BAB I PENDAHULUAN

Istilah gawat abdomen atau gawat perut menggambarkan keadaan klinis akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama. Keadaan ini memerlukan penanggulangan segera yang sering berupa tindakan bedah, misalnya pada obstruksi, perforasi, atau perdarahan masif di rongga perut maupun saluran cerna. Infeksi, obstruksi atau strangulasi saluran cerna dapat menyebabkan perforasi yang mengakibatkan kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna sehingga terjadilah peritonitis. Obstruksi intestinal merupakan kegawatan dalam bedah abdominalis yang sering dijumpai dan merupakan 60% 70% dari seluruh kasus gawat abdomen. Gawat perut dapat disebabkan oleh kelainan di dalam abdomen berupa inflamasi, dan penyulitnya, ileus obstruktif, iskemik, dan perdarahan. Sebagian kelainan dapat disebabkan oleh cedera langsung atau tidak langsung yang mengakibatkan perforasi saluran cerna atau perdarahan.1 Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan. Ileus terbagi dua yaitu ileus obstruksi dan ileus paralitik. Ileus Obstruktif adalah kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik. Ileus Paralitik adalah hilangnya peristaltik usus sementara. Hambatan pasase usus dapat disebabkan oleh adanya obstruksi lumen usus atau oleh adanya gangguan peristaltik. Obstruksi usus atau disebut juga ileus obstruksi (obstruksi mekanik) misalnya oleh strangulasi, invaginasi atau adanya sumbatan dalam lumen usus. Ileus dinamik dapat disebabkan oleh kelebihan dinamik seperti spasme. Obstruksi usus merupakan gangguan peristaltik baik di usus halus maupun di kolon. Obstruksi mekanik dapat disebabkan karena adanya lesi pada bagian dinding usus, di luar usus maupun di dalam lumen usus. Obstruksi usus dapat akut atau kronik, parsial atau total. Obstruksi usus kronik biasanya mengenai kolon sebagai akibat adanya karsinoma. Sebagian besar obstruksi justru mengenai usus

halus. Obstruksi total usus halus merupakan kegawatan yang memerlukan diagnosa dini dan tindakan bedah darurat.1,2 Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Markogiannakis et al (pada tahun 2001 2002), ditemukan 60% penderita yang dirawat di Hippokration Hospital, Athens mengalami ileus obstruksi dan rata rata berumur sekitar 16 98 tahun, dengan perbandingan jenis kelamin perempuan lebih banyak daripada laki laki.1 Pada bab selanjutnya akan dibahas mengenai definisi, etiologi, patogenesis, gejala klinis, gambaran radiologi dan juga penatalaksanaan pada ileus.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Definisi Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang segera memerlukan pertolongan

atau tindakan. Ileus terbagi dua, yaitu : 1. Ileus obstruksi adalah kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik. Hambatan pasase usus dapat disebabkan oleh adanya obstruksi lumen usus atau oleh adanya gangguan peristaltik. Obstruksi usus atau disebut juga ileus obstruksi (obstruksi mekanik) misalnya oleh strangulasi, invaginasi atau adanya sumbatan dalam lumen usus. Ileus dinamik dapat disebabkan oleh kelebihan dinamik seperti spasme. Obstruksi usus merupakan gangguan peristaltik baik di usus halus maupun di kolon. Obstruksi mekanik dapat disebabkan karena adanya lesi pada bagian dinding usus, di luar usus maupun di dalam lumen usus. Obstruksi usus dapat akut atau kronik, parsial atau total. Obstruksi usus kronik biasanya mengenai kolon sebagai akibat adanya karsinoma. Sebagian besar obstruksi justru mengenai usus halus. Obstruksi total usus halus merupakan kegawatan yang memerlukan diagnosa dini dan tindakan bedah darurat.1,2 2. Ileus paralitik adalah suatu keadaan akut abdomen berupa kembung (distensi abdomen) karena usus tidak berkontraksi akibat adanya gangguan motilitas. keadaan dimana usus gagal atau tidak mampu melakukan kontraksi peristaltik untuk menyalurkan isinya. Ileus paralitk bukanlah merupakan suatu penyakit primer usus melainkan akibat dari berbagai penyakit primer, tindakan operasi yang berhubungan dengan rongga perut, toksin dan obat-obatan yang dapat mempengaruhi kontraksi otot polos usus.3,4

