LAPORAN KASUS ANAMNESE PRIBADI Nama No.

RM Umur Jenis Kelamin Status Kawin Agama Pekerjaan Alamat Suku Tanggal Masuk Jam : Himpun Siregar : 203986 : 43 tahun : Laki-Laki : Menikah : Islam : TNI-AD : Jln. Sapta Marga Timur Medan K-26 : Batak : 21 Mei 2012 : 19.10 WIB

ANAMNESE PENYAKIT Keluhan Utama Telaah : Nyeri ulu hati : Os datang ke Rumkit Putri Hijau dengan keluhan

nyeri ulu hati. Hal ini dialami Os 1 hari yang lalu. Nyeri seperti ditusuktusuk dan perut seperti terhisap ke dalam. Os demam, hal ini dialami 1 hari yang lalu. Os sakit kepala dibagian depan 1 hari yang lalu. Mual (+), Muntah (-). BAK (+), BAB : 2 kali dengan konsistensi cair Riwayat Penyakit Terdahulu Riwayat Pemakaian Obat : Hipertensi : ada, tapi os lupa nama obatnya

ANAMNESE UMUM Badan kurang enak : (+) Tidur Berat badan Malas Demam Pusing : (+) terganggu : 81 kg : (+) : (-) : (+)

Merasa capek/lemas : ( + ) Merasa kurang sehat : ( + ) Menggigil Nafsu makan : (-) : (-)

ANAMNESE ORGAN COR Dyspnoe deffort Dyspnoe drepos : (-) : (-)

Parocysmal mocturnal dyspnoe : ( - ) Oedema Nocturia Cyanosis Angina pectoris Palpitasi cordis Asma cardial SIRKULASI PERIFER : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Claudicatio intermitten Sakit waktu istirahat

: (-) : (-)

Rasa mati ujung jari Gangguan tropis Kebas-kebas

: (-) : (-) : (-)

TRACTUS RESPIRATORIUS Batuk Berdahak Haemaptoe Nyeri dada waktu bernafas Stridor Sesak nafas Suara parau Pernapasan cuping hidung : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

TRAKTUS DIGESTIVUS LAMBUNG Sakit di epigastrium sebelum/sesudah makan : ( - ) Anoreksia Rasa panas di epigastrium Mual-mual Muntah : (-) : (-) : (+) : (+)

Dysphagi Hematemesis Foetor ex ore Ructus Pyrosis Sendawa

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

USUS Sakit di abdomen Melena Borborygmi Tenesmi Defekasi Flatulensi Obstipasi Haemorrhoid Diare : (+) : (-) : (-) : (-) : (-) : ( + ) kurang puas : (-) : (-) : (-)

HATI DAN SALURAN EMPEDU Sakit perut kanan memancar ke : ( - ) Asites Kolik Oedema Ikterus Berak dempul : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Gatal-gatal dikulit

: (-)

GINJAL DAN SALURAN KENCING Muka sembab Polyuria Sakit pinggang Oliguria Kolik Anuria Miksi Polakisuria : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (+) : (-)

SENDI Sakit Bengkak Sendi kaku Stand abnormal Merah Sakit digerakkan : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

TULANG Sakit Fraktur spontan Bengkak Deformasi : (-) : (-) : (-) : (-)

OTOT Sakit Kejang-kejang : (-) : (-)

Kebas-kebas Atrofi

: (-) : (-)

DARAH Sakit dimulut dan dilidah Muka pucat Mata berkunang-kunang Bengkak Pembengkakan kelenjar Penyakit darah Merah dikulit Perdarahan subkutan : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

ENDOKRIN Pankreas Polidipsi Pruritus Polifagi Pyorrhea Poliuri Tiroid Nervositas Struma Exofthalmus Miksoderm : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Hipofisis Akromegali Distrofi adipos congenital : (-) : (-)

FUNGSI GENITAL Menarche Siklus haid Menopause Libido : : : :

TDP

SUSUNAN SYARAF Hipoastesia Sakit kepala Parastesia Gerakan tics : (-) : (+) : (-) : (-)

PANCA INDRA Penglihatan Pengecapan Pendengaran Perasaan Penciuman : ( + ) normal : ( + ) normal : ( + ) normal : ( + ) normal : ( + ) normal

PSIKIS Mudah tersinggung Pelupa Takut Lekas marah Gelisah : (-) : (-) : (-) : (-) : (+)

