A.

Pengertian fisik Post partum / puerperium adalah masa dimana tubuh menyesuaikan, baik maupun psikososial terhadap proses melahirkan. Dimulai segera setelah bersalin sampai tubuh menyesuaikan secara sempurna dan kembali mendekati keadaan sebelum hamil ( 6 minggu ). Masa post partum dibagi dalam tiga tahap : Immediate post partum dalam 24 jam pertama, Early post partum period (minggu pertama) dan Late post partum period ( minggu kedua sampai minggu ke enam)..Potensial bahaya yang sering terjadi adalah pada immediate dan early post partum period sedangkan perubahan secara bertahap kebanyakan terjadi pada late post partum period. Bahaya yang paling sering terjadi itu adalah perdarahan paska persalinan atau HPP (Haemorrhage Post Partum). Menurut Willams & Wilkins (1988) perdarahan paska persalinan adalah perdarahan yang terjadi pada masa post partum yang lebih dari 500 cc segera setelah bayi lahir. Tetapi menentukan jumlah perdarahan pada saat persalinan sulit karena bercampurnya darah dengan air ketuban serta rembesan dikain pada alas tidur. POGI, tahun 2000 mendefinisikan perdarahan paska persalinan adalah perdarahan yang terjadi pada masa post partum yang menyebabkan perubahan tanda vital seperti klien mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, dalam pemeriksaan fisik hiperpnea, sistolik < 90 mmHg, nadi > 100 x/menit dan kadar HB < 8 gr %.

B.

Klasifikasi

perdarahan.

Perdarahan paska persalinan dini/ early HPP/ primary HPP adalah perdarahan berlebihan ( 600 ml atau lebih ) dari saluran genitalia yang terjadi dalam 12 24 jam pertama setelah melahirkan.

Perdarahan paska persalinan lambat / late HPP/ secondary HPP adalah perdarahan yang terjadi antara hari kedua sampai enam minggu paska persalinan.

C.

Etiologi

Penyebab perdarahan dibagi dua sesuai dengan jenis perdarahan yaitu : Penyebab perdarahan paska persalinan dini :

1. Perlukaan jalan lahir : ruptur uteri, robekan serviks, vagina dan perineum, luka episiotomi.

2. Perdarahan pada tempat menempelnya plasenta karena : atonia uteri, retensi 3. Gangguan plasenta, mekanisme inversio pembekuan uteri. darah.

Penyebab perdarahan paska persalinan terlambat biasanya disebabkan oleh sisa plasenta atau bekuan darah, infeksi akibat retensi produk pembuangan dalam uterus sehingga terjadi sub involusi uterus.

D.

Faktor

predisposisi

Beberapa kondisi selama hamil dan bersalin dapat merupakan faktor predisposisi terjadinya perdarahan paska persalinan, keadaan tersebut ditambah lagi dengan tidak maksimalnya kondisi kesehatannya dan nutrisi ibu selama hamil. Oleh karena itu faktor-faktor haruslah diketahui sejak awal dan diantisipasi 1. pada waktu Trauma persalinan : persalinan

Setiap tindakan yang akan dilakukan selama proses persalianan harus diikuti dengan pemeriksaan jalan lahir agar diketahui adanya robekan pada jalan lahir dan 2. segera dilakukan Atonia penjahitan dengan benar. Uterus

Pada kasus yang diduga berisiko tinggi terjadinya atonia uteri harus diantisipasi dengan pemasangan infus. Demikian juga harus disiapkan obat uterotonika serta 3. pertolongan persalinan Jumlah kala III dengan darah baik dan benar. sedikit

Keadaan ini perlu dipertimbangkan pada kasus keadaan itu jelek, hipertensi saat 4. hamil, Kelainan pre eklampsia pembekuan dan eklamsi. darah

Meskipun jarang tetapi bila terjadi sering berakibat fatal, sehingga perlu diantisipasi dengan hati-hati dan seksama.

E.

Patofisiologi

Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam uterus masih terbuka. Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum sehingga sinus-sinus maternalis ditempat insersinya plasenta terbuka.

Pada waktu uterus berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka tersebut akan menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga perdarahan akan terhenti. Adanya gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus, akan menghambat penutupan pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan yang banyak. Keadaan demikian menjadi faktor utama penyebab perdarahan paska persalinan. Perlukaan yang luas akan menambah perdarahan seperti robekan servix, vagina dan perinium.

F.

