BAB I

TINJAUAN TEORI

1.1 Tinjauan Medis

1.1.1 Pengertian
Decompensasi cordis adalah suatu keadaan patofisiologi adanya kelainan
fungsi jantung berakibat jantung gagal memompakan darah untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau
disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri (Braundwald, 2016 ).
Dekompensasi kordis adalah suatu keadaan dimana terjadi penurunan
kemampuan fungsi kontraktilitas yang berakibat pada penurunan fungsi
pompa jantung (Price,2014).
Gagal jantung kongestif (decompensasi cordis) adalah ketidakmampuan
jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi
kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrien.(Diane C. Baughman dan Jo
Ann C. Hockley, 2010).

1.1.2 Etiologi
Mekanisme fisiologi yang menyebabkan timbulnya decompensasi cordis
adalah keadaan-keadaan yang meningkatkan beban awal, beban akhir atau
yang menurunkan kontraktilitas miokardium dapat menurun pada infark
miokard atau kardiomiyopati.
Faktor lain yang dapat menyebabkan jantung gagal sebagai pompa adalah
gangguan pengisian ventrikel (stenosis katup atrio ventrikuler), gangguan
pada pengisian dan injeksi ventrikel (peri carditis konstriktif dan temponade
jantung). Dari seluruh penyebab tersebut diduga yang paling mungkin terjadi
adalah pada setiap kondisi tersebut mengakibatkan pada gangguan
penghantaran kalsium di dalam sarkomer atau di dalam sistesis atau fungsi
protein kontraktil. (Price, Sylvia. A. 2014)

1
 Penyebab gagal jantung digolongkan menurut apakah gagal jantung
tersebut menimbulkan gagal yang dominan sisi kiri atau dominan sisi kanan.
Dominan sisi kiri penyakit jantung iskemik, penyakit jantung hipertensif,
penyakit katup aorta, penyakit katup mitral, miokarditis, kardiomiopati,
amiloidosis jantung, keadaan curah tinggi ( tirotoksikosis, anemia, fistula
arteriovenosa). Dominan sisi kanan : gagal jantung kiri, penyakit paru kronis,
stenosis katup pulmonal, penyakit katup trikuspid, penyakit jantung
kongenital (VSD, PDA), hipertensi pulmonal, emboli pulmonal masif.
(Chandrasoma, 2016).
Grade gagal jantung menurut new York heart association terbagi menjadi
empat kelainan fungsional :
1. Timbul gejala sesak pada aktifitas fisik berat.
2. Timbul gejala sesak pada aktifitas sedang.
3. Timbul gejala sesak pada aktifitas ringan.
4. Timbul gejala sesak pada aktifitas sangat ringan/ istirahat.

1.1.3 Klasifikasi
Decomp Cordis dibagi 2 macam :
1. Decompensasi cordis kiri/gagal jantung kiri
Dengan berkurangnya curah jantung pada gagal jantung
mengakibatkan pada akhir sistol terdapat sisa darah yang lebih banyak dari
keadaan keadaan normal sehingga pada masa diatol berikutnya akan
bertambah lagi mengakibatkan tekanan diastol semakin tinggi, makin lama
terjadi bendungan didaerah natrium kiri berakibat tejadi peningkatan
tekanan dari batas normal pada atrium kiri (normal 10-12 mmHg) dan
diikuti pula peninggian tekanan vena pembuluh pulmonalis dan pebuluh
darah kapiler di paru, karena ventrikel kanan masih sehat memompa darah
terus dalam atrium dalam jumlah yang sesuai dalam waktu cepat tekanan
hodrostatik dalam kapiler paru-paru akan menjadi tinggi sehingga

2
 melampui 18 mmHg dan terjadi transudasi cairan dari pembuluh kapiler
paru-paru.
Pada saat peningkatan tekanan arteri pulmonalis dan arteri
bronkhialis, terjadi transudasi cairanin tertisiel bronkus mengakibatkan
edema aliran udara menjadi terganggu biasanya ditemukan adanya bunyi
eksspirasi dan menjadi lebih panjang yang lebih dikenal asma kardial fase
permulaan pada gagal jantung, bila tekanan di kapiler makin meninggi
cairan transudasi makin bertambah akan keluar dari saluran limfatik karena
ketidaka mampuan limfatik untuk, menampungnya (>25 mmHg) sehingga
akan tertahan dijaringan intertistial paru-paru yang makain lama akan
menggangu alveoli sebagai tempat pertukaran udara mengakibatkan udema
paru disertai sesak dan makin lama menjadi syok yang lebih dikenal
dengan syak cardiogenik diatandai dengan tekanan diatol menjadi lemah
dan rendah serta perfusi menjadi sangat kurang berakibat terdi asidosis
otot-otot jantung yang berakibat kematian.
Gagalnya khususnya pada ventrikel kiri untuk memompakan darah
yang mengandung oksigen tubuh yang berakibat dua hal:
Tanda-tanda dan gejela penurunan cardiak output seperit dyspnoe de
effort (sesak nafas pada akktivitas fisik, ortopnoe (sesak nafas pada saat
berbaring dan dapat dikurangi pada saat duduk atau berdiri.Kemudian
dyspnoe noktural paroksimalis (sesak nafas pada malam hari atau sesak
pada saat terbangun) dan kongesti paru seperti menurunnya tonus simpatis,
darah balik yang bertambah, penurunan pada pusat pernafasan, edema paru,
takikardia, Disfungsi diatolik, dimana ketidakmampuan relaksasi distolik
dini (proses aktif yang tergantung pada energi) dan kekakuan dinding
ventrikel
2. Decompensasi cordis kanan
Kegagalan ventrikel kanan akibat bilik ini tidak mampu memompa
melawan tekanan yang naik pada sirkulasi pada paru-paru, berakibat
membaliknya kembali kedalam sirkulasi sistemik, peningkatan volume vena

3
 dan tekanan mendorong cairan keintertisiel masuk kedalam (edema perier)
(Long, 2010). Kegagalan ini akibat jantung kanan tidak dapat khususnya
ventrikel kanan tidak bisa berkontraksi dengan optimal, terjadi bendungan
diatrium kanan dan venakava superior dan inferior dan tampak gejala yang
ada adalah udemaperifer, hepatomegali, splenomegali, dan tampak nyata
penurunan tekanan darah yang cepat, hal ini akibat vetrikel kanan pada saat
sistol tidak mampu memompa darah keluar sehingga saat berikutnya
tekanan akhir diastolik ventrikel kanan makin meningkat demikian pula
mengakibatkan tekanan dalam atrium meninggi diikuti oleh bendungan
darah vena kava superior dan vena kava inferior serta seluruh sistem vena
tampak gejala klinis adalah terjadinya bendungan vena jugularis eksterna,
bven hepatika (terjadi hepatomegali, vena lienalis (splenomegali) dan
bendungan-bedungan pada pada vena-vena perifer. Apabila tekanan
hidristik di pembuluh kapiler meningkat melampaui takanan osmotik
plasma maka terjadinya edema perifer.

