BAB I LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Pekerjaan Alamat Agama : Tn. AA : 34 tahun : Tidak Bekerja : Rt. 16 Beringin : Islam

II. ANAMNESIS Keluhan utama : Sesak napas sejak 3 hari SMRS Keluhan tambahan : Batuk berdahak, kaki bengkak Riwayat perjalanan penyakit : Sejak 3 hari SMRS, pasien mengeluhkan sesak napas, terengah-engah, terutama muncul setelah batuk-batuk. Sesak dirasakan semakin bertambah saat pasien berbaring terlentang dan berkurang bila dalam posisi duduk. Sesak juga muncul saat pasien kelelahan setelah beraktifitas ringan (saat berjalan ke kamar mandi). Pasien kadang-kadang terbangun dari tidur dikarenakan sesak yang muncul tiba-tiba. Keluhan ini pertama kali dirasakan pasien sejak 6 tahun yang lalu, dan saat ini keluhan dirasakan semakin bertambah berat. Pasien juga mengeluhkan batuk-batuk yang muncul menyertai sesak dan tidak pernah sembuh. Batuk berdahak, berwarna putih berbusa dan kadang-kadang disertai darah. Rasa nyeri di dada kiri juga terkadang terasa menyertai sesak dan menyebar ke atas dan terkadang ke samping dada sebelah kiri.
1

 Sejak 7 hari yang lalu, kedua kaki pasien membengkak, bengkak muncul secara berangsur-angsur. Sejak 3 tahun yang lalu tangan dan kaki pasien sebelah kiri terasa lebih lemah dibanding yang kanan. Hal ini mungkin disebabkan oleh riwayat stroke yang pernah dialami pasien 3 tahun yang lalu. Riwayat Penyakit dahulu : Pasien mengatakan bahwa telah menderita penyakit jantung sejak 6 tahun yang lalu, dan telah beberapa kali keluar masuk rumah sakit dikarenakan keluhan yang sama. Orang tua pasien mengatakan bahwa pasien semasa kecilnya sering menderita sakit tenggorokan yang disertai demam dan batuk yang berulang. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien

III. PEMERIKSAAN FISIK Status generalis Keadaan umum : tampak sakit berat Kesadaran Tinggi badan Berat badan Vital sign : compos mentis : 167 cm : 42 cm : : 110/70 mmHg : 76x/menit, ireguler : 34x/menit : afebris

Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu

 Kepala Bentuk Mata Hidung Mulut Telinga Leher Thorax - Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus kordis terlihat : thrill (-) : : mesocephal, simetris : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

- Batas jantung kiri 2 jari lateral linea midclavikularis sinistra ruang intercostal V - Batas jantung kanan 2 jari lateral linea sternalis dextra di ruang intercostal V Auskultasi : bising diastolic (+), gallop (-)

- Paru ronkhi di paru kanan dan kiri

- Abdomen Dbn

- Extremitas Oedem pada dorsum pedis dan pretibia kiri dan kanan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Dari pemeriksaan laboratorium yang dilakukan diperoleh hasil sebagai berikut: Pemeriksaan laboratorium darah 1. Hb : 14,5 gr% 2. Leukosit : 9900/mm3 3. Trombosit : 213.000/mm3 4. Gula darah sewaktu : 137 gr%

Pemeriksaan foto thoraks PA 1. Kardiomegali 2. Oedema paru

Gambaran EKG 1. Heart rate 107x/menit 2. Irama jantung atrial fibrilasi 3. Gel R di V1+S di V5 >35 (yang menandakan adanya pembesaran jantung kiri) 4. Rasio gel R/S di V1>1 (yang menandakan adanya pembesaran jantung kanan)

Gambaran Ekokardiografi Tampak gambaran mitral stenosis dengan diameter 0,4 cm Thrombus di atrium kiri (+)

V. DIAGNOSIS KERJA Dyspneu e.c Decompensatio cordis (DC) e.c mitral stenosis (MS) e.c susp rheumatoid heart disease (RHD).