Gambaran

klinik

Untuk memperkirakan kemungkinan penyebab perdarahan paska persalinan sehingga pengelolaannya tepat, perlu dibenahi gejala dan tanda sebagai berikut Gejala dan Uterus Perdarahan tanda tidak segera Penyulit berkontraksi setelah bayi Diagnosa dan lahir : penyebab lembek Syok

Bekuan darah pada serviks atau pada posisi terlentang akan menghambat aliran Mengigil Plasenta belum Robekan lahir setelah jalan 30 Darah darah segar Uterus Plasenta keluar mengalir segera Atonia setelah dan anak uteri lahir keras Pucat Lemah lahir menit

berkontraksi lengkap

Perdarahan segera, uterus berkontraksi dan keras Tali pusat putus Perdarahan Plasenta atau Inversio lanjutan sebagian Retensio selaput tidak uteri plasenta lengkap

 Perdarahan segera Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus uteri tidak berkurang Uterus Tertinggalnya sebagian tidak plasenta teraba

Lumen vagina terisi massa Neurogenik syok, pucat dan limbung Inversio uteri

G. 1. a. Ketahui secara Penatalaksanaan pasti kondisi ibu bersalin

Penatalaksanaan umum sejak awal

b. Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman c. Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat

d. Segera lakukan penilaian klinik dan upaya pertolongan apabila dihadapkan dengan e. Atasi masalah syok jika dan terjadi komplikasi syok

f. Pastikan kontraksi berlangsung baik ( keluarkan bekuan darah, lakukan pijatan uterus, beri uterotonika 10 IV dilanjutkan infus 20 ml dalam 500 cc NS/RL dengan tetesan 40 tetes/menit ).

g. Pastikan plasenta telah lahir lengkap dan eksplorasi kemungkinan robekan jalan h. i. Bila perdarahan kateter tidak tetap berlangsung, dan lakukan uji bekuan keluar lahir darah. masuk

Pasang

pantau

cairan

j. Lakukan observasi ketat pada 2 jam pertama paska persalinan dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya.

2. a. Kenali dan

Penatalaksanaan Atonia tegakan kerja atonia

khusus uteri uteri

Sambil melakukan pemasangan infus dan pemberian uterotonika, lakukan pengurutan uterus : Pastikan plasenta lahir lengkap dan tidak ada laserasi jalan lahir Lakukan tindakan spesifik yang diperlukan

 Kompresi bimanual eksternal yaitu menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua belah telapak tangan yang melingkupi uteus. Bila perdarahan berkurang kompresi diteruskan,

pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi atau dibawa ke fasilitas kesehata rujukan. Kompresi bimanual internal yaitu uterus ditekan diantara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam vagina untuk menjempit pembuluh darah didalam miometrium. Kompresi aorta abdominalis yaitu raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak lurus dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna vertebralis, penekanan yang tepat akan menghetikan atau mengurangi, denyut arteri femoralis.

b.

Retensio

plasenta

dengan

separasi

parsial diambil. pusat.

Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan

Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengejan, bila ekspulsi tidak terjadi cobakan traksi terkontrol tali

Pasang infus oksitosin 20 unit/500 cc NS atau RL dengan tetesan 40/menit, bila perlu kombinasikan dengan misoprostol 400mg per rektal. halus. hipovolemia. diperlukan.

Bila traksi terkontrol gagal melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta secara Restorasi Lakukan supp/oral cairan transfusi hati-hati untuk darah dan mengatasi bila

Berikan antibiotik profilaksis ( ampicilin 2 gr IV/oral + metronidazole 1 g ).

c. Tentukan

Plasenta diagnosis

inkaserata kerja

 Siapkan peralatan dan bahan untuk menghilangkan kontriksi serviks yang kuat, tetapi siapkan infus fluothane atau eter untuk menghilangkan kontriksi serviks yang kuat, tetapi siapkan infus oksitosin 20 Untuk500 NS atau RL untuk mengantisipasi plasenta. Pasang spekulum Sims sehingga ostium dan sebagian plasenta tampak jelas. Jepit porsio dengan klem ovum pada jam 12, 4 dan 8 dan lepaskan spekulum Tarik ketiga klem ovum agar ostium, tali pusat dan plasenta tampak jelas. Tarik tali pusat ke lateral sehingga menampakkan plasenta disisi berlawanan agar dapat dijepit sebanyak mungkin, minta asisten untuk memegang klem tersebut. Lakukan hal yang sama pada plasenta kontra lateral gangguan kontraksi uterus yang mungkin timbul.

