BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN REFERAT UNIVERSITAS HASANUDDIN MARET 2012

URTIKARIA

Oleh: SITI NURUL AIN BINTI MOHD SAFARI (C 111 08 784) Pembimbing: dr. SUKMA ANJAYANI

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2012

URTIKARIA

I. DEFINISI Urtikaria didefinisikan sebagai lesi kulit yang terdiri dari reaksi wheal dan flare dimana edema intrakutaneous lokal (wheal) dikelilingi oleh daerah kemerahan (eritema) yang biasanya gatal. Gatal-gatal biasanya dapat berlangsung selama 30 menit sampai selama 36 jam. Diameter ukurannya bisa berukuran dari milimeter hingga 6 sampai 8 inci (urtikaria raksasa). Lesi muncul dengan berwarna pucat dan kemerahan, meninggi di permukaan kulit, sekitarnya dapat muncul pada lapisan superfisial dermis adalah dikelilingi halo. Gambaran urtikaria yang plexus venular. Angioedema atau angioneuretik edema adalah urtika yang mengenai lapisan kulit yang lebih dalam daripada dermis, terletak di submukosa, atau di subkutis, juga dapat mengenai saluran napas, saluran cerna, dan organ kardiovaskular. Lesi angioedema bisa berwarna merah atau normal dan selalunya kurang gatal.(1)

disebabkan berlakunya vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah pada daerah

II. EPIDEMIOLOGI Umur, jenis kelamin, bangsa/ras, kebersihan, keturunan dan lingkungan dapat menjadi agen predisposisi bagi urtikaria. Berdasarkan data dari National Ambulatory Medical Care Survey dari tahun 1990 sampai dengan 1997 di USA, wanita terhitung 69% dari semua pasien urtikaria yang datang berobat ke pusat kesehatan. Distribusi usia paling sering adalah 0-9 tahun dan 30-40 tahun. Paling sering episode akut pada anakanak adalah karena reaksi atau efek samping makanan atau karena penyakit-penyakit virus. Sedangkan untuk urtikaria kronik adalah urtikaria idiopatik atau urtikaria yang disebabkan karena autoimun.
2

Ditemukan 40% bentuk urtikaria saja, 49% urtikaria bersama-sama dengan angioedema dan 11% angioedema saja. Kejadian urtikaria pada populasi umumnya antara 1% sampai 5%.(1)

III. ETIOLOGI Pada beberapa penelitian ternyata hampir 80% tidak diketahui penyebabnya. Diduga penyebab urtikaria bermacam-macam, antara lain : 1. Obat Bermacam obat dapat menimbulkan urtikaria, baik secara imunologik maupun nonimunologik. Hampir semua obat sistemik menimbulkan urtikaria, secara imunologik terdapat 2 tipe, yaitu tipe I atau II. Contohnya ialah aspirin, obat anti inflamasi non steroid, penisilin, sepalosporin,diuretik, dan alkohol. Sedangkan obat yang secara non-imunologik langsung merangsang sel mast untuk melepaskan histamin, misalnya opium dan zat kontras. Aspirin menimbulkan urtikaria karena menghambat sintesis prostaglandin di asam arakidonat. (2) 2. Makanan Peranan makanan ternyata lebih penting pada urtikaria akut, umumnya akibat reaksi imunologik, pada beberapa kasus urtikaria terjadi setelah beberapa jam atau beberapa hari setelah mengkonsumsi makanan tersebut. Makanan berupa protein atau bahan yang dicampurkan ke dalamnya seperti zat warna, penyedap rasa, atau bahan pengawet, sering menimbulkan urtikaria alergika. Makanan yang paling sering menimbulkan urtikaria pada orang dewasa yaitu, ikan,kerang, udang, telur, kacang, buah beri, coklat, arbei, keju. Sedangkan pada bayi yang palingsering yaitu, susu dan produk susu, telur, tepung, dan buahbuah sitrus (jeruk). (2) 3. Gigitan atau sengatan serangga Gigitan atau sengatan serangga dapat menimbulkan urtika setempat, agaknya hal ini lebih banyak diperantarai oleh IgE (tipe I) dan tipe seluler (tipe IV). Tetapi venom dan toksin bakteri, biasanya dapat pula mengaktifkan komplemen. Nyamuk, kepinding, dan serangga
3