1.1.4 Manifestasi Klinis

1. Gambaran klinik Decomp kiri :
1) Sesak nafas “Dyspnea d’effort” paroxyxmal noctural dysnea dan
orthopnea.
2) Pernafasan cheyne strokes.
3) Batuk kemungkinan hemoptoe.
4) Cyanosis.
5) Suara serak.
6) Ronchi basah halus tidak nyaring di daerah basal paru – paru
hidrotorak, kelaianan fungsi.
7) Kelainan jantung seperti : pembesaran jantung, gallop, biru – biru,
mengeras dan split, tachicardi.
8) Tekanan vena jugularis masih normal maximal : 5 – 2 cm H2O.
9) BMR mungkin naik.

4
 10) Kelainan pada Ro. Thorak Cardiomegali (bilik membesar, di paru
terlihat bayangan garis lebih banyak dari biasa cor membesar).
2. Gambaran klinik decomp kanan :
1) Odema pretibial, odema pre sakral, ascites, hidro thorak.
2) Tekanan vena jugularis meningkat “hepato jugular reflux”.
3) Gangguan gastro intestinal : anoreksia, mual, muntah, meteorismus
dan kembung di epigastrium.
4) Pembesaran hati yang mula – mula lunak tapi tajam nyeri tekan, lama
kelamaan jadi keras, tumpul tak nyeri tekan. Mungkin didapati fungsi
hati, tetapi perbandingan albumin – globulin tetap, spleno megali.
5) Gangguan ginjal, albumin uria +1, silinder hialin granular, kadar
ureum meningkat 60 – 100 mg%, Oligouri, nokturia.
6) Hiponatremia, hipokalemia, hipokloremia.

1.1.5 Patofisiologi
Gagal jantung kiri atau gagal jantung ventrikel kiri terjadi karena
adanya gangguan pemompaan darah oleh ventrikel kiri menurun dengan
akibat tekanan akhir diastolik dalam ventrikel kiri meningkat.
Keadaan terakhir ini merupakan beban bagi atrium dalam kerjanya
untuk mengisi ventrikel kiri pada waktu diastolik dengan akibat terjadinya
kenaikan tekanan rata-rata dalam atrium kiri. Selain tekanan yang meningkat,
tekanan akhir diatolik meningkat juga.
Tekanan atrium kiri yang meninggi ini akan menyebabkan
terhambatnya aliran masuk ke vena pulironal. Bila ini berlanjut terjadi
bendungan di paru sehingga terjadi odema paru dengan segala keluhan dan
tanda – tanda akibat tekanan dalam sirkulasi paru meninggi. Keadaan yang
terjadi merupakan hambatan bagi ventrikel kanan yang menjadi pompa darah
untuk sirkulasi paru.
Berdasarkan hubungan antara aktivitas tubuh dengan keluhan
dekompensasi dapat dibagi berdasarkan klisifikasi sebagai berikut:

5
I. Pasien dengan Penyakit Jantung tetapi tidak memiliki keluhan pada
kegiatan sehari-hari
II. Pasien dengan penyakit jantung yang menimbulkan hambatan aktivitas
hanya sedikit, akan tetapi jika ada kegaiatan berlebih akan menimbulkan
capek, berdebar, sesak serta angina
III. Pasien dengan penyakit jantung dimana aktivitas jasmani sangat terbatas
dan hanya merasa sehat jika beristirahat.
IV. Pasien dengan penyakit jantung yang sedikit saja bergerak langsung
menimbulkan sesak nafas atau istirahat juga menimbulkan sesak nafas.

6
Patway
Peningkatan pengaruh simpatis pada jantung, arteri dan vena

Peningkatan frekuensi jantung, aliran baik vena dan

kekuatan kontraksi

Peningkatan kebutuhan O2 Pola nafas tidak Tekanan darah normal

Peningkatan konsumsi O2 efektif
oleh jantung
Pre load melebihi
Penurunan aliran ke kemampuanpemompaan
Aliran adekuat ke ginjal, usus dan kulit
jantung, otak

Kongesti vascular

Asidosis tingkat pulmonal

Haluaran urine menurun
jaringan Peningkatan letargi
Kulit dingin, Sianosis
Gangguan
Pengaruh jaringan
pertukaran gas
lanjut
Menahan Na dan H2O

Iskemia miocard, gangguan

kontraktilitas miocard Peningkatan volume darah sirkulasi
Peningkatan aliran balik vena

Penurunan curah jantung

Peningkatan frekuensi jantung
Immobilisasi
Dilatasi, hipertrofi
Peningkatan isi sekuncup
Penurunan Kelebihan Intoleransi
perfusi jaringan volume cairan
aktivitas

Proses informasi

Kurang pengetahuan

7
1.1.6 Komplikasi
1. Hipoksia berat.
2. Syok kardiogenik.
3. Gagal hepatik.
1.1.7 Pemeriksaan Penunjang
1 EKG : Segment ST terjadi elevasi.
2 Echocardiography : Ukuran ruang jantung melebar.
3 Ro thorax : Hipertropy pada ventrikel kiri.
4 Enzom jantung : SGOT / SGPT meningkat / fungsi ginjal, elektrolit
/ AGD / CK / CKMB / Amilase.
1.1.8 Penatalaksanaan Medis
1 Istirahat
Decomp berat bedrest, bila ada arthopnea tidurkan pada bantal tinggi atau
½ duduk (semi fowler). Pada keadaan ringan aktifitas dibatasi bila perlu
beri obat penenang.
2 Diet
Berikan lunak rendah garam, bila perlu batasi cairan.
3 Diuretik
Pembatasan garam dan air serta diuretic, baik oral maupun parenteral,
akan menurunkan pre load dan kerja jantung.
4 Aminophilin (jangan diberikan saat hipotensi).
5 Morfin
Diberikan untuk mengurangi nyeri dada.
6 O2 bila perlu
7 Digitalis
Mempunyai efek memperkuat kentratil jantung dan memperlambat frek
jantung.