Bila bahan anestesi tidak tersedia, lakukan manuver sekrup untuk melahirkan

Satukan kedua klem tersebut, kemudian sambil diputar searah jarum jam tarik plasenta keluar perlahan-lahan.

d. laparatomi

Ruptur

uteri

Berikan segera cairan isotonik ( RL/NS) 500 cc dalam 15-20 menit dan siapkan

Lakukan laparatomi untuk melahirkan anak dan plasenta, fasilitas pelayanan kesehatan dasar harus merujuk pasien ke rumah sakit rujukan uterus histerektomi

Bila konservasi uterus masih diperlukan dan kondisi jaringan memungkinkan, lakukan operasi

Bila luka mengalami nekrosis yang luas dan kondisi pasien mengkwatirkan lakukan

Lakukan bilasan peritonial dan pasang drain dari cavum abdomen Antibiotik dan serum anti tetanus, bila ada tanda-tanda infeksi.

e. dilahirkan Berika antibiotika karena

Sisa

plasenta

Penemuan secara dini, dengan memeriksa kelengkapan plasenta setelah endometriosis

kemungkinan

ada

 Lakukan eksplorasi digital/bila serviks terbuka dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan, bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan kuret. Hb 8 gr% berikan transfusi atau berikan sulfat ferosus 600mg/hari selama 10 hari.

f.

Ruptur

peritonium

dan

robekan

dinding

vagina

Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptik Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang yang Lakukan penjahitan luka dapat dari bagian yang paling diserap distal :

Khusus pada ruptur perineum komplit dilakukan penjahitan lapis demi lapis dengan robekan Mulai penjahitan dari ujung robekan dengan jahitan dan simpul sub mukosa, menggunakan benang polyglikolik No 2/0 ( deton/vierge ) hingga ke sfinter ani, jepit kedua sfinter ani dengan klem dan jahit dengan benang no 2/0. Lanjutkan penjahitan ke lapisan otot perineum dan sub mukosa dengan benang kutikuler Berikan antibiotik profilaksis. Jika luka kotor berikan antibiotika untuk terapi. yang sama ( atau kromik 2/0 ) secara jelujur. bantuan busi pada rektum, sebagai berikut

Setelah prosedur aseptik- antiseptik, pasang busi rektum hingga ujung

Mukosa vagina dan kulit perineum dijahit secara sub mukosa dan sub

g.

Robekan

serviks

Sering terjadi pada sisi lateral, karena serviks yang terjulur akan mengalami robekan pada posisi spina ishiadika tertekan oleh kepala bayi. Bila kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap, tetapi terjadi perdarahan banyak maka segera lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan porsio Jepitan klem ovum pada kedua sisi porsio yang robek sehingga perdarahan

dapat segera di hentikan, jika setelah eksploitasi lanjutkan tidak dijumpai robekan lain, lakukan penjahitan, jahitan dimulai dari ujung atas robekan kemudian kearah luar sehingga semua robekan dapat dijahit

Setelah tindakan periksa tanda vital, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri dan perdarahan paska tindakan Berikan antibiotika profilaksis, kecuali bila jelas ditemui tanda-tanda infeksi Bila terjadi defisit cairan lakukan restorasi dan bila kadar Hb dibawah 8 gr% berikan transfusi darah

H.

Pengkajian

1. Identitas : Sering terjadi pada ibu usia dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun 2. Keluhan utama : Perdarahan dari jalan lahir, badan lemah, limbung, keluar keringat dingin, kesulitan nafas, pusing, pandangan berkunang-kunang. 3. Riwayat kehamilan dan persalinan : Riwayat hipertensi dalam kehamilan, preeklamsi / eklamsia, bayi besar, gamelli, hidroamnion, grandmulti gravida, primimuda, anemia, perdarahan saat hamil. Persalinan dengan tindakan, robekan jalan lahir, partus precipitatus, partus lama/kasep, chorioamnionitis, induksi 4. 5. Tanda Fundus Tekanan Nadi Pernafasan Suhu Kesadaran uteri/abdomen darah : : : persalinan, kesehatan manipulasi : Kelainan kala darah fisik vital Normal/turun ( kurang ( ( dari 90-100 II dan dan III.

Riwayat

hipertensi : : mmHg) x/menit) )

Pengkajian

Normal/meningkat Normal/ : : :

100-120

meningkat

28-34x/menit

Normal/ Normal lembek/keras, /

meningkat turun subinvolusi

Kulit : Dingin, berkeringat, kering, hangat, pucat, capilary refil memanjang Pervaginam : Keluar darah, robekan, lochea ( jumlah dan jenis ) Kandung kemih : distensi, produksi urin menurun/berkurang

I.