lainnyamenimbulkan urtika bentuk papular di sekitar tempat gigitan, biasanya sembuh sendiri setelah beberapa hari, minggu, atau bulan. (2) 4. Bahan fotosenzitiser Bahan seperti ini misalnya griseovulfin, fenotiazin, sulfonamid, bahan kosmetik, dan sabun germisid sering menimbulkan urtikaria. (2) 5. Inhalan Inhalan berupa serbuk sari bunga (polen), spora jamur, debu, asap, bulu binatang, dan aerosol,umumnya lebih mudah menimbulkan urtikaria alergik. (2) 6. Kontaktan Kontaktan yang sering menimbulkan urtikaria ialah kutu binatang, serbuk tekstil, air liur binatang, tumbuh-tumbuhan, buah-buahan, bahan kimia, misalnya insect repellent (penangkisserangga), dan bahan kosmetik. Keadaan ini disebabkan bahan tersebut menembus kulit dan menimbulkan urtikaria. (2) 7. Trauma Fisik Trauma fisik dapat diakibatkan oleh - Faktor dingin, yakni berenang atau memegang benda dingin. - Faktor panas, misalnya sinar matahari, radiasi, dan panas pembakaran. - Faktor tekanan, yaitu goresan, pakaian ketat, ikat pinggang, air yang menetes atau semprotanair. Fenomena ini disebut dermografisme atau fenomena darier. (2) 8. Infeksi dan infestasi Bermacam-macam infeksi dapat menimbulkan urtikaria, misalnya infeksi bakteri, virus, jamur,maupun infeksi parasit. - Infeksi oleh bakteri contohnya pada infeksi tonsil, infeksi gigi dan sinusitis.

- Infeksi virus hepatitis, mononukleosis dan infeksi virus coxsackie pernah dilaporkan sebagaifaktor penyebab. Karena itu pada urtikaria yang idiopatik perlu dipikirkan kemungkinan infeksivirus subklinis. - Infeksi jamur kandida dan dermatofit sering dilaporkan sebagai penyebab urtikaria. -Infeksi cacing pita, cacing tambang, cacing gelang juga Schistosoma atau Echinococcus dapat menyebabkan urtikaria. Infeksi parasit biasanya paling sering pada daerah beriklim tropis. (2) 9. Psikis Tekanan jiwa dapat memacu sel mast atau langsung menyebabkan peningkatan permeabilitasdan vasodilatasi kapiler. Penyelidikan memperlihatkan bahwa hipnosis menghambat eritema dan urtika, pada percobaan induksi psikis, ternyata suhu kulit dan ambang rangsang eritema meningkat. (2) 10. Genetik Faktor genetik juga berperan penting pada urtikaria, walaupun jarang menunjukkan penurunan autosomal dominan. (2) 11. Penyakit sistemik Beberapa penyakit kolagen dan keganasan dapat menimbulkan urtikaria, reaksi lebih seringdisebabkan reaksi kompleks antigen-antibodi. Contoh penyakit sistemik yang sering menyebabkan urtikaria yaitu, sistemik lupus eritematosa (SLE), penyakit serum, hipetiroid, penyakit tiroid autoimun, karsinoma, limfoma, penyakit rheumatoid arthritis, leukositoklastvaskulitis, polisitemia vera (urtikaria akne-urtikaria papul melebihi vesikel), demam reumatik,dan reaksi transfusi darah.(2)

IV. PATOGENESIS

Urtikaria terjadi karena vasodilatasi disertai permeabilitas kapiler yangmeningkat, sehingga terjadi transudasi cairan yang mengakibatkan pengumpulan cairan setempat. Sehingga secara klinis tampak edema setempat disertai kemerahan. Vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas kapiler dapat terjadi akibat pelepasan mediator-mediator misalnya histamin, kinin, serotonin, slow reacting substance of anaphylaxis (SRSA), dan prostaglandin oleh sel mast dan atau basofil.
(1,2,3)