8
1.2.Tinjauan Asuhan Keperawatan
1.2.1 Dasar Data Pengkajian Pasien
1. Aktivitas dan Istirahat
Gejala : Mengeluh lemah, cepat lelah, pusing, rasa berdenyut dan berdebar.
Mengeluh sulit tidur (ortopneu, dispneu paroksimal nokturnal, nokturia,
keringat malam hari).
Tanda: Takikardia, perubahan tekanan darah, pingsan karenakerja, takpineu,
dispneu.
2. Sirkulasi
Gejala:Menyatakan memiliki riwayat demam reumatik hipertensi, kongenital:
kerusakan arteial septal, trauma dada, riwayat murmur jantung dan
palpitasi, serak, hemoptisisi, batuk dengan/tanpa sputum, riwayat
anemia, riwayat shock hipovolema.
Tanda:Getaran sistolik pada apek, bunyi jantung; S1 keras, pembukaan yang
keras, takikardia. Irama tidak teratur; fibrilasi arterial.
3. Integritas Ego
Tanda: Menunjukkan kecemasan; gelisah, pucat, berkeringat, gemetar. Takut
akan kematian, keinginan mengakhiri hidup, merasa tidak berguna.
kepribadian neurotic.
4. Makanan/Cairan
Gejala: Mengeluh terjadi perubahan berat badan, sering penggunaan diuretik.
Tanda: Edema umum, hepatomegali dan asites, pernafasan payah dan bising
terdengar krakels dan mengi.
5. Neurosensoris
Gejala: Mengeluh kesemutan, pusing
Tanda: Kelemahan
6. Pernafasan
Gejala: Mengeluh sesak, batuk menetap atau nokturnal.
Tanda: Takipneu, bunyi nafas; krekels, mengi, sputum berwarna bercak
darah, gelisah.

9
 7. Keamanan
Gejala: Proses infeksi/sepsis, riwayat operasi
Tanda: Kelemahan tubuh
8. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala: Menanyakan tentang keadaan penyakitnya.
Tanda: Menunjukan kurang informasi.
1. Data Subyektif :
a. Klien mengeluh sesak
b. Mual, muntah
c. Pusing
d. Nafsu makan kurang
e. Badan terasa lemas dan cepat lelah
f. Cemas, ketakutan dan bingung
g. Nyeri pada dada
h. Kurang tidur
i. Kaki dan tangan bengkak
j. Batuk
k. Keringat dingin
2. Data obyektif :
a. Sianosis
b. Tachicardi
c. Odema
d. Asites
e. Gelisah
f. Nafas dangkal ≥ 22 x / menit
g. Nadi kadang tidak teraba
h. Perubahan tekanan darah bisa naik atau turun
i. Penurunan pengeluaran urine
j. Peningkatan BB karena odema

10
1.2.2 Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan irama jantung
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan

1.2.3 Intervensi Keperawatan

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan irama jantung
NANDA
Penurunan curah jantung (00029)
Definisi : ketidakadekatuan darah yang dipompa oleh jantung untuk memenuhi
kebutuhan metobolik tubuh.
Batasan karakteristik
Perubahan Frekuensi/Irama Jantung  Perubahan elektrokardiogram
 Bradikardi (EKG) (mis., aritmia,
 Palpitasi jantung abnormalitas konduksi, iskemia)
 Takikardia
Perubahan Preload
 Disptensi vena julgular  Peningkatan CVP
 Edema  Peningkatan PAWP
 Keletihan  Penurunan pulmonary artery
 Murmur jantung wedge pressure (PAWP)
 Peningkatan berat badan  Penurunan ekanan vena sentral
(Central Venous Pressure, CVP)
Perubahan Afterload
 Dispnea  Penurunan resistansi vaskuler
 Kulit lembab paru (pulmonary vascular
 Oliguria resistence, PVR)
 Pengisian kapiler memanjang  Penurunan resitansi vaskuler
 Peningkatan PVR sistemik (Systemic Vascular
 Peningkatan SVR Resistance, CVR)
 Penurunan nadi perifer  Perubahan tekanan darah

11
  Perubahan warna kulit (mis.,
pucat, abu-abu, sianosis)

Perubahan Kontraktilitas  Penurunan fraksi ejeksi

 Batuk  Penurunan indek jantung
 Bunyi nafas tambahan  Penurunan left ventricular
 Bunyi S3 stroke work index ( LVSWI)
 Bunyi S4  Penurunan stroke volume index
 Dispnea paroksimal noktural (SVI)
 Ortopnea

Perilaku/ emosi
 Ansaietas
 Gelisah

Faktor yang berhubungan  Perubahan kontraktilitas

 Perubahan afterload  Perubahan preload
 Perubahan frekuensi jantung  Perubahan volume sekuncup
 Perubahan irama jantung

NOC
Ketidakefektifan Pompa Jantung (0400)
Definisi :kecukupan volume darah yang dipompakan dari ventrikel kiri untuk
mendukung tekanan perfusi sistemik
Skala target Outcome :Dipertahankan pada…… ditingkatkan ke…..

12
 Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak
berat yang sedang ringan ada
dari cukup dari dari devias
kisaran besar kisaran kisaran i dari
normal dari nornal normal kisara
kisaran n
normal norma
l
SKALA OUTOUTCOME
SKALA COME 1 2 3 4 5 NA
HAN
KESELURUHAN

INDIKATOR
040001 Tekanan darah 1 2 3 4 5 NA
sistol
040019 Tekanna darah 1 2 3 4 5 NA
diastol
040002 Denyut jangtung 1 2 3 4 5 NA
apikal
040003 Indeks jantung 1 2 3 4 5 NA
040006 Denyut naddi 1 2 3 4 5 NA
perifer
040007 Ukuran jantung 1 2 3 4 5 NA
040020 Urin output 1 2 3 4 5 NA
040022 Keseimbangan 1 2 3 4 5 NA
intake dan
output dalam 24
jam
Berat Cukup sedang ringan Tidak
berat ada

13
040009 Distensi vena 1 2 3 4 5 NA
leher
040010 Disritmia 1 2 3 4 5 NA
040011 Suara jantung 1 2 3 4 5 NA
abnormal
040012 Angina 1 2 3 4 5 NA
040013 Edema perifer 1 2 3 4 5 NA
040014 Edema paru 1 2 3 4 5 NA
040015 Diaforesia 1 2 3 4 5 NA
040016 Mual 1 2 3 4 5 NA
040017 Kelelahan 1 2 3 4 5 NA
040023 Dyspnea pada 1 2 3 4 5 NA
saat istirahat
040026 Dyspnea dengan 1 2 3 4 5 NA
aktivitas ringan
040024 Peningkatan 1 2 3 4 5 NA
berat badan
040027 Asites 1 2 3 4 5 NA
040028 Hepatomegali 1 2 3 4 5 NA
040029 Gangguan 1 2 3 4 5 NA
kognisi
040030 Intoleransi 1 2 3 4 5 NA
aktivitas
040031 Pucat 1 2 3 4 5 NA
040032 Sianosis 1 2 3 4 5 NA
040033 Wajah 1 2 3 4 5 NA
kemerahan

