FISIOLOGI NEFRON Tradisional Mengatakan bahwa semua unit nefron telah terserang penyakit namun dalam stadium yang

g berbeda-beda, dan bagian spesifik dari nefron yang berkaitan dengan fungsi fungsi tertentu dapat saja benar-benar rusak atau berubah strukturnya, misalnya lesi organic pada medulla akan merusak susunan anatomic dari lengkung henle Pendekatan Hipotesis Bricker atau hipotesis nefron yang utuh Berpendapat bahwa bila nefron terserang penyakit maka seluruh unitnya akan hancur, namun sisa nefron yang masih utuh tetap bekerja normal. Uremia akan timbul bila jumlah nefron yang sudah sedemikian berkurang sehingga keseimbangan cairan dan elektrolit tidak dapat dipertahankan lagi. Adaptasi penting dilakukan oleh ginjal sebagai respon terhadap ancaman ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. Sisa nefron yang ada mengalami hipertrofi dalam usahanya untuk melaksanakan seluruh beban kerja ginjal, terjadi peningkatan percepatan filtrasi, beban solute dan reabsorpsi tubulus dalam setiap nefron yang terdapat dalam ginjal turun dibawab normal. Mekanisme adaptasi ini cukup berhasil dalam mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh hingga tingkat fungsi ginjal yang rendah. Namun akhirnya kalau 75 % massa nefron telah hancur, maka kecepatan filtrasi dan beban solute bagi tiap nefron sedemikian tinggi sehingga keseimbangan glomerolus-tubulus tidak dapat lagi dipertahankan. Fleksibilitas baik pada proses ekskresi maupun konsentrasi solute dan air menjadi berkurang DEFINISI Ganguan fungsi renal yg progresif dan irreversible dimana kemampuan ginjal gagal untuk mempertahankan metabolism dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah (Brunner & Suddart, 2001, 1448) ETIOLOGI Penyebab GGK menurut Price, 1992; 817, dibagi menjadi delapan kelas, antara lain: Infeksi misalnya pielonefritis kronik Penyakit peradangan misalnya glomerulonefritis Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis tubulus ginjal Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis netroperitoneal.

Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra KLASIFIKASI Gagal ginjal akut merupakan suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal secara mendadak dengan akibat terjadinya peningkatan hasil metabolit seperti ureum dan kreatinin Gagal Ginjal Kronik (CRF) atau penyakit ginjal tahap akhir adalah gangguan fungsi ginjal yang menahun bersifat progresif dan irreversibel. STADIUM Insufisiensi ginjal

Terjadi bila lebih dari 75% jaringan telah rusak (GFR besarnya 25% dari normal 20-40 ml/min). Kadar BUN dan kreatinin serum mulai meningkat, azotemia ringan. Mulai timbul gejala Anemia ringan ,nokturia dan poliuria. CCT : 26-75 ml/min. Penyakit ginjal stadium akhir (ESRD atau uremia)

Terjadi apabila sekitar 90% dari massa nefron telah hancur. BUN dan kreatinin serum meningkat mencolok. Pasien biasanya oligourik. Terjadi sindrom azotemia (uremia) dengan gambrn klinik yang kompleks & mengenai banyak organ. GFR : < 10 ml/min. Kerusakan fungsi ginjal dalam pengaturan, excretory dan hormonal. CCT : < 5 ml/min MANFES Kardiovaskuler Hipertensi Pitting edema Edema periorbital Pembesaran vena leher Friction rub perikardial Pulmoner KrekelS Nafas dangkal Kusmaul Sputum kental dan liat Gastrointestinal - Anoreksia, mual dan muntah - Perdarahan saluran GI - Ulserasi dan perdarahan pada mulut - Konstipasi / diare - Nafas berbau amonia Muskuloskeletal

- Kram otot - Kehilangan kekuatan otot - Fraktur tulang - Foot drop Integumen - Warna kulit abu-abu mengkilat - Kulit kering, bersisik - Pruritus Ekimosis Kuku tipis dan rapuh Rambut tipis dan kasar Reproduksi Amenore Atrofi testis ( SmeltzerC, Suzanne, 2002 hal 1450) PEMDIG URIN - Volume: biasanya kurang dari 400ml/24 jam atau tak ada (anuria) - Warna: secara abnormal urin keruh kemungkinan disebabkanoleh pus, bakteri, lemak, fosfat atau uratsedimen kotor, kecoklatan menunjukkkan adanya darah, Hb, mioglobin, porfirin - Berat jenis: kurang dari 1,010 menunjukkn kerusakan ginjal berat - Osmoalitas: kuran gdari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakn ginjal tubular dan rasio urin/serum sering 1:1 - Klirens kreatinin: mungkin agak menurun - Natrium:lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi natrium - Protein: Derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat menunjukkkan kerusakan glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada DARAH - BUN/ kreatinin: meningkat, kadar kreatinin 10 mg/dl diduga tahap akhir - Ht : menurun pada adanya anemia. Hb biasanya kurang dari 7-8 gr/dl - SDM: menurun, defisiensi eritropoitin - GDA:asidosis metabolik, ph kurang dari 7,2 Natrium serum : rendah Kalium: meningkat Magnesium; Meningkat Kalsium ; menurun Protein (albumin) : menurun