Baik faktor imunologik, maupun nonimunologik mampu merangsang selmast atau basofil untuk melepaskan mediator tersebut. Pada yang nonimunologik mungkin sekali siklik AMP (adenosin mono phosphate) memegang peranan penting pada pelepasan mediator. Beberapa bahan kimia seperti golongan amindan derivat amidin, obat-obatan seperti morfin, kodein, polimiksin, dan beberapa antibiotik berperan pada keadaan ini. Bahan kolinergik misalnya asetilkolin,dilepaskan oleh saraf kolinergik kulit yang mekanismenya belum diketahui langsung dapat mempengaruhi sel mast untuk melepaskan mediator. Faktor fisik misalnya panas, dingin, trauma tumpul, sinar X, dan pemijatan dapat langsung merangsang sel mast. Beberapa keadaan misalnya demam, panas, emosi, dan alkohol dapat merangsang langsung pada pembuluh darah kapiler sehingga terjadi vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas.(1,2,3) Faktor imunologik lebih berperan pada urtikaria yang akut daripada yang kronik; biasanya IgE terikat pada permukaan sel mast dan atau sel basofil karena adanya reseptor Fc bila ada antigen yang sesuai berikatan dengan IgE maka terjadi degranulasi sel, sehingga mampu melepaskan mediator. Keadaan ini jelas tampak pada reaksi tipe I (anafilaksis), misalnya alergi obat dan makanan. Komplemen juga ikut berperan, aktivasi komplemen secara klasik maupun secara alternatif menyebabkan pelepasan anafilatoksin (C3a, C5a) yang mampu merangsang sel mast dan basofil, misalnya tampak akibat venom atau toksin bakteri.(1,2,3)

V. GAMBARAN KLINIS
6

Gambaran klinis urtikaria yaitu berupa munculnya ruam atau lesi kulit berupa biduran yaitu kulit kemerahan dengan penonjolan atau elevasi berbatas tegas dengan batas tepi yang pucat disertai dengan rasa gatal (pruritus) sedang sampai berat, pedih, dan atau sensasi panas seperti terbakar. Lesi dari urtikaria dapat tampak pada bagian tubuh manapun, termasuk wajah, bibir, lidah,tenggorokan, dan telinga. Bentuknya dapat papular seperti pada urtikaria akibat sengatan serangga, besarnya dapat lentikular, numular sampai plakat. Bila mengenai jaringan yang lebih dalam sampai dermis dan jaringan submukosa atau subkutan, maka ia disebut angioedema. Urtikaria dan angioedema dapat terjadi pada lokasi manapun secara bersamaan atau sendirian. Angioedema umumnya mengenai wajah atau bagian dari ekstremitas, dapat disertai nyeri tetapi jarang pruritus, dan dapat berlangsung sampai beberapa hari. Keterlibatan bibir, pipi, dan daerah periorbita sering dijumpai, tetapi angioedema juga dapat mengenai lidah dan faring.Lesi individual urtikaria timbul tiba-tiba, jarang bertahan lebih dari 24 sampai 48 jam, dan akan terus berulang untuk jangka waktu tidak terbatas.(1,2,3,4) Dermografisme, berupa edema dan eritema yang linear di kulit yang terkena goresan bendatumpul, timbul dalam waktu kurang lebih 30 menit. Pada urtikaria akibat tekanan, urtika timbul pada tempat yang tertekan, misalnya di sekitar pinggang. Urtikaria kolinergik dapat timbul pada peningkatan suhu tubuh, emosi, makanan yang merangsang dan pekerjaan berat. Biasanya terasa sangat gatal, ukuran lesi bervariasi dari beberapa mm sampai numular dan konfluen membentuk plakat. Serangan berat sering disertai gangguan sistemik seperti nyeri perut, diare, muntah-muntah, dan nyeri kepala.(3)

Gambar 1:lesi kecil monoformik kolinergik. Dikutip dari kepustakaan 3.

Gambar 2: Urtikaria Wheals.Dikutip dari kepustakaan 3.

