkan suction drain di bawah otot. Satukan pinggir kulit dengan jahitan putus benang non-serap 2/0. Pangkas sudut-sudut flap posterior jika perlu agar bentuknya rapi. Tutup puntung dengan katun dan balut ketat dengan crepe bandage.

2.11

Penatalaksanaan Amputasi

Amputasi dianggap selesai setelah dipasang prostesis yang baik dan berfungsi. Ada 2 cara perawatan post amputasi yaitu : a. Rigid dressing Yaitu dengan menggunakan plaster of paris yang dipasang waktu dikamar operasi. Pada waktu memasang harus direncanakan apakah penderita harus immobilisasi atau tidak. Bila tidak diperlukan pemasangan segera dengan memperhatikan jangan sampai menyebabkan konstriksi stump dan memasang balutan pada ujung stump serta tempat-tempat tulang yang menonjol. Keuntungan cara ini bisa mencegah oedema, mengurangi nyeri dan mempercepat posisi berdiri. Setelah pemasangan rigid dressing bisa dilanjutkan dengan mobilisasi segera, mobilisasi setelah 7 10 hari post operasi setelah luka sembuh, setelah 2 3 minggu, setelah stump sembuh dan mature. Namun untuk mobilisasi dengan rigid dressing ini dipertimbangkan juga faktor usia, kekuatan, kecerdasan penderita, tersedianya perawat yang terampil, therapist dan prosthetist serta kerelaan dan kemauan dokter bedah untuk melakukan supervisi program perawatan. Rigid dressing dibuka pada hari ke 7 10 post operasi untuk melihat luka operasi atau bila ditemukan cast yang kendor atau tanda-tanda infeksi local atau sistemik. b. Soft dressing Yaitu bila ujung stump dirawat secara konvensional, maka digunakan pembalut steril yang rapi dan semua tulang yang menonjol dipasang bantalan yang cukup. Harus diperhatikan penggunaan elastik verban jangan sampai menyebabkan

konstriksi pada stump. Ujung stump dielevasi dengan meninggikan kaki tempat tidur, melakukan elevasi dengan mengganjal bantal pada stump

13

tidak baik sebab akan menyebabkan fleksi kontraktur. Biasanya luka diganti balutan dan drain dicabut setelah 48 jam. Uj ung stump ditekan sedikit dengan soft dressing dan pasien diizinkan secepat mungkin untuk berdiri setelah kondisinya mengizinkan. Biasanya jahitan dibuka pada hari ke 10 14 post operasi. Pada amputasi diatas lutut, penderita diperingatkan untuk tidak mel etakkan bantal dibawah stump, hal ini perlu diperhatikan untuk mencegah terjadinya kontraktur.

2.12

Dampak Masalah Terhadap Sistem Tubuh

Adapun pengaruhnya meliputi : a. Kecepatan metabolisme Jika seseorang dalam keadaan immobilisasi maka akan menyebabkan penekanan pada fungsi simpatik serta penurunan katekolamin dalam darah sehingga menurunkan kecepatan metabolisme basal.

b. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit Adanya penurunan serum protein tubuh akibat proses katabolisme lebih besar dari anabolisme, maka akan mengubah tekanan osmotik koloid plasma, hal ini menyebabkan pergeseran cairan intravaskuler ke luar keruang interstitial pada bagian tubuh yang rendah sehingga menyebabkan oedema. Immobilitas menyebabkan sumber stressor bagi klien sehingga menyebabkan kecemasan yang akan memberikan rangsangan ke hypotalamus posterior untuk menghambat pengeluaran ADH, sehingga terjadi peningkatan diuresis.

c. Sistem respirasi 1) Penurunan kapasitas paru Pada klien immobilisasi dalam posisi baring terlentang, maka kontraksi otot intercostarelatif kecil, diafragma otot perut dalam rangka mencapai inspirasi maksimal dan ekspirasi paksa.

14

2) Perubahan perfusi setempat Dalam posisi tidur terlentang, pada sirkulasi pulmonal terjadi perbedaan rasio ventilasi dengan akan perfusi terjadi setempat, jika secara

mendadak

maka

peningkatan

metabolisme

(karena latihan atau infeksi) terjadi hipoksia. 3) Mekanisme batuk tidak efektif Akibat immobilisasi terjadi penurunan kerj a siliaris saluran pernafasan sehingga sekresi mukus cenderung menumpuk dan menjadi lebih kental dan mengganggu gerakan siliaris normal.

d. Sistem Kardiovaskuler 1) Peningkatan denyut nadi Terjadi sebagai manifestasi klinik pengaruh faktor metabolik, endokrin dan mekanisme pada keadaan yang menghasilkan adrenergik sering dijumpai pada pasien dengan immobilisasi. 2) Penurunan cardiac reserve Dibawah pengaruh adrenergik denyut jantung meningkat, hal ini mengakibatkan waktu pengisian diastolik memendek dan penurunan isi sekuncup. 3) Orthostatik Hipotensi Pada keadaan immobilisasi terjadi perubahan sirkulasi perifer, dimana anterior danv e n u l a tungkai berkontraksi tidak adekuat,

v a s o d i l a t a s i l e b i h p a n j a n g d a r i p a d a vasokontriksi sehingga darah banyak berkumpul di ekstremitas bawah, volume darah yang bersirkulasi menurun, jumlah darah ke ventrikel saat diastolik tidak cukup untuk memenuhi perfusi ke otak dan tekanan darah menurun, akibatnya klien merasakan pusing pada saat bangun tidur serta dapat juga merasakan pingsan

15

e.