Diagnosa

Keperawatan

1. 2.

Kekurangan Gangguan

volume perfusi

cairan jaringan

b/d b/d

perdarahan perdarahan

pervaginam pervaginam

3. Cemas/ketakutan b/d perubahan keadaan atau ancaman kematian 4. 5. Resiko Resiko shock infeksi hipovolemik b/d b/d perdarahan perdarahan.

J. 1.

Rencana Kekurangan volume cairan

tindakan b/d perdarahan

keperawatan pervaginam

Tujuan : Mencegah disfungsional bleeding dan memperbaiki volume cairan Rencana tindakan :

1. Tidurkan pasien dengan posisi kaki lebih tinggi sedangkan badannya tetap terlentang R/ Dengan kaki lebih tinggi akan meningkatkan venous return dan memungkinkan 2. R/ 3. Perubahan Monitor darah Monitor tanda vital terjadi dan bila output keotak dan tanda perdarahan setiap semakin 5-10 organ lain. vital hebat menit

intake

R/ Perubahan output merupakan tanda adanya gangguan fungsi ginjal 4. R/ Kandung Evaluasi kencing yang penuh kandung menghalangi kontraksi kencing uterus

5. Lakukan masage uterus dengan satu tangan serta tangan lainnya diletakan diatas simpisis.

R/ Massage uterus merangsang kontraksi uterus dan membantu pelepasan placenta, satu tangan diatas simpisis mencegah terjadinya inversio uteri 6. Batasi pemeriksaan vagina dan rektum

R/ Trauma yang terjadi pada daerah vagina serta rektum meningkatkan terjadinya perdarahan yang lebih hebat, bila terjadi laserasi pada serviks / perineum atau terdapat hematom

Bila tekanan darah semakin turun, denyut nadi makin lemah, kecil dan cepat, pasien merasa mengantuk, perdarahan semakin hebat, segera kolaborasi. 7. R/ Berikan Cairan intravena infus dapat atau meningkatkan cairan volume intravena intravaskular

8.

Berikan

uterotonika

bila

perdarahan

karena

atonia

uteri

R/ Uterotonika merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan 9. Berikan antibiotik

R/ Antibiotik mencegah infeksi yang mungkin terjadi karena perdarahan 10. R/ Berikan Whole transfusi whole blood ( bila perlu )

blood

membantu

menormalkan

volume

cairan

tubuh.

2.

Gangguan Tanda

perfusi vital

jaringan dan gas

b/d darah

perdarahan dalam

pervaginam normal :

Tujuan: Rencana 1.

batas

keperawatan Monitor tanda vital tiap 5-10

menit

R/ Perubahan perfusi jaringan menimbulkan perubahan pada tanda vital 2. Catat perubahan warna kuku, mukosa bibir, gusi dan lidah, suhu kulit R/ Dengan vasokontriksi dan hubungan keorgan vital, sirkulasi di jaingan perifer berkurang sehingga menimbulkan cyanosis dan suhu kulit yang dingin 3. Kaji ada / tidak adanya produksi ASI

R/ Perfusi yang jelek menghambat produksi prolaktin dimana diperlukan dalam produksi 4. Tindakan kolaborasi ASI :

Monitor kadar gas darah dan PH ( perubahan kadar gas darah dan PH merupakan tanda hipoksia jaringan ) ).

Berikan terapi oksigen ( Oksigen diperlukan untuk memaksimalkan transportasi sirkulasi jaringan

3. Cemas/ketakutan berhubungan dengan perubahan keadaan atau ancaman kematian Tujuan : Klien dapat mengungkapkan secara verbal rasa cemasnya dan mengatakan Rencana perasaan cemas berkurang atau hilang. :

tindakan

1. Kaji respon psikologis klien terhadap perdarahan paska persalinan R/ 2. Persepsi Kaji respon klien fisiologis mempengaruhi klien ( takikardia, intensitas takipnea, cemasnya gemetar )

R/ Perubahan tanda vital menimbulkan perubahan pada respon fisiologis 3. Perlakukan pasien secara kalem, empati, serta sikap mendukung R/ 4. Berikan Memberikan informasi tentang dukungan perawatan dan emosi pengobatan

R/ Informasi yang akurat dapat mengurangi cemas dan takut yang tidak diketahui 5. R/ 6. Bantu Ungkapan Kaji klien mengidentifikasi dapat yang rasa mengurangi digunakan cemasnya cemas klien

perasaan koping

mekanisme

R/ Cemas yang berkepanjangan dapat dicegah dengan mekanisme koping yang tepat.