14
Status Sirkulasi (0401)
Definisi: aliran darah yang searah dan tidak terhambat dengan aliran yang tepat
melalui pembuluh darah besar sirkuit sitemik dan paru.
Skala target Outcome :Dipertahankan pada…… ditingkatkan ke…..
Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak
berat yang sedang ringan ada
dari cukup dari dari deviasi
kisaran besar kisaran kisaran dari
normal dari nornal normal kisaran
kisaran normal
normal
SKALA OUTOUTCOME
SKALA COME 1 2 3 4 5 NA
HAN
KESELURUHAN

INDIKATOR
040101 Tekanan darah 1 2 3 4 5 NA
sistol
040102 Tekanan darah 1 2 3 4 5 NA
diastol
040103 Tekanan nadi 1 2 3 4 5 NA
040104 Tekanan darah 1 2 3 4 5 NA
rata-rata
040105 Tekanan vena 1 2 3 4 5 NA
sentral
040106 Tekanan baji paru 1 2 3 4 5 NA
040141 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA
karotis kanan
040142 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA

15
 karotis kiri
040143 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA
brakialis kanan
040144 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA
brakialis kiri
040145 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA
radialis kanan
040146 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA
radialais kiri
040147 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA
fermoralis kanan
040148 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA
fermoralis kiri
040149 Kekauatan nadi 1 2 3 4 5 NA
dorsalis pedis
kanan
040150 Kekuatan nadi 1 2 3 4 5 NA
dorsalis pedis kiri
040135 PaO2 (Tekananan 1 2 3 4 5 NA
parsial oksigen
dalam darah
arteri)
040136 PaCO2 1 2 3 4 5 NA
(Tekananan
parsial
karbondioksida
dalam darah
arteri)
040137 Saturasi oksigen 1 2 3 4 5 NA

16
040112 Perbedaan 1 2 3 4 5 NA
oksigen arteri-
vena
040140 Urin output 1 2 3 4 5 NA
040151 Capillary refill 1 2 3 4 5 NA
Berat Cukup sedang ringan Tidak
berat ada
040107 Hipotennsi 1 2 3 4 5 NA
ortostatik
040113 Suara nafas 1 2 3 4 5 NA
tambahan
040118 Bising pembuluh 1 2 3 4 5 NA
darah besar
040119 Distensi vena 1 2 3 4 5 NA
leher
040120 Edema perifer 1 2 3 4 5 NA
040121 Asites 1 2 3 4 5 NA
040123 Kelelahan 1 2 3 4 5 NA
040152 Peningkatan berat 1 2 3 4 5 NA
badan
040153 Gangguan kognisi 1 2 3 4 5 NA
040154 Wajah pucat 1 2 3 4 5 NA
040155 Kemerahan pada 1 2 3 4 5 NA
kaki akibat posisi
kaki
tergantung/depen
dent rubor
040156 Klaudikasi 1 2 3 4 5 NA
intermiten

17
040157 Penurunan suhu 1 2 3 4 5 NA
kulit
040158 Parethesia 1 2 3 4 5 NA
040159 Pingsan 1 2 3 4 5 NA
040160 Pitting edema 1 2 3 4 5 NA
040161 Luka ektremitas 1 2 3 4 5 NA
bawah
040162 Mati rasa 1 2 3 4 5 NA

NIC
Perawatan Jantung (4040)
Definisi :keterbatasan dari komplikasi sebagai hasil dari ketidakseimbangan antara
suplai oksigen pada otot jantung dan kebutuhan seorang pasien yang memiliki gejala
gangguan fungsi jantung.
Aktivitas-aktivitas
 Secara rutin mengecek pasien baik
secara fisik dan fisiologis sesuai dengan
kebijakan tiap agen atau penyedia
layanan.
 Pastikan tingkat aktivitas pasien yang
tidak membahayakan curah jantung atau
memprovokasi serangan jantung
 Dorong adanya peningkatan aktivitas
bertahap ketika kondisi pasien sudah
stabil (mis., drong aktivitas yang lebih
ringan atau waktu yang lebih singkat
dengan waktu istirahat yang sering
dalam melakukan aktivitas)
 Instruksikan pasien tentang pentingnya
 Monitor nilai laboratoriun yang tepat
(enzim jantung dan nilai elektrolit)
 Monitor pungsi facemaker sebagaimana
mestinya
 Evaluasi perubahan tekanan darah
 Evaluasi respon pasien terhadap ektopi
dan disritmia
 Lakukan terapi relaksasi sebagaimana
mestinya
 Kenali efek psikologis dari kondisi yangg
mendasari (penyakit)
 Lindungi pasien dari kecemasan dan
depesi
 Dorong aktivitas yang tidak bersaing atau

18
 untuk segera melaporkan bila merasakan kompetitif pada pasien dengan risiko
nyeri dada gangguan fungsi jantung
 Evaluasi episode nyeri dada (intensitas,  Diskusikan modifikasi pada aktivitas
lokasi, radiasi, durasi, dan faktor yang seksual dengan pasien dan pasangan
memicu serta meringankan nyeri dada)  Instruksikan pasien dan keluarga
 Monitor EKG, adakah perubahan mengenai tujuan perawatan dan
segmen ST, sebagaimana mestinya bagaimana kemajuannya akan diukur
 Lakukan penilaian komprehensif pada  Yakinkan semua staf untuk menyadari
sirkulasi perifer (mis., cek nadi perifer, tujuan dan bekerjasama dalam
edema, pengisian ulang kapilar, warna menyediakan perawatan yang konsisten
dan suhu ektremitas) secara rutin sesuai  Rujuk ke program gagal jantung untuk
kebijakan agen. dapat mengikuti program edukasi pada
 Monitor tanda-tanda vital secara rutin rehabilitasi jantung, evaluasi dan
 Minitor disritmia jantung termasuk dukungan yang sesuai pandagan untuk
gangguan ritma dan konduksi jantung meningkatkan aktivitas dan membangun
 Dokumentasikan disritmia jantung hidup kembali, sebagaimana mestinya
 Catat tanda dan gejal penurunan curah  Tawarakan dukungan spiritual kepada
jangtung pasien dan keluarga, (misalnya.,
 Monitor status pernapasan terkait dengan menghubungi anggota kependetaan)
adanya gejala gagal jangtung sebagaiman mestinya