KEADAAN SOSIAL Pekerjaan Hygiene : TNI-AD : Baik

ANAMNESA PENYAKIT VENERIS Bengkak kelenjar regional Luka-luka di kemaluan Pyuria Bisul-bisul : : : :
TDP

ANAMNESA INTOKSIKASI

:(-)

STATUS PRESENT Keadaan umum Kesadaran RR Deskripsi HR TD Temp : Compos Mentis : 36x/i : Komunikasi baik : 102x/i : 150/110 mmHg : 37,5 0C

Keadaan Penyakit Anemia Edema Ikterus Eritema Cyanoes Turgor : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Dyspnoe Gerakan aktif

: (-) : (-)

Keadaan Gizi Berat Badan Tinggi Badan BMI : 81 kg : 175 cm : Overweight

PEMERIKSAAN FISIK 1. KEPALA Pertumbuhan rambut Sakit bila disentuh Perubahan lokal a.Muka Sembab Ikterus Pucat Gangguan lokal b. Mata Stand mata Ikterus Gerakan mata Anemia Exoftalmus Retraksi pupil Ptosis Gangguan lokal c.Telinga : Dalam batas normal : (-) : Dalam batas normal : (-) : (-) : Isokor ka= ki : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : Dalam batas normal : (-) : (-)

Sekret Bentuk Radang Atrofi

: (-) : Dalam batas normal : (-) : (-)

d.Hidung Sekret Benjolan Bentuk e.Bibir Cyanose Kering Pucat Radang f.Gigi Pertumbuhan Karies Pyorroe alveolaris g.Lidah Kering Beslag Tremor : (-) : (-) : (-) : Dalam batas normal : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : Dalam batas normal

2.LEHER Inspeksi Struma Torticolis Kelenjar bengkak Venektasi : (-) : (-) : (-) : (-)

Pulsasi vena Palpasi Posisi trachea Nyeri tekan TVJ Kosta servikalis

: (-)

: Central : (-) : R 2 cm H2O : (-)

3.THORAX ANTERIOR Inspeksi Bentuk Pembengkakan Ketinggalan bernafas Mammae Palpasi Nyeri tekan Ada benjolan Fremitus suara Fremissement Iktus Lokalisasi Kuat Angkat Melebar Iktus Negatif Perkusi Auskultasi PARU-PARU Suara pernafasan Suara tambahan : Vesikuler ( + ) : (-) : ICR V : (-) : (-) : (-) : Sonor : (-) : (-) : Kanan = kiri : (-) : Simetris Fusiformis : (-) : (-) : DBN

COR Heart rate suara katup : 102 x/i : M1 > M2, P1<P2, T1 > T2, A2 > A1

4.THORAX POSTERIOR Inspeksi Bentuk Benjolan Ketinggalan Bernapas Palpasi Nyeri tekan Fremitus suara Perkusi Suara perkusi paru Gerakan Bebas Auscultasi Suara pernafasan Suara tambahan : Vesikuler :(-) : Sonor : (-) : (-) : Kanan = kiri : Simetris Fusiformis : (-) : (-)

5.ABDOMEN Inspeksi Bengkak Venektasi vena Gembung Sirkulasi collateral Pulsasi Palpasi Defens muscular Nyeri tekan : (-) : (-) : (-) : Tidak dijumpai : (-) : (-) : (-)

L/R/H Perkusi Pekak hati Pekak beralih Auscultasi Peristaltik usus

: tidak teraba

: (-) : (-)

: peristaltik ( + )

6.GENETALIA Luka Nanah Cicatrix : : :

TDP

7.EKSTREMITAS ATAS Bengkak Merah Stand abnormal Gangguan fungsi Tes rumpelit : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) Refleks Biceps Triceps : (+) : (+)

Radioperiost : ( + )

b. BAWAH Merah Bengkak/oedema Pucat Gangguan fungsi Varises : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) Reflex KPR APR Strumple : (+) : (+) : (+)

RESUME ANAMNESE Keluhan Utama Telaah : Nyeri ulu hati : Os datang ke Rumkit Putri Hijau dengan keluhan

nyeri ulu hati. Hal ini dialami Os 1 hari yang lalu. Nyeri seperti ditusuktusuk dan perut seperti terhisap ke dalam. Os demam, hal ini dialami 1 hari yang lalu. Os sakit kepala dibagian depan 1 hari yang lalu. Mual (+), Muntah (-). BAK (+), BAB : 2 kali dengan konsistensi cair Riwayat Penyakit Terdahulu : Hipertensi Riwayat Pemakaian Obat : ada, tapi os lupa nama obatnya

STATUS PRESENSE Sensorium TD HR RR Suhu : Compos mentis : 150/110 mmHg : 102 x/i : 36 x/i : 37,50 C

PEMERIKSAAN FISIK Kepala Mata Leher Thorax Cor: Heart rate Suara katup : 102 x/i : M1 > M2, P1<P2, T1 > T2, A2>A1 : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

Abdomen Inspeksi Palpasi : Simetris : L/ H/ R tidak teraba.

