BAB IPENDAHULUAN Abses hepar merupakan kasus yang relatif jarang ditemukan, pertama kali ditemukan olehHipocrates (400SM),

dan dipublikasikan pertama kali oleh Bright pada tahun 1936. Di tahun 1938Ochsner and Debakey telah mempublikasikan literatur terbesar tentang abses hepar piogenik maupunamebik.

Pada tahun yang sama, Ochsner telah memperkenalkan terapi drainasi sebagai terapidefinitif. Meskipun pendekatan terapi lebih agresif digunakan namun angka kematian tetap berkisar antara 60-80%.Insiden dan jenis penyakit infeksi pada hati yang bersumber dari sistem gastrointestinalsangat bervariasi dari satu negara ke negara lainnya. Infeksi ini dapat disebabkan oleh bakteri, parasitatau jamur. Selama kurun waktu satu abad terakhir ini, telah banyak perubahan dalam halepidem iologi, etiologi, bakteriologi, cara diagnostik, pengelolaan maupun prognosis abses hati.

BAB IIABSES HEPAR DEFINISI

oRongga patologis berisi jaringan nekrotik yang timbul dalam jaringan hepar akibat infeksiamuba, bakteri, ataupun fungal. oSuatu kumpulan pus dalam jumlah terbatas didalam substansi hepar. EPIDEMIOLOGI Insidensi tahunan berkisar antara 2-3 per 100.000 penduduk di Amerika Utara dan Inggris.Dan sekitar 820 per 100.000 kasus rawat rumah sakit. Insidensi tahunan abses hepar mungkin lebihtinggi dibeberapa negara Asia ( 15 kasus per 100.000 setiap tahunnya di Taiwan). Kebanyakankasus infeksi amuba terjadi di Amerika tengah dan selatan, Afrika, dan Asia.Amoebiasis (yang selanjutnya akan menjadi abses hepar) di negara berkembang terdapatlebih banyak pada imigran dan pelancong.Angka kejadian abses hepar meningkat dengan bertambahnya usia, sedikit lebih sering terjadi pada pria daripada wanita. Studi epidemiologi terkini menunjukkan bahwa insidensi abses hepar meningkat namun angka kematian yang menurun. Kecenderungan peningkatan insidensikemungk inan dikarenakan ketersediaan tes diagnostik yang lebih sensitif dibanding masa lalu, atau peningkatan prevalensi predisposisi.Insiden amoebiasis hati di RS di Indonesia berkisar antara 5-15 pasien pertahun. Penelitianepidemiologi di Indonesia menunjukkan perbandingan pria:wanita berkisar 3:1 sampai 22:1, yangtersering pada dekade IV. Penularan pada umumnya melalui jalur oral-fekal. Kebanyakan amoebiasis hati yang dikenai adalah pria. Usia yang dikenai berkisar antara 20-50 tahun terutama dewasa mudadan lebih jarang pada anak

ETIOLOGI Sebagian besar infeksi abses hepar terdiri atas lebih dari satu mikroorganisme dan tersering berasal dari traktus biliaris ataupun saluran cerna. Biakan darah memberikan hasil positif pada 33-65% kasus, dan hasil positif dari biakan aspirasi abses berkisar 73-100%. Escherichia coli adalahmikroorganisme tersering yang terisolasi di negara barat, sementara Klebsiella pneumoni adalahmikroorganisme yang sering terisolasi di Taiwan (Asia).Juga ditemukan Proteus vulgaris, Enterobacter aerogenes dan sejumlah organismemikroaerofilik dan anaerob sebagai penyebab abses hepar. S. aureus biasanya merupakan penyebabtersering pada pasien dengan penyakit granulomatosa kronik, Penyebab yang jarang antara lainadalahSalmonella, Haemophilus dan Yersinia. Kandidosishepatik,tuberculosisdanaktinomikosissering terjadi pada pasien imunokompromais atau deng an keganasan hematologis. Terkadangkarsinoma hepatoselular dapat menyerupai abses hepar karena te rjadinya nekrosis dari tumor,obstruksi bilier dan superinfeksi bakteri. Juga kita tidak boleh melupakan kemungkinan terjadinyaabses amoeba