VI. PENATALAKSANAAN Tujuan Terapi umum : memperbaiki keadaan umum pasien : Istirahat, diet rendah garam

Medikamentosa

- Diuretic; furosemid : dapat meningkatkan ekskresi urin, dapat menurunkan

tekanan darah pada paru dengan menurunkan volume sirkulasi darah

- Beta blokers, digoxin, dan calcium chanel blockers, dapat mengontrol irama
jantung

- Antibiotic ; diberikan untuk mencegah reaktifasi penyakit jantung reumatik

Usulan - Mengusulkan untuk dilakukan operasi untuk perbaikan katup mitral

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Stenosis mitral merupakan suatu keadaan di mana terjadi gangguan aliran darah dari atrium kiri melalui katup mitral oleh karena obstruksi pada level katup mitral. Kelainan struktur mitral ini menyebabkan gangguan pembukaan sehingga timbul gangguan pengisian ventrikel kiri pada saat diastole.1 Pasien dengan mitral stenosis secara khas memiliki daun katup mitral yang menebal, kommisura yang menyatu, dan korda tendineae yang menebal dan memendek. Diameter transversal jantung biasanya dalam batas normal, tetapi kalsifikasi dari katup mitral dan pembesaran sedang dari atrium kiri dapat terlihat. Meningkatnya tekanan vena pulmonalis menyebabkan diversi darah yang nampak dengan radiografi berupa pelebaran relatif pembuluh darah untuk bagian atas paru dibandingkan dengan pembuluh darah untuk bagian bawah paru. Penyempitan katup mitral menyebabkan katup tidak terbuka dengan tepat dan menghambat aliran darah antara ruang-ruang jantung kiri. Ketika katup mitral menyempit (stenosis), darah tidak dapat dengan efisien melewati jantung. Kondisi ini menyebabkan seseorang menjadi lemah dan nafas menjadi pendek serta gejala lainnya.2

2.2 Etiologi Penyebab tersering dari stenosis mitral adalah endokarditis reumatik, akibat reaksi yang progresif dari demam rematik oleh infeksi streptokokkus. Diperkirakan 90% stenosis mitral didasarkan atas penyakit jantung rematik. Penyebab lainnya walaupun jarang yaitu stenosis mitral kongenital, vegetasi dari systemic lupus eritematosus (SLE), deposit amiloid, mucopolysaccharhidosis, rheumatoid arthritis (RA), Wipples disease, Fabry disease, akibat obat fenfluramin/phentermin, serta kalsifikasi annulus maupun daun katup pada usia lanjut akibat proses degeneratif.1 Pada stenosis mitral akibat demam rematik akan terjadi proses peradangan (valvulitis) dan pembentukan nodul tipis di sepanjang garis penutupan katup. Proses

ini akan menimbulkan fibrosis dan penebalan daun katup, kalsifikasi, fusi komisura serta pemendekan korda atau kombinasi dari proses tersebut. Keadaan ini akan menimbulkan distorsi dari apparatus mitral yang normal, mengecilnya area katup mitral menjadi seperti mulut ikan (fish mouth) atau lubang kancing (button hole). Fusi dari komisura akan menimbulkan penyempitan dari orifisium, sedangkan fusi korda mengakibatkan penyempitan dari orifisium sekunder.1,2 Pada endokarditis reumatik, daun katup dan korda akan mengalami sikatrik dan kontraktur bersamaan dengan pemendekan korda, sehingga menimbulkan penarikan daun katup menjadi bentuk (funnel shape.)2

2.3 Patofisiologi Pada keadaan normal katup mitral mempunyai ukuran 4-6 cm2, bila area orifisium katup berkurang sampai 2 cm2, maka diperlukan upaya aktif atrium kiri berupa peningkatan tekanan atrium kiri agar aliran transmitral yang normal dapat terjadi. Stenosis mitral kritis terjadi bila pembukaan katup berkurang hingga menjadi 1 cm2. Pada tahap ini diperlukan suatu tekanan atrium kiri sebesar 25 mmHg untuk mempertahankan cardiac output yang normal. Peningkatan tekanan atrium kiri akan meningkatkan tekanan pada vena pulmonalis dan kapiler, sehingga bermanifestasi sebagai keluhan sesak (exertional dyspneu). Seiring dengan perkembangan penyakit, peningkatan tekanan atrium kiri kronik akan menyebabkan terjadinya hipertensi pulmonal, yang selanjutnya akan menyebabkan kenaikan tekanan dan volume akhir diastol, regurgitasi trikuspidal dan pulmonal sekunder dan seterusnya sebagai gagal jantung kanan dan kongesti sistemik. 1 Hipertensi pulmonal merupakan komplikasi yang sering terjadi pada stenosis mitral. Pada awalnya hipertensi pulmonal terjadi secara pasif akibat kenaikan tekanan atrium kiri, terjadi perubahan pada vaskular paru berupa vasokonstriksi akibat bahan neurohormonal seperti endotelin atau perubahan anatomi yaitu remodel akibat hipertrofi tunika media dan penebalan intima (reactive hypertension). 1,2