Gambar 3: Angio-edema bibir (a) selama dan (b) 3 hari setelah serangan. Dikutip dari kepustakaan no.3

VI. DIAGNOSIS Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, gejala, dan pemeriksaan fisik. 1. Anamnesis Berdasarkan dari anamnesis pasien, keluhan subyektif biasanya gatal, rasa terbakar, atau tertusuk pada daerah lesi. Selain itu, pasien memiliki alergi terhadap obat dan makanan tertentu, atau pernah mengalami suatu pengalaman yang merupakan salah satu penyebab urtikaria, misalnya pernah mengalami suatu penyakit sistemik atau mengalami trauma psikis kejiwaan atau fisik yang berhubungan dengan suhu maupun tekanan.
8

2. Pemeriksaan klinik Pada pemeriksaan kulit ditemukan. a.Lokalisasi : Pada badan, tapi dapat juga mengenai ekstremitas, kepala dan leher. b. Efloresensi : Eritema dan edema setempat berbatas tegas, kadang-kadang bagian tengahtampak pucat. Bentuknya dapat papular. Epidermis di sekitar urtikaria normal. c. Ukurannya dari beberapa milimeter hingga sentimeter, dapat berbentuk dari lentikular,numular, sampai plakat. Karakteristik lesi berwarna kemerahan dan terasa gatal. Dalam membantu diagnosis, perlu pula dilakukan pemeriksaan untuk membuktikan penyebaburtikaria, misalnya: - Pemeriksaan darah, urin, dan feses rutin untuk menilai ada tidaknya infeksi yang tersembunyi atau kelainan pada organ dalam. Pemeriksaan gigi, telinga-hidung-tenggorok serta usapan vagina perlu untuk menyingkirkan adanya infeksi lokal. - Pemeriksaan kadar IgE, eosinofil, dan komplemen.- Tes kulit, meskipun terbatas kegunaannya dapat dipergunakan untuk membantu diagnosis. Ujigores (scratch test) dan uji tusuk (prick test) serta tes intradermal. - Tes eliminasi makanan - Pemeriksaan histopatologik - Tes dengan es (ice cube test) dan air hangat. - Pada urtikaria fisik akibat sinar dapat dilakukan tes foto tempel. - Suntikan mecholyl intradermal dapat digunakan pada diagnosa urtikaria kolinergik.(2) 3.Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Histopatologi Perubahan histopatologik tidak terlalu nampak dan tidak selalu diperlukantetapidapat membantu diagnosis.Biasanya terdapat kelainan berupa pelebaran kapiler di papila dermis, geligi epidermis mendatar, dan serat kolagen membengkak. Pada tingkat permulaan tidak tampak infiltrasi selular dan pada tingkat lanjut terdapatinfiltrasi leukosit, terutama disekitar pembuluh darah.(2,3,5)

Gambar 7:Histologi dari wheal yang terjadi tiba-tiba menunjukkan pelebaran dermis, pelebaran pembuluh darah dan sedikit infiltrasi sel perivaskular oleh limfosit, neutrofil dan eosinofil. Dikutip dari kepustakaan no.5

b. Pemeriksaan Laboratorium 1. Pemeriksaan darah, feses rutin,CBC dengan diferensial, Laju endapan darah (ESR), studi fungsi hati (LFT), dan urinalisis. 2. Tes Alergi Pada prinsipnya tes tusuk kulit (prick test) dan RAST (Radio allegro sorbant tests), hanya bisa memberikan informasi adanya reaksi hipersensitivitas tipe I. Untuk urtikaria akut, testes alergi mungkin sangat bermanfaat, khususnya bila urtikaria munculsebagai bagian dari reaksi anafilaksis. Untuk mengetahui adanya faktor vasoaktif seperti histamine-releasing autoantibodies, tes injeksi intradermal menggunakan serum pasien sendiri (autologous serum skin test-ASST ) dapat dipakai sebagai pemeriksaan yang cukup sederhana. 3.Tes Eliminasi Makanan Tes ini dengan cara menghentikan semua makanan yang dicurigai untuk beberapa waktu, lalu mencobanya kembali satu demi satu.(4)