 Monitor abdomen jika terdapat indikasi

penurunan perfusi
 Monitor keseimbangan cairan (masukkan
dan keluaran berat badan harian)

NIC

Perawatan Jantung Akut(4044)

Definisi: keterbatasan terkait dengan komplikasi pada pasien yang baru saja

19
mengalami episode ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke otot jantung dan
kebutuhannya sehingga menyebabkan terjadinya gangguan fungsi jantung.
Aktivitas-aktivitas
 Evaluasi nyeri dada (intensitas,  Tahan diri untuk melakukan
lokasi, radiasi, durasi, faktor pemeriksaan melalui rektal atau
pemicu dan yang mengurangi) vagina
 Instruksikan pasien akan  Tunda memandikan jika
pentingnya melaporkan segera memungkinkan
jika merasakan ketidaknyamanan  Instruksikan pasien untuk
di bagian dada menghindari aktivitas yang
 Sediakan alat yang segeera dan menyebabkan valsava manaver
secara kontinu dapat memanggil (misalnya., mengejan saat buang
perawat dan bisa memberitahu air besar)
pasien dan keluarga bahwa  Kelola obat yang mencegah
panggilan akan dijawab dengan episode valsava manuver
segera (laksatif, anti mual), sebagaimana
 Monitor EKG sebagaimana mestinya
mestinya, apakah terdapat  Cegah pembentukan trombus
perubahan segmen ST perifer (perubahan posisi tiap 2
 Lakukan penilaian secara jam dan kelola antikoagulan dosis
komprehensif terhadap status ringan)
jantung termasuk didalamnya  Kenali adanya frustasi dan
adalah sirkulasi perifer ketakutan karena
 Monitor irrama jantung dan ketidakmampuan berkomunikasi
kecepatan denyut jantung dan adanya paparan mesin/alat
 Auskultasi suara jantung dan lingkungan yang asing
 Monitor fungsi hati dengan cara  Auskultasi paru-paru, adkah
yang tepat ronkhi attau suara tambahan lain
 Monitor nilai laboratorium  Monitor efektivitas terapi

20
 elektrolit yang dapat oksigen, sebagaimana mestinya
meningkatkan risiko disritmia  Monitor penentu pengantaran
(kalium dan magnesium), oksigen (PaO2, kadar Hb, dan
sebagaimana mestinya curah jantung), sebagaimana
 Dapatkan foto thoraks, mestinya
sebagaimana mestinya  Monitor cairan masuk dan keluar,
 Monitor kecenderungan tekanan urin output, timbang berat badan
darah dan parameter harian, sebagaimana mestinya
hemodinamik, jika tersedia  Pilih lead EKG yang terbaik
(tekanna vena sentral, tekanan dalam rangka untuk memonitor
paru kapiler, tekanan irisan arteri) secara terus menerus,
 Sediakan makan yang sedikit- sebagaimana mestinya
sedikit tapi sering  Rekam EKG 12 lead,
 Sediakan diet jantung yang tepat sebagaimana mestinya
(batasi masukan kafein, natrium,  Tuliskan nilai SK, LDH, dan
kolestrol dan makanan berlemak) AST serum, sebagaimana
 Tahan diri untuk memberikan mestinya
stiimulan mulut  Monitor fungsi ginjal (nilai BUN
 Ganti dengan garam buatan, jika dan kreatinin), sebagaiman
tepat mestinya
 Batasi stimulus lingkungan  Kelola obat-obatan untuk
 Pertahankan lingkungan yang membebaskan atau mencegah
kondusif untuk istirahat dan nyeri dan iskemia, sesuai dengan
penyembuhan kebutuhan
 Hindari memicu situasi  Monitor keefektifan pengobatan
emosional  Instruksikan pasien dan keluarga
 Identifikasi cara pasien tentang tujuan perawatan dan
menghadapi stres dukung teknik bagaimana perkembangan yang
efektif untuk mengurangi stres bisa diukur

21
  Lakukan terapi relaksasi dengan  Yakinkan semua staf menyadari
tepat tujuan tersebut dan bekerjasama
 Tahan diri untuk berbeda dalam menyediakan perawatan
pendapat yang konsisten
 Cegah pasien untuk mengambil  Tawarkan dukungan spiritual
keputusan jika dalam keadaan kepada pasien (misalnya.,
stres berat menghubungi anggota
 Hindari pasien terlalu kepanasan kependetaan), sebagaimana
atau kedinginan mestinya
 Tahan diri untuk memasukkan
selang rektal
 Tahan diri untuk mengukur suhu
rektal

NIC
Pengaturan Hemodinamik(4150)
Definisi: optimalisasi denyut jantung, preload dan afterload serta kontraktilitas
[jantung]
Aktivitas-aktivitas
 Lakukan penilaian komprehensif  Monitor adanya tanda dan gejala
terhadap status hemodinamik masalah pada status perfusi
(yaitu, memeriksa tekanan darah, (misalnya, hipotensi simpomatik,
denyut jantung, denyut nadi, dingin di ujung kaki dan tangan,
tekanan vena jugularis, tekanan termasuk lengan dan kaki; mental
vena sentral, atrium kiri dan abtundation atau mengantuk
kanan, tekanan ventrikel dan terus; elevasi di tingkat serum
tekanan arteri pulmonalis), kreatinin dan BUN, hiponatremia;
dengan tepat tekanan nadi sempit, dan tekaan
 Gunakan beberapa parameter nadi proporsional 25% atau