Pelebaran progresif dari atrium kiri akan memicu dua komplikasi lanjut, yaitu pembentukan trombus mural yang terjadi pada sekitar 20% penderita, dan terjadinya atrial fibrilasi yang terjadi pada sekitar 40% penderita. 2 Derajat berat ringannya stenosis mitral, selain berdasarkan gradien transmitral, dapat juga ditentukan oleh luasnya area katup mitral, serta hubungan antara lamanya waktu antara penutupan katup aorta dan kejadian opening snap. Berdasarkan luasnya area katup mitral derajat stenosis mitral sebagai berikut: 1. Minimal : bila area >2,5 cm2 2. Ringan : bila area 1,4-2,5 cm2 3. Sedang : bila area 1-1,4 cm2 4. Berat: bila area <1,0 cm2 5. Reaktif : bila area <1,0 cm2 Keluhan dan gejala stenosis mitral akan mulai muncul bila luas area katup mitral menurun sampai seperdua dari normal (<2-2,5 cm2). Hubungan antara gradien dan luasnya area katup serta waktu pembukaan katup mitral dapat dilihat pada tabel berikut: 1 Derajat stenosis Ringan Sedang Berat A2-OS interval >110 msec 80-110 msec <80 msec Area >1,5 cm2 >1 cm2-1,5 cm2 <1 cm2 Gradien <5 mmHg 5-10 mmHg >10 mmHg
1

A2-OS: Waktu antara penutupan katup aorta dengan pembukaan katup mitral Dengan bertambah sempitnya area mitral maka tekanan atrium kiri akan meningkat bersamaan dengan progresi keluhan. Apabila area mitral <1 cm2 yang berupa stenosis mitral berat maka akan terjadi limitasi dalam aktifitas. 1 2.4. Manifestasi Klinis Kebanyakan penderita mitral stenosis bebas keluhan dan biasanya keluhan utama berupa sesak napas dan dapat juga berupa fatigue. Pada stenosis mitral yang

bermakna dapat mengalami sesak pada aktifitas sehari-hari, paroksismal nokturnal dispnea, ortopnea atau oedema paru. 1 Aritmia atrial berupa fibrilasi atrium juga merupakan kejadian yang sering terjadi pada stenosis mitral, yaitu 30-40%. Sering terjadi pada usia yang lebih lanjut atau distensi atrium yang akan merubah sifat elektrofisiologi dari atrium kiri, dan hal ini tidak berhubungan dengan derajat stenosis. 1,2 Manifestasi klinis dapat juga berupa komplikasi stenosis mitral seperti tromboemboli, infektif endokarditis atau simtomatis karena kompresi akibat besarnya atrium kiri seperti disfagia dan suara serak. 1,2

2.5. Diagnosis Diagnosis dari mitral stenosis ditegakkan dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang seperti foto thoraks, elektrokardiografi (EKG) atau ekokardiografi. 3 1. Anamnesis Dari riwayat penyakit biasanya didapatkan adanya: 1,2 Riwayat demam rematik sebelumnya, walaupun sebagian besar penderita menyangkalnya. Dyspneu deffort.

Paroksismal nokturnal dispnea terjadi karena peninggian kongesti vena paru terjadi akibat adanya perubahan volume ekstravaskuler atau intravaskular apabila pasien berada dalam posisi tidur.

Aktifitas yang memicu kelelahan. Hemoptisis terjadi akibat refleksi hipertensi vena pulmonal ke dalam vena bronchial. Nyeri dada , mungkin dikaitkan dengan adanya iskemia miokard ventrikel kanan yang timbul sebagai akibat hipertensi pulmonal yang berat. Palpitasi biasanya muncul apabila stenosis mitral tersebut sudah disertai adanya fibrilasi atrial.