VII. DIAGNOSIS BANDING

10

1.Pitiriasis rosea Pitiriasis rosea ialah penyakit kulit yang belum diketahui penyebabnya,dimulai dengan sebuah lesi inisial berbentuk eritema dan skuamahalus. Kemudian disusul oleh lesi-lesi yang lebih kecil di badan,lengan dan pahaatas yang tersusun sesuai dengan lipatan kulit dan biasanya menyembuh dalamwaktu 3-8 minggu. Gejala kontitusi pada umumnya tidak terdapat, sebagian penderita mengeluh gatal ringan, lesi pertama (herald patch) umumnya di badan,soliter, berbentuk oval dan anular, diameternya kira-kira 3 cm. Ruam terdiri ataseritema dan skuama halus di pinggir. Lamanya beberapa hari hingga beberapa minggu. Lesi berikutnya timbul 4-10 hari setelah lesi pertama,memberi gambaranyang khas sama dengan lesi pertama hanya lebih kecil,susunannya sejajar dengankosta,hingga menyerupai pohon cemara terbalik. Lesi tersebut timbul serentak atau dalam beberapa hari.Tempat predileksi pada badan,lengan atas bagian proksimal dan paha atas.(2,3)

Gambar 4: Pitiriasis rosea dengan herald patch pada dada kanan. Dikutip dari kepustakaan 3.

Gambar 5: Pitiriasis rosea, herald patch. Dikutip dari kepustakaan 3.

2. Eritema Multiforme Secara klinis erythema multiforme lesinya berbentuk mulai dari makula, papul,atau lesi urtika.Yang umumnya pertama kali menyebar didaerah ekstremitas bagian bawah, Lesi dapat juga terdapat pada telapak tangan dan punggung.Kebanyakan dari erythema multiforme menyerang usia muda.
11

Dari gambaran klinisnya kemungkinan pemicunya bermacam-macam, Namun diperkirakan faktor utamanya adalah alergi, yaitu antara lain disebabkan oleh HLA( Human Leukocyte Agent). Pengobatan simtomatik dapat kita berikan untuk bentuk papul.Sedangkan untuk kasus yang berat dapat kita gunakankortikosteroid, prednisolone dosis awal 30-60 mg/perhari yang kemudianditurunkan selama 1 sampai 4 minggu. (1,2)

VIII. Penatalaksanaan

Gambar 6: Eritema Multiforme. Lesi di tangan. Dikutip dari kepustakaan 3.

Pengobatan yang paling ideal tentu saja mengobati penyebab atau bilamungkin menghindari penyebab yang dicurigai. Bila tidak mungkin paling tidak mencoba mengurangi penyebab tersebut, sedikit-dikitnya tidak menggunakan dan tidak berkontak dengan penyebabnya. Obat lini pertama untuk urtikaria adalah antihistamin antagonis reseptor H1. Obat ini berfungsi untuk mengurangi rasa gatal, serta memendekkan durasi terjadinya eritema dan pembengkakan. Pengobatan dengan antihistamin pada urtikaria sangat bermanfaat. Cara kerja antihistamin telah diketahui dengan jelas, yaitu menghambat histamin pada reseptor-reseptornya. Berdasarkan reseptor yang dihambat, antihistamin dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu antagonis reseptor H1 dan H2. Secara klinis dasar pengobatan pada urtikaria difokuskan pada efek antagonis terhadap histamin pada reseptor H1 namun efektivitas tersebut acapkali berkaitan dengan efek samping farmakologik, yaitu sedasi. Dalam perkembangannya terdapat antihistamin baru yang berkhasiat terhadap reseptor H1 tetapi nonsedatif, golongan ini disebut antihistamin nonklasik.(1,4) Untuk obat lini kedua, oral sistemik kortikosteroid efektif dalam urtikaria berat jika diberikan dalam dosis yang lebih tinggi seperti 0,5-1,0 mg prednisolon / kg / hari. Meskipun berguna untuk eksaserbasi akut, penggunaan jangka panjang harus dihindari karena risiko efek
12