22
 untuk menentukan status klinis kurang)
pasien (yaitu, tekanan nadi  Lakuakan auskultasi pada paru
proporsional dianggap sebagai untuk mencari tahu apa ada bunyi
parameter definitif) atau suara tambahan lainnya
 Monitor dan dokumentasikan  Ingat bahwa suara paru tambahan
tekanan nadi proporsional (yaitu, bukan satu-satunya indikator
tekanan darah sistolik dikurangi masalah hemodinamik
tekanan darah diastolik dibagi  Lakukan auskultasi pada jantung
dengan tekanan darah sistolik,  Monitor dan catat tekanan darah,
sehingga menghasilkan denyut jantung, irama, dan denyut
presentase yang proporsional) nadi
 Berikan pemeriksaan fisik  Monitor apakah alat pacu jantung
berkala pada populasi berisiko berfungsi
(misalnya., pasien gagal jantung)  Monitor resistensi sistemik
 Kurangi kecemasan dengan pembuluh darah dan paru
memberikan informasi yang  Monitor curah jantung, indeks
akurat dan perbaiki setiap kardiak dan indeks kerja stroke
kesalahpahaman ventrikuler, yang sesuai
 Arahkan pasien dan keluarga  Berikan obat-obatan inotropik
mengenai pemantauan positif dan obat obat
hemodinamik (misalnya, obat- kontraktilitas
obatan, terapi, tujuan peralatan)  Berikan obat antiaritmia
 Jelaskan tujuan perawatan dan  Monitor efek obat
bagaimana kemajuan akan diukur  Monitor denyut nadi perifer,
 Identifikasi adanya tanda dan pengisisan kapiler, suhu dan
gejala peringatan dini sistem warna ekstremitas
hemodinamik yang  Tinggikan kepala tempat tidur
dikompromikan (misalnya.,
 Tinggikan kaki tempat tidur
dyspnea, penurunan kemampuan
 Monitor apa ada edema perifer;

23
 untuk olahraga, ortopnea, sangat distensi warna jugularis; bunyi
kelelahan, pusing, melamun, jantung S3 dan S4; dyspnea;
edema, palpitasi, dyspnea penambahan berat badan; dan
paroksismal noktural, perubahan distensi organ, terutama diparu-
berat badan tiba-tiba) paru dan jantung
 Pertimbangakan status volume  Monitor kapiler paru, tekanan
(yaitu, apakah pasien arteri sekitar, tekanan vena
hipervolemi, hipovolemi atau sentral dan atrium kanan
berada pada rentang cairan yang  Monitor kadar elektrolit
seimabang)  Jaga keseimbangan cairan dengan
 Monitor adanya tanda gejala pemberian cairan IV atau diuretik
masalah status volume  Berikan obat vasodilator dan
(misalnya., distensi vena, vasokonstriktor
peningkatan tekanan di vena  Monitor asupan dan pengeluaran,
jugularis interna kanan, refleks output urin, dan berat badan
vena jugularisposistif pada pasien
abdomen, edema, asites, crackles,  Evaluasi efek dari terapi cairan
dyspnea, ortopnea, dyspnea  Pasang kateter urin
paroxysmal noctural)  Minimalkan stres lingkungan
 Tentukan status perfusi (yaitu,  Berkolaborasi dengan dokter,
apakah pasien terasa dingin, sesuai indikasi
suam-suam kuku, atau hangat)

NIC
Monitor hemodinamikinvasif (4210)
Definisi : pengukuran dan interpretasi dari parameter hemodinamik invasive untuk
menentukan fungsi kardiovaskuler dan mengatur terapi dengan tepat.
Aktivitas-aktivitas:
 Bantu dengan mamasukkan dan  Monitor untuk kemajuan lebih

24
 melepaskan selang invasi lanjut dari kateter pulmonary jika
fhemodinamik terjadi perpisahan spontan
 Bantu dengan tesallen untuk  Tahan dari mengelembungkan bahn
mengetahui evaluasi sirkulasi lebih sering dari setiap 1 smpai 2
collateral ulnar sebelum kanul jam
asiarteri radial jika tepat  Monitor pecahnya balon dan kaji
 Bantuk dengan pemeriksaan x-ray resistensi saat gelembung balon dan
dada setelah memasukkan kateter mengijinkan balon untuk secara
pulmonar pasif mengempis setelah
 Monitor denyut jantung danritme mendapatkan tekanan pulmonal
 Kalibrasi alat keangkanol setia 4-  Cegah terjadinya emboli udara (
12 jam dengan tepat dengan trans mis., membuang udara dari selang
ducer setingkat atrium kanan jika balon diperkirakan pecah,
 Monitor tekanan darah (sistolik, tahan dari usaha untuk
diastolic dan rata-ata) menggelembungkan balondan
 Tekanan vena sentra/atrium kanan, clamp balon)
tekanan arteri pulmonal 9sistol  Jaga sterilitas area
diastol, rata rata) dan pulmonary  Jaga system tekanan penutup kesisi
capillary/arteri wedge pressure tempat masuk jaringan dengan tepat
 Monitor gelombang hemodinamik  Lakukan ganti balutan steril dan
untuk perubahan fungsi perawatan area dengan tepat
kardiovaskuler  Inspeksi insersi area untuk adanya
 Bandingkan parameter tanda pendarahan atau infeksi
hemodinamik dengan tanda dan  Ganti cairan iv selang selama setiap
gejala klinis biasa 24 sampai 72 jam sesuai protokol
 Gunakan closed sistem cardiac  Monitor hasil laboratorium untuk
output setup mendeteksi kemungkinan infeksi
 Dapatkan cardiac output dengan pada kateter
memberikan injeksi cardiac output  Berikan cairan dan volume

25
 dalam 4 detik dan rata-rata tiga expanders untuk memelihara
injeksi yang kuarang dari 1l setiap parameter hemato dinamik dalam
satu dengan yang lainnya rentang spesifik
 Monitor arteri pulmonal dan  Berikan farmakologi untuk
gelombang siste arterial jika terjadi memelihara [erameter hemat
kelembaban cek sambung dynamic dalam rentang spsifik
anaspirasikuan dari ujung kateter  Instruksikan pasien dan kelaurga
dengan pelan menyiram system akan pengunaan terapeutik dari
ataau bantu memposisikan kateter faktor monitor hemodinamik
kembali  Instruksikan pasien akan batasan
 Dokumentasikan arteri pulmonary aktivitas saat kateter berada di
dan gelombang sistemik arterial tempatnya.
 Monitor perfusi perifer distal untuk
area inserasi kateter setiap 4 tepat
disesuaikan dengantepat
 Monitor untuk dyspnea kelelahan
takipnea dan orthopnea

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan

NANDA
Kelebihan volume cairan (00026)
Definisi : peningkatan retensi cairan isotonik.
Batasan karakteristik
 Ada bunyi jantung S3
 Anasarka  Ketidakseimbangan elektrolit
 Ansietas  Kongesti pulmonal

 Asupan melebihi haluaran  Oliguria

 Azotemia  Ortopnea

 Bunyi napas tambahan  Penambahan berat badan

dalam waktu sangat singkat

26
  Dispnea  Peningkatan tekanan vena
 Dispnea nokturnal paroksismal sentral
 Distensi vena jugularis  Penurunan hematokrit

 Edema  Penurunan hemoglobin

 Efusi pleura  Perubahan berat jenis urine

 Gangguan pola napas  Perubahan status mental

 Perubahan tekanan arteri
 Gangguan tekanan darah
pulmonal
 Gelisah
 Refleks hepatojugular positif
 Hepatomegali