Sistem Muskuloskeletal 1) Penurunan kekuatan otot Dengan adanya immobilisasi dan gangguan sistem vaskuler

memungkinkan suplai O2 dan n u t r i s i s a n g a t b e r k u r a n g p a d a jaringan, demikian pula dengan pembuangan sisa metabolisme akan terganggu sehingga menjadikan kelelahan otot. 2) Atropi otot Karena adanya penurunan stabilitas dari anggota gerak dan adanya penurunan fungsi persarafan. Hal ini menyebabkan terjadinya atropi dan paralisis otot. 3) Kontraktur sendi Kombinasi dari adanya atropi dan penurunan kekuatan otot serta adanya keterbatasan gerak. 4) Osteoporosis Terjadi penurunan metabolisme kalsium. Hal ini menurunkan

persenyawaan organik dan anorganik sehingga massa tulang menipis dan tulang menjadi keropos.

f. Sistem Pencernaan 1) Anoreksia Akibat penurunan dari sekresi kelenjar pencernaan dan m e m p e n g a r u h i s e k r e s i kelenjar pencernaan dan mempengaruhi perubahan sekresi serta penurunan kebutuhan kalori yang menyebabkan menurunnya nafsu makan. 2) Konstipasi Meningkatnya jumlah adrenergik akan menghambat pristaltik usus dan spincter anus menjadi kontriksi sehingga reabsorbsi cairan

meningkat dalam colon, menjadikan faeces lebih keras dan orang sulit buang air besar.

16

g. Sistem perkemihan Dalam kondisi tidur terlentang, renal pelvis ureter dan kandung kencing berada dalam keadaan sejajar, sehingga aliran urine harus melawan gaya gravitasi, pelvis renal banyak menahan urine sehingga dapat menyebabkan :
1)

Akumulasi endapan urine di renal pelvis akan mudah membentuk batu ginjal.

2)

Tertahannya urine pada ginjal akan menyebabkan berkembang biaknya kuman dan dapat menyebabkan ISK.

h. Sistem integument Tirah baring yang lama, maka tubuh bagian bawah seperti punggung dan bokong akan tertekan sehingga akan menyebabkan penurunan suplai darah dan nutrisi ke jaringan. Jika hal ini dibiarkan akan terjadi ischemia, hyperemis dan akan normal kembali jika tekanan dihilangkan dan kulit dimasase untuk meningkatkan suplai darah.

2.13

Perawatan Pasca Amputasi

a.

Perawatan luka pada umumnya dan penggunaan balutan yang halus akan mengontrol udem, mencegah trauma, menurunkan nyeri, dan membuat mobilisasi lebih awal demikian juga rehabilitasinya

b.

Rehabilitasi dengan pembuatan prostesis yang sesuai

17

BAB III KESIMPULAN

Amputasi

adalah

hilangnya

sebagian

alat

gerak

yang

menyebabkan

ketidakmampuan seseorang untuk melakukan aktivitas dalam derajat yang bervariasi, tergantung dari bagian mana alat gerak yang hilang, usia, dan penanganan operasi (untuk kasus kehilangan alat gerak yang disebabkan amputasi). Kegiatan amputasi merupakan tindakan yang melibatkan beberapa sistem tubuh seperti system integumen, sistem persyarafan, sistem muskuloskeletal dan sisten cardiovaskuler. Labih lanjut dapat menimbulkan masalah psikologis bagi klien atau keluarga berupa penurunan citra diri dan penurunan produktifitas.

Keputusan untuk mengamputasi melewati suatu proses emosional yang sering bersama dengan suatu kegagalan perilaku atau gangguan perilaku yang ada hubungan dengan nilai pendekatan yang dianut adalah pendekatan yang positif dan rekonstruktif yang tidak berlebihan. Guna mencapai fungsi yang maksimal, amputasi kedepan memerlukan pemahaman yang jelas tentang operasi amputasi itu sendiri, dalam penggunaan prostetik post operatif, rehabilitasi amputasi dan jenis prostetiknya, untuk itu dibutuhkan suatu team yang dapat melakukan pendekatan, termasuk menerima masukan dari perawat, ahli prostetik, kelompok pendorong para amputama, yang dapat memberi dorongan dan pengertian sehingga para amputama dapat hidup layak.

18

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & suddart.2001. Kep.Medikal Bedah,Jakarta : EGC

Guyton hall.2002.Fisiologi kedokteran.Jakarta : EGC

Amputasi http //:www.Nursingspirit.blogspot.com/2009/07/ (Diakses rabu ,11 Juli 2012)

repository.unpad.ac.id/.../rebilitasi_pasien_amputasi_bawah_lutut.... selasa, 10 Juli 2012)

diakses

akhlisnurse.blogspot.com/2012_04_01_archive.html ( diakses selasa, 10 Juli 2012)

19