2.2

Etiologi Ada beberapa penyebab terjadinya ileus obstruksi, antara lain :1 1. Hernia inkarserata 2. Non hernia : a. Penyempitan lumen usus - Isi Lumen : Benda asing, skibala, ascariasis. - Dinding Usus : stenosis (radang kronik), keganasan. - Ekstra lumen : Tumor intraabdomen. b. Adhesi c. Invaginasi d. Volvulus e. Tumor f. Malformasi Usus

Ada beberapa faktor-faktor risiko yang meningkatkan risiko terjadinya ileus paralitik, antara lain :4,5 a. Batu empedu b. Trauma c. Obat-obat spasmolitik d. Pankreatitis akut e. Pneumonia f. Tindakan bedah di abdomen

2.3

Patogenesis Ileus obstruktif merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi

karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyempitan/penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan pasase lumen usus terganggu. Akan terjadi pengumpulan isi lumen usus yang berupa gas dan cairan, pada bagian proximal tempat penyumbatan, yang menyebabkan pelebaran dinding usus (distensi).1,2

Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan rangsangan terjadinya hipersekresi kelenjar pencernaan. Dengan demikian akumulasi cairan dan gas makin bertambah yang menyebabkan distensi usus tidak hanya pada tempat sumbatan tetapi juga dapat mengenai seluruh panjang usus sebelah proximal sumbatan. Sumbatan ini menyebabkan gerakan usus yang meningkat (hiperperistaltik) sebagai usaha alamiah. Sebaliknya juga terjadi gerakan anti peristaltik. Hal ini menyebabkan terjadi serangan kolik abdomen dan muntah-muntah.1 Sedangkan ileus paralitik terjadi karena peristaltik usus dihambat sebagian akibat pengaruh toksin ataupun trauma yang mempengaruhi kontrol otonom pergerakan usus.4 Peristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa memandang apakah obstruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik maupun fungsional. Perbedaan utama adalah pada obstruksi mekanik (ileus obstruksi) yaitu peristaltik mula mula kuat kemudian intermittent dan kemudian menghilang. Sedangkan pada ileus paralitik, peristaltik dari awal sudah tidak ada.5 Patofisiologik obstruksi mekanik pada usus berhubungan dengan perubahan fungsi dari usus, dimana terjadi peningkatan tekanan intraluminal. Bila terjadi obstruksi maka bagian proksimal dari usus mengalami distensi dan berisi gas, cairan dan elektrolit. Bila terjadi peningkatan tekanan intraluminal, hipersekresi akan meningkat pada saat kemampuan absorbsi usus menurun, sehingga terjadi kehilangan volume sistemik yang besar dan progresif. Awalnya, peristaltik pada bagian proksimal usus meningkat untuk melawan adanya hambatan. Peristaltik yang terus berlanjut menyebabkan aktivitasnya pecah, dimana frekuensinya tergantung pada lokasi obstruksi. Bila obstruksi terus berlanjut dan terjadi peningkatan tekanan intraluminal, maka bagian proksimal dari usus tidak akan berkontraksi dengan baik dan bising usus menjadi tidak teratur dan hilang. Peningkatan tekanan intraluminal dan adanya distensi menyebabkan gangguan vaskuler terutama stasis vena. Dinding usus menjadi udem dan terjadi translokasi bakteri ke pembuluh darah. Produksi toksin yang disebabkan oleh adanya translokasi bakteri menyebabkan timbulnya

gejala sistemik. Efek lokal peregangan usus adalah iskemik akibat nekrosis disertai absorpsi toksin -toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik.1 Pada obstruksi mekanik sederhana, hambatan pasase muncul tanpa disertai gangguan vaskuler dan neurologik. Makanan dan cairan yang tertelan, sekresi usus dan udara akan berkumpul dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya komplit. Bagian proksimal dari usus mengalami distensi dan bagian distalnya kolaps. Fungsi sekresi dan absorpsi membran mukosa usus menurun dan dinding usus menjadi edema dan kongesti. Distensi intestinal yang berat dengan sendirinya secara terus menerus dan progresif akan mengacaukan peristaltik dan fungsi sekresi mukosa serta meningkatkan risiko terjadinya dehidrasi, iskemik, nekrosis, perforasi, peritonitis dan kematian.1 Pada obstruksi strangulata, biasanya berawal dari obstruksi vena, yang kemudian diikuti oleh oklusi arteri, menyebabkan iskemik yang cepat pada dinding usus. Usus menjadi udem dan nekrosis, memacu usus menjadi gangrene dan perforasi.1