sebagai masa yang membenjol di daerah kanan bawah. Penderita akan tampak kesakitan, bila berjalan membungkuk ke depan kanan sambil memegang perut kanan atas yang sakit.Ikterus jarang terjadi, kalaupun ada biasanya ringan. Bila ikterus hebat biasanya disebabkanabses yang besar atau multipel, atau dekat vena porta hepatika. Pemeriksaan Laboratorium Ditemukan leukositosis, biasanya antara 13.00016.000, bila disertai infeksi sekunder biasanya >20.000/mm3. Sebagian besar penderita menunjukkan p eninggian LED. Kelainan faalhepar jarang ditemukan, bila ada sering tidak mencolok dan akan kembali normal deng an penyembuhan abses.Pemeriksaan serologik sangat membantu dalam menegakkan diagnosa. Pemeriksaan serologi(+) berarti pasien sedang atau pernah terjadi amoebiasis invasif. Di daerah endemik amubiasis,seseorang tanpa sedang menderita amubiasis invasif sering memberikan reaksi serologi (+) akibatantibodi yang terbentuk pada infeksi sebelumnya.Cara pemeriksaan yang cukup sensitif adalah IHA dan yang paling sensitif adalah ELISA.Titer > 1/512 (positif kuat) secara IHA menyokong adanya abses amuba. Sebaiknya abses stadiumawal bisa memberikan serologi ().Pemeriksaan parasit E. Histolytica dilakukan pada isi abses, biopsi abses, tinja atau biopsikolonoskopi/sigmoidoskopi. Pemeriksaan Radiologi

Kelainan foto thorax dapat berupa peninggian diafragma kanan, mungkin ada efusi pleura,ada pula kelainan lain berupa corakan bronkhovaskular paru kanan bawah bertambah. Abses palingsering terjadi di bagian superoanterior hepar sehingga tampak kubah di bagian antromedialdiafrag ma kanan.Pemeriksaan USG

Gambaran yang sangat mencurigakan untuk abses amuba adalah :a.Lesi hipoechoic pada gain normal maupun ditinggikan dan gain tinggi jelas tampak echohalus homogen tersebar merata. b. Lesi berbentuk oval atau bundar, dengan tepi yang jelas.Pemeriksaan lain yang digunakan antara lain sidik hepar, dan pemeriksaan tomografi dengankomp uter. Kriteria Diagnostik Kriteria Sherlock: hepatomegali yang nyeri tekan respon baik terhdp obat amubisid leukositosis peninggian diafragma kanan da pergerakan yang kurang aspirasi pus USG: rongga dalam hati tes hemaglutinasi positif Kriteria Ramachandran (minimal terdapat 3 dari salah satu di bawah):

 hepatomegali yang nyeri riwayat disentri leukositosis kelainan radiologis respon baik terhadap amubisid

Kriteria Lamont & Pooler (minimal terdapat 3 dari salah satu di bawah): hepatomegali yang nyeri kelainan hematologis kelainan radiologis pus amoebik tes serologi positif kelainan sindikan hati

 respon baik terhadap amubisid Abses Hepar Piogenik Gambaran Klinik Gambaran klinis abses hepar piogenik menunjukkan manifestasi sistemik yang lebih beratdari pada abses hepar amuba. Demam merupakan keluhan yang paling utama dengan tipe demamremiten, intermitten atau febris kontinu disertai menggigil.Manifestasi klinis pada abses hepar piogenik biasanya demam tinggi, menggigil, berat badanturun, mual, muntah, nyeri abdomen (biasanya right upper quadrant atau epigastrium), pleuriticchest pain , batuk, hepatomegali, distensi abdomen, ikterik, sepsis, hingga asites. Pemeriksaan Laboratorium Sering didapatkan gambaran leukositosis dan anemia. Sedangkan peninggian alkali fosfatase,kadar albumin serum di bawah 3 gr % dan waktu protrombin memanjang menunjukkan bahwakegagalan fungsi hepar ini disebabkan abses di dalam hepar. Pemeriksaan radiologi Diafragma kanan meninggi, efusi pleura, atelektasis basiler, empiema atau abses paru. Di bawah diafragma mungkin terlihat air fluid level.Pemeriksaan lainnya antara lain sidik hepar/USG/tomografi komputer. Pemeriksaan canggihini sangat bermanfaat dalam peningkatan kemampuan menegakkan diagnosis abses hepar. TERAPIUmum Tirah baring Diet tinggi kalori tinggi protein Khusus Abses Amuba Drugs of Choice

1. Metronidazole 3x750 mg selama 10 hari ATAU tinidazole 3x800 mg selama 3-5 hari ATAUselama 5 hari dengan 2. Diloxanide furoate 3x 500 mg bersama makanaan selama 10 hari ATAUIodoquinol(Diiodohydroxyquin) 3x350mg selama 21 hari dengan3.Chloroquine 1x500mg selama 14 hariObat alternatif 1. Dehydroemetine (max:90 mg) atau Emetine ( max:65mg) 1mg/kgBB secara sc atau iv setiaphari selama 8-10 hari, dengan 2. Chloroquine 2x5000mg selama 2 hari dan seterusnya 1x500 mg selama 19 hari, dengan3.Diloxanide furoate 3x 500 mg bersama makanaan selama 10 hari ATAU4.Iodoquinol(Diiodohydroxyquin) 3x350mg selama 21 hari. Abses Piogenik