Osmolalitas serum: lebih dari 285 mOsm/kg Arteriogram ginjal: mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravaskular, masa Pielografi intravena Menunjukkan abnormalitas pelvis ginjal dan ureter Pielografi retrograd Dilakukan bila dicurigai ada obstruksi yang reversibel Arteriogram ginjal Mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravaskular, massa. Sistouretrogram berkemih Menunjukkan ukuran kandung kemih, refluks kedalam ureter, retensi Ultrasono ginjal Menunjukkan ukuran kandung kemih, dan adanya massa, kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas. Biopsi ginjal Mungkin dilakukan secara endoskopi untuk menentukan sel jaringan untuk diagnosis histologis Endoskopi ginjal nefroskopi Dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal ; keluar batu, hematuria dan pengangkatan tumor selektif EKG Mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa, aritmia, hipertrofi ventrikel dan tanda tanda perikarditis KOMPLIKASI 1. Hiperkalemia 2. Perikarditis, efusi perikardialdan tamponade jantung 3. Hipertensi 4. Anemia 5. Penyakit tulang ( SmeltzerC, Suzanne, 2002 hal 1449) PENATALAKSANAAN Farmako Hyperkalemia Glukosa (IV) dan insulin, Calsium Gluconate 10% (IV), Sodium Polystyrene sulfonate (Kayexalate) Hyperphospatemia dan Hypocalcemia Calcium carbonat, calcium acetate

Hipertensi B adrenergic blocker (metoprolol), Ca channel blocker (nifedipin), ACE inhibitor (captopril, enapril) CHF dan edemia paru diuretik (furodemide, lasix), inotropik (digitalis, dobutamin)

 Antikonvulsan

Diazepam (valium) dan dilantin anemia dan HT

Epogen (Recombinan human erythropoietin) Heparin mencegah clotting saat dialysa

Supplement tinggi zat besi NON FARMAKOLOGI MODIFIKASI DIET DAN CAIRAN - rendah protein akumulasi urea, asam urat 0,6 0,7 g/Kg BB/hari - pembatasan K : 2 4 g/hari jeruk, pisang, melin, tomat, kacang - pembatasan Na : 2 -4 g/hari (tergantung edema) sup kaleng, kecap asin, salad dressing - pembatasan PO4 : 1000 mg/hari susu. Ice creaming, keju, yoghart - tinggi kalori dan suplemment - pembatasan intake cairan 5000 6000 PEMBEDAHAN Dialisis Jenis dialisis dibedakan menjadi dua macam, yaitu: A. hemodialisis merupakan suatu proses yang digunakan untuk mengeluarkan cairan dan produk limbah dari dalam tubuh ketika ginjal tidak mampu melaksanakan proses tersebut (Brunner & Suddarth, 2002). Indikasi: 1. Gagal ginjal akut 2. Gagal ginjal kronik, bila laju filtrasi gromelurus kurang dari 5 ml/menit 3. Hiperkalemia (kalium serum lebih dari 6 mEq/l) 4. Uremia (ureum lebih dari 200 mg/dl) 5. PH darah kurang dari 7,1 6. Anuria berkepanjangan, lebih dari 5 hari 7. Intoksikasi obat dan zat kimia 8. Sindrom Hepatorenal (Brunner & Suddhart, 2000:1430) high biologic value (dairy product,

telur, daging)