4.

Resiko

infeksi

sehubungan

dengan

perdarahan

Tujuan : Tidak terjadi infeksi ( lokea tidak berbau dan TV dalam batas normal ) Rencana 1. Catat tindakan perubahan tanda : vital

R/ Perubahan tanda vital ( suhu ) merupakan indikasi terjadinya infeksi 2. Catat adanya tanda lemas, kedinginan, anoreksia, kontraksi uterus yang lembek, dan nyeri panggul

R/ Tanda-tanda tersebut merupakan indikasi terjadinya bakterimia, shock yang tidak 3. Monitor involusi uterus dan pengeluaran terdeteksi lochea

R/ Infeksi uterus menghambat involusi dan terjadi pengeluaran lokea yang berkepanjangan 4. Perhatikan kemungkinan infeksi di tempat lain, misalnya infeksi saluran nafas, R/ 5. Infeksi Berikan mastitis di perawatan tempat dan lain saluran memperburuk pertahankan terlalu basah untuk menyebabkan pertumbuhan kulit iritasi agar kencing keadaan pembalut basah dan

perineal,dan

jangan R/ pembalut yang

sampai terlalu

dapat resiko

menjadi

media

bakteri,peningkatan infeksi.

6. Berikan zat besi

Tindakan ( Anemi memperberat

kolaborasi keadaan )

Beri antibiotika ( Pemberian antibiotika yang tepat diperlukan untuk keadaan infeksi ).

5.Resiko Tujuan: dan Rencana 1. Tidak

shock terjadi

hipovolemik shock(tidak dalam tindakan terjadi

s/d penurunan batas

perdarahan. kesadaran normal) :

tanda-tanda

Anjurkan

pasien

untuk

banyak

minum

R/ Peningkatan intake cairan dapat meningkatkan volume intravascular sehingga dapat meningkatkan volume intravascular yang dapat meningkatkan perfusi jaringan.

2. Observasitanda-tandavital tiap 4 jam R/ Perubahan tanda-tanda vital dapat merupakan indikator terjadinya dehidrasi secara dini.

3. Observasi terhadap tanda-tanda dehidrasi. R/ Dehidrasi merupakan terjadinya shock bila dehidrasi tidak ditangani secara baik.

4. Observasi intake cairan dan output R/ Intake cairan yang adekuat dapat menyeimbangi 5. Kolaborasi pengeluaran dalam : cairan Pemberian cairan yang infus / berlebihan. transfusi

R/ Cairan intravena dapat meningkatkan volume intravaskular yang dapat meningkatkan perfusi jaringan sehingga dapat mencegah terjadinya shock Pemberian koagulantia dan uterotonika R/ Koagulan membantu dalam proses pembekuan darah dan uterotonika merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan.

K. Semua a. b. c. tindakan Tanda Tekanan Denyut Pernafasan yang vital darah nadi : 20 dilakukan diharapkan batas memberikan normal

Evaluasi hasil : : mmHg x/menit x/menit

dalam : :

110/70-120/80 70-80 24

d. Kadar

Suhu Hb :

: Lebih darah

36 atau dalam sama

37 dengan batas 10

oc g/dl normal

Gas

Klien dan keluarganya mengekspresikan bahwa dia mengerti tentang komplikasi dan pengobatan yang dilakukan

Klien dan keluarganya menunjukkan kemampuannya dalam mengungkapkan perasaan Klien Klien psikologis dapat Klien dapat melakukan tidak secara dan aktifitasnya merasa verbal perasaan emosinya sehari-hari nyeri cemasnya

mengungkapkan

DAFTAR

PUSTAKA

Brunner & Suddart,s (1996), Textbook of Medical Surgical Nursing 2, JB. Lippincot Company, Pholadelpia.

Klein. S (1997), A Book Midwives; The Hesperien Foundation, Berkeley, CA.

Lowdermilk. Perry. Bobak (1995), Maternity Nuring , Fifth Edition, Mosby Year Book, Philadelpia.

Prawirohardjo Sarwono ; EdiWiknjosastro H (1997), Ilmu Kandungan, Gramedia, Jakarta.

RSUD Dr. Soetomo (2001), Perawatan Kegawat daruratan Pada Ibu Hamil, FK. UNAIR, Surabaya

Subowo

(1993),

Imunologi

Klinik,

Angkasa,

Bandung.

Tabrani Rab 9 1998), Agenda Gawat Darurat, Alumni, Bandung.