Faktor yang berhubungan

 Kelebihan asupan cairan
 Gangguan mekanisme regulasi
 Kelebihan asupan nutrisi

NOC
Keseimbangan Cairan (0601)
Definisi :keseimbangan cairan di dalam ruang intraseluler dan ekstraseluler tubuh
Skala target Outcome : Dipertahankan pada…… ditingkatkan ke…..
Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
ter tergang ter ter ter
ganggu gu gang gang gang
gu gu gu
SKALA OUT
SKALA COME 1 2 3 4 5 NA
OUTCOMEKESELURU
HAN
HAN
INDIKATOR
060101 Tekanan darah 1 2 3 4 5 NA
060122 Denyut nadi radial 1 2 3 4 5 NA
060102 Tekanan arteri rata-
1 2 3 4 5 NA
rata

27
060103 Tekanan vena
1 2 3 4 5 NA
sentral
060104 Tekanan baji paru-
1 2 3 4 5 NA
paru
060105 Denyut perifer 1 2 3 4 5 NA
060107 Keseimbangan
intake dan output 1 2 3 4 5 NA
dalam 24 jam
060109 Berat badan stabil 1 2 3 4 5 NA
060116 Turgor kulit 1 2 3 4 5 NA
060117 Kelembaban
1 2 3 4 5 NA
membran mukosa
060118 Serum elektrolit 1 2 3 4 5 NA
060119 Hematokrit 1 2 3 4 5 NA
060120 Berat jenis urin 1 2 3 4 5 NA
Cukup Tidak
Berat Sedang Ringan
berat ada
060106 Hipotensi ortostatik 1 2 3 4 5 NA
060108 Suara napas
1 2 3 4 5 NA
adventif
060110 Asites 1 2 3 4 5 NA
060111 Distensi vena leher 1 2 3 4 5 NA
060112 Edema perifer 1 2 3 4 5 NA
060113 Bola mata cekung
1 2 3 4 5 NA
dan lembek
060114 Konfusi 1 2 3 4 5 NA
060115 Kehausan 1 2 3 4 5 NA
060123 Kram otot 1 2 3 4 5 NA
060124 Pusing 1 2 3 4 5 NA

28
NIC
Pemantauan Elektrolit (2020)
Definisi : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan
elektrolit.
Aktivitas-aktivitas
 Monitor serum elektrolit  Monitor tanda/gejala hipernatremia :
 Monitor serum albumin dan kadar haus hebat, demam, membran mukosa
protein total, sesuai dengan indikasi kering dan lengket, takikardia,
 Monitor ketidakseimbangan asam basa hipotensi, letargi, bingung, perubahan
 Identifikasi kemungkinan penyebab mental dan kejang
ketidak seimbangan elektrolit  Monitor tanda/gejala hipokalsemia :
 Kenali dan laporkan adanya iritabilitas, tetanus otot, tanda
ketidakseimbangan elektrolit Chvostek^s (spasme otot wajah),

 Monitor adanya kehilangan cairan dan tanda Trousseau (spasme pada daerah

elektrolit, jika diperlukan karpal), kebas dan kesemutan pada

 Monitor tanda Chvostek dan/atau tanda daerah perifer, kram otot, penurunan

trousseau curah jantung, perpanjangan segmen

 Monitor manifestasi ketidakseimbangan ST dan interval QT, perdarahan, dan

elektrolit pada sistem saraf (misalnya., fraktur

perubahan sensori dan kelemahan)  Monitor tanda/gejala hiperkalsemia :

 Monitor kepatenan ventilasi nyeri tulang dalam, haus yang

berlebihan, anoreksia, letargi,
 Monitor kadar osmolalitas serum dan
kelemahan otot, dan perpendekan
urin
segmen QT, pelebaran gelombang t,
 Monitor rekaman EKG untuk
pelebaran kompleks QRS, dan
mengetahui perubahan abnormal yang
perpanjangan interval P-R
berkaitan dengan kadar kalium, kalsium,
 Monitor tanda/gejala hipomagnesemia
dan magnesium
: depresi otot pernafasan, apatis, tanda
 Catat adanya perubahan sensasi pada
Chvosteks (spasme otot wajah), tanda
daerah perifer, termasuk kebas dan remor

29
 Catat kekuatan otot Trousseau (spasme pada daerah
 Monitor adanya mual, muntah dan diare karpal), konfusi, faacial tics,
 Identifikasi tindakan yang berakibat pada spasticity, disritmia jantung
status elektrolit, termasuk pengisapan  Monitor tanda/gejala
pada saluran cerna, penggunaan obat hipermagnesemia : kelemahan otot,
diuretik, antihipertensi, dan penghambat tidak mampu menelan, hiporefleksia,
kanal kalsium hipotensi, bradikardia, depresi sistem
 Monitor adanya penyakit medis yang saraf pusat, depresi pernafasan,
dapat menyebabkan ketidakseimbangan letargi, koma, dan depresi
elektrolit  Monitor tanda/gejala hipofosfatemia :
 Monitor tanda/gejala hipokalemia : kecenderungan perdarahan, kelemhan
kelemahan otot, irregularitas jantung otot, parastesia, anemia hemolitik,
(PVC), perpanjangan interval QT, fungsi sel darah putih menurun, mual,
depresi gelombang T, depresi segmen muntah, anoreksia, dan demineralisasi
ST, adanya gelombang U, kelelahan, tulang
parastesia, penurunan refleks, anoreksia,  Monitor tanda/gejala hiperfosfatemia :
konstipasi, penurunan motilitas usus, takikardia, mual, muntah, kram
pusing, bingung, peningkatan sensitivitas abdomen, kelemahan otot, paralisis
terhadap digitalis, dan depresi pernafasan yang lemah dan peningkatan refleks
 Monitor tanda/gejala hiperkalemia :  Monitor tanda/gejala hipokloremia :
iritabilitas, gelisah, kecemasan, muntah, hiperiritabilitas, tetanus, rangsangan
kram abdomen, kelemahan, paralisis otot, pernafasan lambat, dan hipotensi
yang lemah, kebas sirkumoral dan  Monitor tanda/gejala hiperkloremia :
kesemutan, takikardia menuju kelemahan, letargi, pernafasan dalam
bradikardia, takikardia dan cepat, dan koma
ventrikular/fibrilasi, puncak gelombang  Berikan suplemen elektrolit sesuai
T memanjang, pendataran gelombang P, resep, jika diperlukan
meluasnya kompleks QRS dan henti  Berikan diet yang tepat pada pasien
jantung yang menuju ke arah asistol dengan ketidakseimbangan elektrolit