2.4

Gejala Klinis dan Pemeriksaan Fisik Gambaran klinik ileus obstruksi sangat mudah dikenal, tidak tergantung

kepada penyebab obstruksinya. Hanya pada keadaan strangulasi, nyeri biasanya lebih hebat dan menetap. Ileus obstruksi ditandai dengan gejala klinis berupa nyeri abdomen yang bersifat kolik, muntah-muntah dan obstipasi, distensi intestinalis, dan tidak adanya flatus. Rasa nyeri perut dirasakan seperti menusuk-nusuk atau rasa mulas yang hebat, umumnya nyeri tidak menjalar. Pada saat datang serangan, biasanya disertai perasaan perut yang melilit dan terdengar semacam suara dari dalam perut. Bila obstruksi tinggi, muntah hebat bersifat proyektil dengan cairan muntah yang berwarna kehijauan. Pada obstruksi rendah, muntah biasanya timbul sesudah distensi usus yang jelas (antibiotika). Pada umumnya persiapan penderita dapat sekali. Muntah tidak proyektil dan berbau feculent, warna cairan muntah kecoklatan. Pada penderita yang kurus /sedang dapat ditemukan darm contour atau darm steifung; biasanya nampak jelas pada saat penderita mendapat serangan kolik.

Pada saat itu, dalam pemeriksaan bising usus dapat didengarkan bising usus yang kasar dan meninggi (borgorygmi dan metalic sound).1,2 Untuk mengetahui ada tidaknya strangulasi usus, beberapa gambaran klinik dapat membantu : 1. Rasa nyeri abdomen yang hebat, bersifat menetap, makin lama makin hebat. 2. Pada pemeriksaan abdomen, didapatkan ascites. 3. Terdapatnya abdominal tenderness. 4. Adanya tanda-tanda yang bersifat umum, demam, dehidrasi berat, tachycardi, hipotensi atau syok.1 Sedangkan gejala klinis pada ileus paralitik dapat berupa perut kembung, gangguan defekasi, muntah dan dapat disertai dengan malaise.4 Pada penderita ileus obstruksi, pada pemeriksaan fisik abdomen dapat ditemukan :1

Inspeksi Perut distensi, dapat ditemukan kontur dan steifung. Benjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada Intussusepsi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya.

Auskultasi Hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi, borborhygmi. Pada fase lanjut bising usus dan peristaltik melemah sampai hilang.

Perkusi Hipertimpani

Palpasi Kadang teraba massa seperti pada tumor, invaginasi, hernia. Sedangkan pemeriksaan fisik pada ileus paralitik dapat ditemukan :4

- Distensi abdomen - Meteoristik - Bising usus menurun atau bahkan menghilang - Keadaan umum sakit bisa ringan atau bahkan berat

- Pada rectal toucher didapatkan rektum tidak kolaps dan tidak didapatkan kontraksi dari usus.

2.5

Gambaran Radiologi Secara klinik obstruksi ileus umumnya mudah ditegakkan. 90% obstruksi

ileus ditegakkan secara tepat hanya dengan berdasarkan gambaran klinisnya saja. Pada foto polos abdomen, 60-70% dapat dilihat adanya pelebaran usus dan hanya 40% dapat ditemukan adanya air fluid level. Walaupun pemeriksaan radiologi hanya sebagai pelengkap saja, namun pemeriksaan sering diperlukan pada obstruksi ileus yang sulit atau untuk dapat memperkirakan keadaan obstruksinya pada masa prabedah. Beberapa tanda radiologik yang khas untuk ileus obstruktif adalah :1 1. Pengumpulan gas dalam lumen usus yang melebar, penebalan valvulae coniventes yang memberi gambaran fish bone appearance. 2. Pengumpulan cairan dengan gambaran khas air-fluid level. Pada obstruksi yang cukup lama, beberapa air fluid level memberikan gambaran huruf U terbalik. Pada foto polos abdomen dapat ditemukan gambaran step ladder dan air fluid level terutama pada obstruksi bagian distal. Pada kolon bisa saja tidak tampak gas. Jika terjadi strangulasi dan nekrosis, maka akan terlihat gambaran berupa hilangnya mukosa yang reguler dan adanya gas dalam dinding usus. Udara bebas pada foto thoraks tegak menunjukkan adanya perforasi usus. Penggunaan kontras tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan peritonitis akibat adanya perforasi.1 Penderita dengan ileus paralitik terdapat distensi baik pada usus halus maupun usus besar. Terdapat gas di dalam rektum dan kolon bagian bawah. Gaster juga distensi. Pada foto berdiri akan tampak gambaran air fluid level di dalam usus halus dan usus besar.5