samping. Oral kortikosteroid sering diperlukan untuk pengendalian penyakit pada severe delayed urtikaria dan urtikaria vaskulitis, tetapi setiap upaya harus dilakukan untuk meminimalkan dosis dan durasi. Dalam studi yang tidak terkontrol, steroid anabolik telah dilaporkan bermanfaat bagi pasien dengan urtikaria refraktori.(4) Pengobatan darurat untuk non-herediter angioedema adalah epinefrin. Itu bertindak cepat dengan vasokonstriksi dan menstabilkan sel mast melalui -adrenoseptor stimulasi.(4) Sedangkan pengobatan lini ke 3 untuk pasien dengan urtikaria yang tidak merespon pada pengobatan lini 1 dan 2. Umumnya melalui pengobatan immunomodulatory agent antara lain Cyclosporine 3-5 mg/kg/day, tacrolimus,methotrexate, cyclophosphamide, mycophenolate mofetil dan intravenousimmunoglobulins. Sedangkan obat lain yang termasuk dalam obat generasi lini ke3 diluar immunomodulatory agent antara lain plasmaharesis, colchicines, dapsone,albuterol(salbotamol), tranexamic acid, terbutaline, sulfasalazine,hydroxychloroquine dan warfarin.(4,5)

13

Rw: Hives /Bengkak sementara yg berulang

Manifestasi Klinis: wheals,angioedem a Angioedema Obat2an,ACE inhibitor,rw keluarga Level C4, C1 inhibitor oleh protein dan fungsi

Durasi utk individual Hive 30min-2 j 4-36 jam

24-48 dgn lebam, arthralgia berat, demam, C4

waktu<6mg gu

Waktu>6 mggu

Angioede ma idiopatik
Normal level C10

Rw stimulu s fisikal physic al challen ge

Pertimbangkan mkanan,tes food skin,infeksi (utk anak),/ stimulus lain

Tes Fungsi Tiroid, Antibodi antimikrosomal, antitiroglobulin,auto logous skin test in vitro-reseptor antiIgE

Biopsy kulit

Angioedama herideter a.C1 protein INH + fungsi abnormal=Tipe 1 b.C1 protein INH normal/elevasi=Tipe2 Depresi level C10

Urtkikari a Fisikal

Akut Urtikaria/A ngioedema

Kronik autoimu nurtikari a

Kronik Idiopatik urtikaria

Urtikaria vaskuliti s

Cari utk peny. Limfoma jar penghubung tipe 1

Bisa tumpang tindih Anti C1 INH Tipe II

Gambar 7: Diagram pelataksanaan untuk pasien urtikaria/angioedema. ACE=angiotensin-converting enzim; IgE= Imunoglobulin E; INH=inhibitor; menurun.Dikutip dari kepustakaan 1.

PROGNOSIS Urtikaria akut prognosisnya lebih baik karena penyebabnya cepat dapat diatasi. Kebanyakan kasus dapat disembuhkan dalam 1-4 hari. Urtikaria kronik lebih sulit diatasi karena penyebabnya sulit dicari. Hal ini juga tergantung dari penyebab dari urtikaria itu sendiri.
14

DAFTAR PUSTAKA 1. Kaplan AP. Urticaria and Angioedema. In : Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatricks Dermatology In Genereal Medicine. 7th ed. New York :McGraw-Hill Inc; 2008. p. 330-349
15

2. Aisah S. Urtikaria. In :Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editors. Buku IlmuPenyakit Kulit dan Kelamin. Ed. 4. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2005. p. 169-175 3.Grattan CEH, Black AK, Urticaria and Mastocytosis. In : Burns T,Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rooks Textbook Of Dermatology.7 th ed. USA: Blackwell Publishing Company; 2004. p. 47.1- 37 4. Habif TP. Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy.4th ed. London: Mosby; 2004.p. 59-129 5. Grattan C, Black AK. Urticaria and Angioedema. In : Bolognia JL, JorizzoJL, Rapini RP, editors.Dermatology. 2nd ed. USA:Mosby Elsevier;2008

16