Kontraindikasi: 1. Hipertensi Berat (TD > 200 mmhg) 2. Hipotensi (TD < 100 mmhg) 3. Adanya pendarahan hebat 4. Demam tinggi. (Hudak, 1999:43) Sehelai membrane sintetik yang semipermeabel menggantikan glomerulus serta tubulus renal dan bekerja sebagai filter bagi ginjal yang terganggu fungsinya itu. Darah dialirkan melalui ginjal buatan (dialiser) untuk membuang toksin atau kelebihan cairan dan kemudian dikembangkan ke sirkulasi vena. Komplikasi - Hipotensi dapat terjadi selama terapi dialysis ketika cairan dikeluarkan. - Emboli udara merupakan komplikasi yang jarang tetapi dapat saja terjadi jika udara memasuki sistem vaskuler pasien. - Nyeri dada dapat terjadi karena PCO2 menurun bersamaan dengan terjadinya sirkulasi darah diluar tubuh. - Pruritus dapat terjadi selama terapi dialysis ketika produk-akhir metabolisme meninggalkan kulit. - Gangguan keseimbangan dialysis terjadi karena perpindahan cairan serebral dan muncul sebagai serangan kejang. Komplikasi ini kemungkinan terjadinya lebih besar jika terdapat gejala uremia yang berat. - Kram otot yang nyeri terjadi ketika cairan dan elektrolit dengan cepat meninggalkan ruang ekstrasel. - Mual dan muntah merupakan peristiwa yang serius terjadi B. Dialisis peritoneal Kira-kira 15% pasien penyakit ginjal tahap akhir menjalani dialysis peritoneal (Health Care Financing Administration, 1986). Dialysis peritoneal sangat mirip dengan hemodialsis, dimana pada teknik ini peritoneum berfungsi sebagai membrane semi permeable. Akses terhadap rongga peritoneal dicapai melalui perisintesis memakai trokar lurus, kaku untuk dialysis peritoneal yang akut dan lebih permanent, sedangkan untuk yang kronik dipakai kateter Tenckoff yang lunak. Macam-macam dialysis peritoneal: - Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) Memungkinkan pasien untuk menangani prosedur dirumah dengan kantung dan aliran gravitasi, memerlukan waktu lama pada malam hari, dan total 3-5 siklus harian/ 7 hari seminggu. - Automated Peritoneal Dialysis (APD) APD sama dengan CAPD dalam melanjutkan proses dialysis tetapi berbeda pada tambahan mesin siklus peritoneal. APD dapat dilanjutkan dengan siklus CCPD, IPD dan NPD. - Continous Cyclic Peritoneal Dialysis (CCPD) CCPD merupakan variasi dari CAPD dimana suatu mesin siklus secara otomatis melakukan pertukaran beberapa kali dalam semalam dan satu siklus tambahan pada pagi harinya. Di siang hari, dialisat tetap berada

dalam abdomen sebagai satu siklus panjang. - Intermittent Peritoneal Dialysis (IPD) IPD bukan merupakan lanjutan prosedur dialisat seperti CAPD dan CCPD. Dialysis ini dilakukan selama 10-14 jam, 3 atau 4 jam kali per minggu, dengan menggunakan mesin siklus dialysis yang sama pada CCPD. Pada pasien hospitalisasi memerlukan dialysis 24-48 jam kali jika katabolis dan memerlukan tambahan waktu dialisat. - Nightly Peritoneal Dialysis (NPD) Dilakukan mulai dari 8-12 jam misalnya dari malam hingga siang hari. Komplikasi Peritonitis, Kebocoran, Perdarahan Transplantasi Ginjal Proses pencangkokan ginjal ke dalam prut sebelah bawah seseorang kemudian meghubungkan pem.darah & ureter ginjal baru ke ureter & pem.darah klien melalui tindakan pembedahan. Ginjal baru bersama ginjal lama yg fungsinya sudah memburuk akan berkerja bersama-sama untuk mengeluarkan sampah meabolisme dari dalam tubuh. Tiga faktor kesesuaian ginjal : 1. Golongan darah. 2. Human Leukocyte antigens (HLAs) Sel tubuh membawa 6 HLAs utama ( 3 dr Ayah 3 dr Ibu). Tp resepient dapat menerima ginjal dr donor walau HSAs tidka sepenuhnya sesuai asal gol.darah mereka cocok dan tes lain tdk menunjukan adanya gg.kesesuaian. 3. Uji silang antigen Sejumlah kecil darah resepien dicampur dg sejumlah kecil darah donor. Jika tidak terjadi reaksi, maka hasil uji disebut uji silang negative dan transplantasi dapat dilakukan. Pembedahan memakan waktu 3-4 jam, lama perawatan di RS 1 minggu. Setelah keluar RS pasien ttp harus follow-up. Lama perawat pendonor 2-3 hari. Seyelah transplant, dokter akan memberikan pasien obat imunosupresan u/ mencegah reaksi penolakan, diminum setiap hari selama ginjal baru berfungsi. Bila tetap terjadi penolakan harus ttp di HD atau cangkok organ lain. efek imunosupresan : rentan infeksi, katarak, diabetes, as.lambung berlebih, TD tinggi & peny.tulang. PENGKAJIAN PERSISTEM PERNAFASAN - nafas pendek - bentuk dengan/ tanpa sputum - dyspnea NFUROSENSORI

- Penglihatan kabur - Kram otot - kesemutan pada extremitas bawah - kejang NYERI - sakit kepala - nyeri AKTIVITAS SEKSUAL - Penurunan libido - Amenorhea - infertilitas NUTRISI - Peningkatan NN secara tepat - Anorexia, mual dan muntah - rasa mulut tak sedap - distensi abdomen - perubahan turgor - edema asites ELIMINASI - Oliguri, Anuria - Perubahan warna urine AKTIVITAS - kelemahan - palpirasi, nyeri dada - nadi halus lemah