30
 Monitor tanda/gejala hiponatremia
disorientasi, kedutan otot, mual dan
muntah, kram abdomen, sakit kepala,  Ajarkan kepada pasien cara mencegah
perubahan kepribadian, kejang, letargi,
keletihan, menarik diri, dan koma
: (makanan kaya kalium, dan diet
rendah natrium)
atau meminimalisasi
ketidakseimbangan elektrolit
 Anjurkan kepada pasien dan/atau
keluarga mengenai modifikasi diet
khusus, jika diperlukan
 Konsultasikan kepada dokter jika
tanda dan gejala ketidakseimbangan
cairan dan/atau elektrolit menetap atau
memburuk

NIC
Manajemen Hipervolemia(4170)
Definisi: pengurangan volume cairan ekstraseluler dan/atau intraseluler dan pencegahan
komplikasi pada pasien yang mengalami kelebihan cairan.
Aktivitas-aktivitas
 Timbang berat badan tiap hari dengan  Batasi intake cairan bebas pada
waktu yang tetap/sama (misalnya., setelah pasien dengan hyponatremia dilusi
buang air kecil, sebelum sarapan) dan  Hindari penggunaan cairan IV
monitor kecenderungannya hipotonik
 Monitor status hemodinamik, meliputi  Tinggikan kepala tempat tidur untuk
denyut nadi, tekanan darah, MAP, CVP, memperbaiki ventilasi, sesuai
PAP, PCWP, CO dan CI, jika tersedia kebutuhan
 Monitor pola pernafasan untuk mengetahui  Fasilitasi intubasi endotrakeal dan
adanya gejala edema pulmonar (misalnya., inisiasi ventilasi mekanik pada
cemas, sesak nafas, ortopnea, dyspnea, pasien dengan edema pulmonar
takipnea, batuk, produksi sputum kental, berat, sesuai kebutuhan

31
 dan nafas pendek)  Pertahankan pengaturan ventilator
 Monitor suara paru abnormal mekanik yang diperintahkan
 Monitor suara jantung abnormal (misalnya, FiO2, mode, pengaturan
 Monitor distensi vena jugularis volume atau tekanan, PEEP), sesuai
 Monitor edema perifer kebutuhan

 Monitor data laboratorium yang  Gunakan suksion sistem tertutup

menandakan adanya hemokonsentrasi pada pasien dengan edema pulmonar
(misalnya, natrium, BUN, hematokrit, pada ventilasi mekanik dengan
gravitasi spesifik urin), jika tersedia PEEP, sesuai kebutuhan

 Monitor data laboratorium yang  Siapkan pasien untuk dilakukan

menandakan adanya potensi terjadinya dialysis (misalnya, bantu
peningkatan tekanan onkolitik plasma pemasangan kateter dialysis), sesuai
(misalnya, peningkatan protein dan kebutuhan
albumin), jika tersedia  Pertahankan alat akses vascular
 Monitor data laboratorium tentang dialisis
penyebab yang mendasari terjadinya  Tentukan perubahan berat badan
hipervolemia (misalnya, B-type natriuretik pasien sebelum dan sesudah setiap
peptide untuk gagal jantung,; BUN, sesi dialisis
kreatinin, dan GFR untuk gagal ginjal),  Monitor respon hemodinamik pasien
jika tersedia selama dan setelah pada setiap sesi
 Monitor intake dan output dialisis
 Berikan obat yang diresepkan untuk  Tentukan volume dialisis dan
mengurangi preload (misalnya., volume yang kembali setelah setiap
furosemide, spironolakton, morphine, dan pertukaran dialysis peritoneal
nitrogliserin)  Monitor kembalinya sisa peritoneal
 Monitor tanda berkurangnya preload sebagai indikasi terjadinya
(misalnya, peningkatan urin output, komplikasi (misalnya, infeksi,
perbaikan suara paru abnormal, penurunan perdarahan yang berlebihan, dan
tekanan darah, MAP, CVP, PCWP, CO, gumpalan)

32
 CI)  Reposisi pasien dengan edema
 Monitor adanya efek pengobatan yang dependent secara teratur, sesuai
berlebihan (misalnya., dehidrasi, hipotensi, kebutuhan
takikardia, hypokalemia)  Monitor integritas kulit pada pasien
 Instruksikan pasien mengenai penggunaan yang mengalami imobilisasi dengan
obat untuk mengurangi preload edema dependent
 Berikan infus IV (misalnya., cairan,  Tingkatkan integritas kulit
produk darah) secara perlahan untuk (misalnya, mencegah gesekan,
mencegah peningkatan preload yang cepat hindari kelembaban yang
berlebihan, dan berikan nutrisi
adekuat) pada pasien yang
mengalami imobilisasi dengan
edema dependent, sesuai kebutuhan
 Instruksikan pasien dan keluarga
penggunaan catatan asupan dan
output, sesuai kebutuhan
 Instruksikan pasien dan keluarga
mengenai intervensi yang
direncanakan untuk menangani
hipervolemia
 Batasi asupan natrium, sesuai
indikasi
 Tingkatkan citra diri dan harga diri
yang positif jika pasien
mengekspresikan kepedulian akibat
retensi cairan yang berlebih

33
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek. 2016. Nursing Intervention Classification (NIC).Yogyakarta : Mocomedia

Herdman T.Heather. 2015. Diagnosa Kkeperawatan. Jakarta : EGC

Moorhead. 2016. Nursing Outcome Classification (NOC). Yogyakarta : Mocomedia

Brunner, Suddarth. (2005). Keperawatan Medikal Bedah, Edisi : 8, Vol : 2. Jakarta :

EGC
Carpenito, L.J., (2003). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2.
Penerbit EGC ; Jakarta

Doenges, Marilynn.(2005). Rencana Asuhan Keperawatan. Penerbit EGC ; Jakarta.

Gallo & Hudak, (2012) Keperawatan Kritis, edisi VI,Jakarta: EGC, Jakarta

Guyton and Hall (2010). Buku Ajar Fisiologi kedokteran. Penerbit EGC ; Jakarta

Nuer, Sjaifoellah (2007). Buku Ajar Penyakit Dalam. Ed. 3. Penerbit FKUI ; Jakarta

Price, Anderson Sylvia. (2011) Patofisiologi. Ed. I. Jakarata : EGC.

Sanif, Edial. 2008. Krisis Hipertensi.Jakarta: EGC

34