Antibiotika spektrum luas atau sesuai dengan hasil kultur kuman seperti Sefalosporingenerasi ke III, golongan Aminoglikosid, Meronem Abses campuran Kombinasi metronidazol dan antibiotika Drainase abses Aspirasi jarum Indikasi dilakukannya aspirasi jarum 1. abses besar dengan ancaman ruptur atau diameter lebih dari 7cm atau 10 cm2.respon medikamentosa kurang3.infeksi campuran4.letak abses permukaan kulit5.tidak ada tanda perforasi6.abses pada lobus kiri hati7.abses ganda dengan diameter lebih dari 3 cm Drainage secara operasi

Sudah jarang dilakukan kecuali pada kasus tertentu seperti abses dengan ancaman ruptur atausecara teknis sudah tercapai atau gagal aspirasi biasa.Setelah selesai pengobatan abses hati dianjurkan memberikan juga obat-obat amubisidintestinal untuk mengobati intestinal amebiasis yang mungkin penyertanya. Kolon harus betul- betul bebas E.histolytica untuk menghindari kambuhnya kembali amebiasis hati. KOMPLIKASI Komplikasi dari abses hepar karena amuba disebabkan timbulnya infeksi sekunder septikemia dan perforasi dari abses yang dapat bermanifestasi ke rongga dada (intratorakal), rongga perutl (intraperitoneal) dan tampak dari luar tergantung letak abses.Perforasi intrapleural terjadi karena letak abses yang besar di lobus kanan atas dekatdiafragma. Biasanya perforasi abses ini terjadi melalui centrum tendiniae dari diafragma kanan yangmenyebabkan timbulnya efusi pleura atau empiema. Keluhan yang sering diajukan penderita ialahtimbulnya sesak nafas yang mendadak, batuk-batuk dengan nyeri dada kanan bawah disertai panas badan. Pada dada kanan tampak lebih cembung dengan pergerakan pernafasan yang kurang. Kadang-kadang teraba nyeri di dada kanan bawah. Pada perkusi terdengar dull dan pada auskultasi tidak terdengar suara pernafasan.Perforasi intraperikardial terjadi bila abses hepar di lobus kiri dekat diafragma kiri sehinggatimbul efusi pericardial. Penderita sering mengeluhkan sesak nafas mendadak, panas badan dan nyeridi dada kiri serta penderita lebih senang tidur dengan banyak bantal. Umumnya penderita menjadigelisah karena sesak nafas dan nyeri dada. Seorang penderita dengan komplikasi ini biasanyame mpunyai prognosis buruk.Komplikasi lain yang dapat terjadi seperti perforasi intraperitoneal, komplikasi vaskular, parasitemia, serta amubiasis serebri akibat dari E. Histolytica yang masuk ke dalam aliran darahsistemik dan menyangkut di organ lain misalnya otak dan akan memberikan gambaran klinik darilesi fokal intrakranial.Pada abses hepar piogenik, saat diagnosa ditegakkan biasanya sudah menggambarkankeada an penyakit yang berat yaitu septikemia/bakteriemia, ruptur abses disertai peritonitisgeneralisata, kelai nan pleuropulmonal, gagal hepar, perdarahan ke dalam rongga abses, fistulahepatobronkial, ruptur ke dalam perikardium atau retroperitoneum

DAFTAR PUSTAKA 1.Hadi., Sujono. Amebiasis Hepar dalam Gastroenterologi edisi ketujuh. Bandung : Alumni.2002. 2.Goldsmith., Robert S. Infectious Disease : Protozoa & Helminthic in Current Medical Diagnosis and Treatmen.t Lange Medical Book/McGraw-Hill. New York. 2006.3.Julius., Abses Hepar dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I edisi 3 Balai PenerbitFKUI. Jakarta. 1999.4.AA Rani., S Soegondo., AUZ Nasir., IP Wijaya., Nafrialdi., A Mansjoer., editor dalamStandar Pelayanan Medik PAPDI 2005 5.eMedicine, Pyogenic Hepar Abscesses:http://emedicine.medscape.com/article/193182-overview, diakses pada tanggal 19 September 2010. 6.eMedicine, Liver Abscess:http://emedicine.medscape.com/article/188802-overview, diakses pada tanggal 19 September 2010. 7.http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/640/basics/epidemiology.html,diakses pada tanggal 19 September 2010. 8.Medline Plus, Pyogenic liver abscess:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000261.htm, diakses pada tanggal 19September 2010