Perkusi Auskultasi Genitalia Ekstremitas

: Timpani : Peristaltik usus ( + ) : Tidak dilakukan pemeriksaan : DBN

PEMERIKSAAN PENUNJANG 22 mei 2012 PEMERIKSAAN DARAH RUTIN: Hb Ht Leukosit LED Trombosit : 15,2 gr% : 43,2 % : 18.400/mm3 : 40 mm/jam : 163.00/mm3 (12-16 gr%) (40-50%) (4.800-10.800/mm3) (0-10 mm/jam) (200.000/mm3)

FAAL HATI Bilirubin total Bilirubin direct SGOT SGPT : 2,66 mg% : 1 mg% : 88 Un : 156 Un (1 mg%) (0,1-0,25 mg%) (0-40 Un) (0-35 Un)

LIPID PROFILE Cholesterol HDL Cholesterol LDL Cholesterol Triglyserid : 112 mg% : 30 mg% : 57 mg% : 121 mg% (0-200 mg%) (45 mg%) (195 mg%) (30-170 mg%)

FAAL GINJAL Ureum Creatinin Asam urat : 36 mg% : 1,2 mg% : 6,4 mg% (10-50 mg%) (0,7-1,1 mg%) (3,4-7,0 mg%)

KARBOHIDRAT EKG Gula darah puasa : 129 mg% (70-120 mg%)

DIAGNOSA SEMENTARA Gastritis + Hipertensi Stage I

TERAPI

IVFD RL 20 gtt/i Omeprazole Ranitidin 1amp/12 jam Donperidon Paracetamol 3 x 1

Follow Up Pasien

Tanggal S 0

21 Mei 2012 nyeri ulu hati, sakit kepala, mual, demam Sens : CM TD : 150/110mmHg HR : 102 x/m RR : 36 x/m T : 37,50C

Gastritis + Hipertensi st I

IVFD RL 20 gtt/i Omeprazole 1 x 1 Ranitidin 2 x 1 Domperidon 3 x 1 PCT 3 x 1

Tanggal S 0

22 Mei 2012 nyeri ulu hati, Sens : CM TD : 150/100mmHg HR : 110 x/m RR : 20 x/m T : 38,1 0C

EKG : Sinus Takikardi

A P

Dyspepsia + Hipertensi st I IVFD RL 20 gtt/i Ranitidin 2x1 Domperidon 3 x 1 captopril 2 x 25 mg As. Mefenamat 500 mg 3 x 1 tab

Tanggal S 0

23 Mei 2012 lemas Sens : CM TD : 140/90mmHg HR : 84 x/m RR : 40 x/m T : 36,3 0C

A P

Dyspepsia + Hipertensi st I IVFD RL 20 gtt/i Ranitidine 2 x 1 Domperidon 3 x 1 captopril 2 x 1 Antasida syr 3 x 2 cth Methiosom 3 x 1

Tanggal S 0

24 Mei 2012 Demam, perut kembung, mual Sens : CM TD : 130/80mmHg HR : 80 x/i RR : 24 x/i T : 37,3 0C

Dyspepsia Hipertensi stadium I

IVFD RL 20 gtt/i Omeprazole 1 x 1 Amox 3 x 1 Ranitidin 2 x 1 Domperidon 3 x 1 Amlodipine 3 x 1 Methiosom 3 x 1 Captopril 2 x 1

T anggal S O

25 Mei 2012 nyeri ulu hati, sakit kepala, muntah Sens : CM TD : 130/90 mmHg HR : 80 x/m RR : 24 x/m T : 36,5C

A P

Dyspepsia + Prehipertensi IVFD RL 20 gtt/i Omeprazole 1 x 1 Amox 3 x 1 Ranitidin 2 x 1 Domperidon 3 x 1 Amlodipine 3 x 1 Methiosom 3 x 1 Captopril 2 x 1