Gambar 1

Gambar 2

Gambar 3

2.6

Penatalaksanaan Penatalaksanaan ileus obstruktif telah menurunkan angka morbiditas dan

mortalitas. Pada umumnya penderita mengikuti prosedur penatalaksanaan dalam aturan yang tetap, yaitu:1,2 1. Persiapan penderita. Persiapan penderita berjalan bersama dengan usaha menegakkan diagnosa obstruksi ileus secara lengkap dan tepat. Sering dengan persiapan penderita yang baik, obstruksinya berkurang atau hilang sama sekali. Persiapan penderita meliputi : - Dekompressi usus. - Koreksi elektrolit dan keseimbangan asam basa. - Atasi dehidrasi. - Mengatur peristaltik usus yang efisien berlangsung selama 4-24 jam sampai saatnya penderita siap untuk operasi. 2. Operatif. Bila telah diputuskan untuk tindakan operasi, ada 3 hal yang perlu diperhatikan yaitu : a. Berapa lama obstruksinya sudah berlangsung. b. Bagaimana keadaan/fungsi organ vital lainnya, baik sebagai akibat obstruksinya maupun kondisi sebelum sakit. c. Apakah ada risiko strangulasi. Kewaspadaan akan resiko strangulasi sangat penting. Pada obstruksi ileus yang ditolong dengan cara operatif pada saat yang tepat, angka kematiannya adalah 1% pada 24 jam pertama, sedangkan pada strangulasi angka kematian tersebut 31%. Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah sepsis sekunder. Operasi dilakukan dengan mengingat beberapa kondisi atau pertimbangan. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama laparotomi. Jenis tindakan bedah yang dilakukan pada ileus obstruksi, sbb :

10

1. Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan. 2. Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang melewati bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya. 3. Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut. 4. Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujungujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon, invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, lalu dilakukan reseksi usus dan anastomosis.1

11

BAB III KESIMPULAN

Diferensiasi klinis dan gambaran radiologis antara ileus obstruksi dan ileus paralitik bisa amat sulit. Penting sekali korelasi antara kelainan klinis dan radiologis. Bila dicurigai ada ileus paralitik, perlu dibuat foto abdomen berbaring dan berdiri (atau lateral dekubitus). Komplikasi dari ileus obstruktif antara lain terjadinya nekrosis usus, perforasi usus, Sepsis, Syok-dehidrasi, Abses Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi, Pneumonia aspirasi dari proses muntah, gangguan elektrolit, Dasar pengobatan ileus adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi peritonitis dan syok bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali normal

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Manaf, N. 2000. Obstruksi Ileus. Jakarta, Cermin Dunia Kedokteran no.29. http//:www-portalkalbe-files29obstruksiIleuspdf.mht 2. Sjamsuhidrajat, R; De Jong, Wim. 2003. Buku Ajar-Ilmu Bedah. Jakarta:EGC. 3. Rasad, S. 2005. Radiologi Diagnostik Edisi Kedua. Jakarta : Divisi Radiodiagnostik, Departemen Radiologi FKUI RSCM. 4. Handaya,
Y. 2010. Ileus Paralitik. (Diunduh : Agustus 2010) http:///www.google.com/ILEUS%20PARALITIK%20_%20Dokter%20Spesialis%20 Bedah%20Malang.htm

5. Palmer. 1995. Petunjuk Membaca Foto Untuk Dokter Umum Hal.160-165. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

13