2. Pemeriksaan Fisik Dari pemeriksaan fisik didapatkan :1 Sianosis perifer dan wajah. Opening snap. Diastolic rumble. Distensi vena jugularis. Respiratory distress. Digital clubbing. Systemic embolization. Tanda-tanda kegagalan jantung kanan seperti asites, hepatomegali dan oedem perifer

Stenosis mitral yang murni (isolated) dapat dikenal dengan terdengarnya bising mid diastolik yang bersifat kasar, bising menggenderang (rumble), aksentuasi presistolik dan bunyi jantung satu yang mengeras. Jika terdengar bunyi tambahan opening snap berarti katup masih relative lemas (pliable) sehingga waktu terbuka mendadak saat diastole menimbulkan bunyi yang menyentak (seperti tali putus). Jarak bunyi jantung kedua dengan opening snap memberikan gambaran beratnya stenosis. Makin pendek jarak ini berarti makin berat derajat penyempitannya. Komponen pulmonal bunyi jantung ke-2 dapat mengeras disertai bising sistolik karena adanya hipertensi pulmonal. Jika sudah terjadi insufisiensi pulmonal maka dapat terdengar bising diastolik dini dari katup pulmonal.2

10

3. Pemeriksaan penunjang 1) Pemeriksaan Foto Thorax Dari pemeriksaan foto thoraks, didapatkan :

- Pembesaran atrium kiri terjadi karena volume atrium kiri meningkat akibat
ketidakmampuan atrium untuk mengosongkan diri secara normal dikarenakan terjadi oedema pada arteri pulmonalis akibat bendungan yang terjadi pada katub mitral yang sempit.3,4,5,6 Pembesaran pada atrium kiri ini dapat dilihat dengan : 3 Batas kiri atas jantung menonjol (auricular appendage) Double contour batas kanan jantung Main bronkus kiri yang terangkat

Oedema arteri pulmonalis

Double contour

11

Terjadi gambaran bendungan/pelebaran vena pulmonalis, hal ini disebabkan karena penyempitan pada katub mitral menimbulkan hambatan bagi darah yang mengalir dari paru melalui vena pulmonalis. Vena pulmonalis ini melebar karena bertambah isinya dan tampak pada foto sebagai pembuluh darah lebar dan pendek dengan arah horizontal tegak lurus pada dinding pleura dan letaknya di lobus inferior (Kerley BLine).3,4,5,7

12

Pembesaran ventrikel kanan, hal ini disebabkan karena peningkatan tekanan pada atrium kiri dan vena pulmonalis sehingga menyebabkan tekanan di dalam sirkulasi paru juga bertamabah tinggi (hipertensi pulmonal). Hipertensi pulmonal meningkatkan resistensi ejeksi ventrikel kanan menuju arteri pumonalis. Ventrikel kanan berespon terhadap peningkatan beban tekanan ini dengan hipertrofi otot.3,4,5,8

2) Pemeriksaan EKG Dari pemeriksaan EKG dapat terlihat adanya gelombang P mitral berupa takik pada gelombang P dengan gambaran QRS kompleks yang normal. Pada tahap lebih lanjut dapat terlihat perubahan aksis frontal yang bergeser ke kanan dan kemudian akan terlihat gambaran RS pada hantaran prekordial kanan.2

3) Pemeriksaan Ekokardiografi Dari pemeriksaan ekokardiografi akan memperlihatkan: 2 1. E-Fslope mengecil dari anterior leaflets katup mitral, dengan

menghilangnya gelombang a,

13

2. Berkurangnya permukaan katup mitral, 3. Berubahnya pergerakan katup posterior, 4. Penebalan katup akibat fibrosis dan multiple mitral valve echo akibat kalsifikasi.

2.6. Penatalaksanaan Stenosis mitral merupakan kelainan mekanis, oleh karena itu obat-obatan hanya bersifat suportif atau simtomatis terhadap gangguan fungsional jantung, atau pencegahan terhadap infeksi. Beberapa obat-obatan seperti antibiotik golongan penisilin, eritromisin, sefalosporin sering digunakan untuk demam rematik atau pencegahan endokardirtis. Obat-obatan inotropik negatif seperti- blocker atau Cablocker, dapat memberi manfaat pada pasien dengan irama sinus yang memberi keluhan pada saat frekuensi jantung meningkat seperti pada latihan. 1,2 Fibrilasi atrium pada stenosis mitral muncul akibat hemodinamik yang bermakna akibat hilangnya kontribusi atrium terhadap pengisian ventrikel serta frekuensi ventrikel yang cepat. Pada keadaan ini pemakaian digitalis merupakan indikasi, dapat dikombinasikan dengan penyekat beta atau antagonis kalsium. 2 Antikoagulan warfarin sebaiknya digunakan pada stenosis mitral dengan fibrilasi atrium atau irama sinus dengan kecenderungan pembentukan trombus untuk mencegah fenomena tromboemboli. 2 Valvotomi mitral perkutan dengan balon, pertama kali diperkenalkan oleh Inoue pada tahun 1984 dan pada tahun 1994 diterima sebagai prosedur klinik. Mulanya dilakukan dengan dua balon, tetapi akhir-akhir ini dengan perkembangan dalam teknik pembuatan balon, prosedur valvotomi cukup memuaskan dengan prosedur satu balon.2 Intervensi bedah, reparasi atau ganti katup (komisurotomi) pertama kali diajukan oleh Brunton pada tahun 1902 dan berhasil pertama kali pada tahun 1920. Akhir-akhir ini komisurotomi bedah dilakukan secara terbuka karena adanya mesin jantung-paru. Dengan cara ini katup terlihat jelas antara pemisahan komisura, atau korda, otot papilaris, serta pembersihan kalsifikasi dapat dilakukan dengan lebih baik.

14

Juga dapat ditentukan tindakan yang akan diambil apakah itu reparasi atau penggantian katup mitral dengan protesa. 2 Indikasi untuk dilakukannya operasi adalah sebagai berikut:2 1. Stenosis sedang sampai berat, dilihat dari beratnya stenosis (<1,7 cm2) dan keluhan, 2. Stenosis mitral dengan hipertensi pulmonal, 3. Stenosis mitral dengan resiko tinggi terhadap timbulnya emboli, seperti: Usia tua dengan fibrilasi atrium, Pernah mengalami emboli sistemik, Pembesaran yang nyata dariappendage atrium kiri.

Jenis operasi yang dapat dilakukan, yaitu: 2 1. Closed mitral commissurotomy, yaitu pada pasien tanpa komplikasi, 2. Open commissurotomy (open mitral valvotomy), dipilih apabila ingin dilihat dengan jelas keadaan katup mitral dan apabila diduga adanya trombus di dalam atrium, 3. Mitral valve replacement, biasa dilakukan apabila stenosis mitral disertai regurgitasi dan kalsifikasi katup mitral yang jelas.

Sesuai dengan petunjuk dari American Collage of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) dipakai klasifikasi indikasi diagnosis prosedur terapi sebagai berikut: 1,2 1. Klas I: keadaan dimana terdapat bukti atau kesepakatan umum bahwa prosedur atau pengobatan itu bermanfaat dan efektif, 2. Klas II: keadaan dimana terdapat perbedaan pendapat tentang manfaat atau efikasi dari suatu prosedur atau pengobatan, a. II.a. Bukti atau pendapat lebih ke arah bermanfaat atau efektif, b. II.b. Kurang/tidak terdapatnya bukti atau pendapat adanya menfaat atau efikasi.

15

3. Klas III: keadaan dimana terdapat bukti atau kesepakatan umum bahwa prosedur atau pengobatan itu tidak bermanfaat bahkan pada beberapa kasus berbahaya.

2.7. Prognosis Apabila timbul atrium fibrilasi prognosisnya kurang baik (25% angka harapan hidup 10 tahun) dibandingkan pada kelompok irama sinus (46% angka harapan hidup 10 tahun). Hal ini dikarenakan angka resiko terjadinya emboli arterial secara bermakna meningkat pada atrium fibrilasi. 2

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo, Aru W. dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi IV. Pusat Penerbitan Ilmu penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta :2007 2. Fredinopriandi. Laporan Kasus Mitral Stenosis. 2008 (diakses tanggal 30 september 2011). Diunduh dari URL :

http://www.scribd.com/doc/14846878/Laporan-Kasus-Mitral-Stenosis 3. Malueka, Rudy G. Radiologi Diagnostik. Pustaka Cendekia Press. 2006 : Yogyakarta 4. Patel, Pradip R. lecture notes Radiologi. Penerbit Erlangga. Jakarta : 2007 5. Rasad S. Radiologi Diagnostik edisi kedua. Balai penerbit FKUI. Jakarta : 2005

6. Ethan S Brandler, MD, MPH. Mitral Stenosis. 13 april 2011 (diakses tanggal 1
oktober 2011). Diunduh dari URL : http://emedicine.medscape.com/article/758899-overview#showall 7. Anonim. Mitral Stenosis. 2004 (diakse tanggal 1 oktober 2011). Diunduh dari URL : http://learningradiology.com/notes/cardiacnotes/mitralstenosispage.htm 8. Aletta Ann Frazier, dkk. Pulmonary Veno-occlusive Disease and Pulmonary Capillary Hemangiomatosis. May 2007 (diakses tanggal 1 oktober 2011). Diunduh dari URL : http://radiographics.rsna.org/content/27/3/867.full

17