Ahmad Fauzan.081001012.

FK UISU

2012

1.PENDAHULUAN Gagal jantung menjadi masalah kesehatan masyarakat yang utama pada beberapa negara industri maju dan negara berkembang seperti Indonesia. Sindroma gagal jantung ini merupakan masalah yang penting pada usia lanjut, dikarenakan prevalensi yang tinggi dengan prognosis yang buruk. Gagal jantung adalah sindrom klinik dengan abnormalitas dari struktur atau fungsi jantung sehingga mengakibatkan ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke jaringan dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Ciri penting dari definisi ini adalah gagal didefinisikan relatif terhadap kebutuhan metabolik tubuh dan penekanan arti kata gagal ditujukan pada fungsi pompa jantung secara keseluruhan. Diagnosis dini dan identifikasi etiologi dari pasien gagal jantung kongestif sangat diperlukan karena banyak kondisi yang menyerupai sindroma gagal jantung ini pada usia dewasa maupun usia lanjut. 2. ANATOMI

Kepanitraan Klinik Senior Interna RS.Dr.Kumpulan Pane Tebing Tinggi 1

Ahmad Fauzan.081001012.FK UISU

2012

LETAK JANTUNG Berbentuk segitiga dengan:

Basis : menghubungkan dua titik diantara, costae ke-3 kanan (2 cm dari tepi sternum) dan costae ke-2 kiri (1 cm dari tepi sternum)

Apex : ruang antar costae 5 kiri (4 cm dari garis medial) Dengan menarik garis antara 2 tanda itu (basis dan apex) kedudukan jantung dapat ditunjukkan

BENTUK JANTUNG

Bentuk : kerucut berongga, dengan basis diatas, apex dibawah Ukuran : sebesar kepalan tangan kita Letak : didalam rongga dada diantara kedua paru dibelakang sternum

LAPISAN JANTUNG

Perikardium: lapisan pembungkus jantung, ada dua macam 1. Perikardium Viseralis: pembungkus jantung yang melekat pada jaringan

jantung. 2. Perikardium Parietalis: pembungkus jantung yang terletak disebelah luar

perikardium parietalis.

Cavum Pericardial: rongga antara perikardium visceralis & pericardium parietalis.

Dinding jantung terdiri dari tiga lapisan: 1. Epikardium: lapissan jantung paling luar
Kepanitraan Klinik Senior Interna RS.Dr.Kumpulan Pane Tebing Tinggi 2

Ahmad Fauzan.081001012.FK UISU

2012

2. 3.

Miokardium: lapisan jantung bagian tengah, yang terdiri dari otot jantung Endokardium: lapisan sebelah dalam, yang melapisi rongga jantung

RUANG JANTUNG

Jantung dibagi menjadi 4 ruangan: Atrium dextra: serambi kanan Atrium sinistra: serambi kiri Septum intratrial: jaringan pemisah antara atrium dextra dan atrium sinistra Ventrikel dextra: bilik kanan Ventrikel sinistra; bilik kiri Septum interventrikular jaringan pemisah antara ventrikel dextra dan ventrikel sinistra
Kepanitraan Klinik Senior Interna RS.Dr.Kumpulan Pane Tebing Tinggi 3

Ahmad Fauzan.081001012.FK UISU

2012

PEMBULUH DARAH JANTUNG

Aorta: pembuluh darah yang keluar dari ventrikel sinistra, membawa darah bersih ke seluruh tubuh

Arteri pulmonalis: pembuluh darah yang keluar dari ventrikel dextra, membawa darah kotor ke paru-paru

Vena cava superior: pembuluh darah yang membawa darah dari bagian atas jantung menuju atrium kanan

Vena cava inferior pembuluh darah yang membawa darah dari bagian bawah jantung menuju atrium dextra

Vena pulmonalis: pembuluh darah yang membawa darah dari paru-paru menuju atrium sinistra

Arteri coronaria dextra: arteri yang keluar dari aorta, mensuplay darah untuk jantung kanan

Arteri coronaria sinistra: arteri yang keluar dari aorta, mensuplay darah untuk jantung kiri

KATUB JANTUNG

Valvula trikuspid: katub tiga lembar, yang memisahkan antara atrium kanan dan ventrikel kanaan

Valvula bikuspid (mitral): katub dua lembar, yang memisahkan aantara atrium kiri dan ventrikel kiri

Valvula aorta: katub yang memisahkan antara ventrikel kiri dan aorta Katup pulmunal: katub yang memisahkan antara ventrikel kanan dan arteri pulmonalis
Kepanitraan Klinik Senior Interna RS.Dr.Kumpulan Pane Tebing Tinggi 4

Ahmad Fauzan.081001012.FK UISU

2012

Chorda tendinae: jeringan (ligamen) yang melekat pada lembar katub jantung yang berbentuk seperti jari

Musculus papilaris: tonjolan otot (pangkal dari chorda tendinae)

SIRKULASI PULMONAR

Truncus pulmonar: arteri yang keluar dari ventrikel kanan, kemudian bercabang jadi dua

Arteri pulmonalis dextra: cabang dari truncus pulmonar yang menuju paru sebelah kanan

Arteri pulmonalis sinistra: cabang dari truncus pulmonar yang menuju paru sebelah kiri

Vena pulmonalis dextra: vena dari paru kanan menuju ke atrium kiri Vena pulmonalis sinistra: vena dari paru kiri menuju ke atrium kiri

AORTA

Aorta ascenden: aorta yang berjalan lupus keatas (dari ventrikel kiri). A. Coronaria sinistra: cabang dari aorta ascenden, mengairi darah ke jantung kiri. A. Coronaria dextra: cabang dari aorta ascenden, mengairi darah ke jantung kanan. Arcus Aorta: bagian dari aorta yang melengkung (diatas aorta ascenden), keluar tiga cabang: 1. 2. 3. A. Brakiosefalika A. Karotis comunis sinistra A. Subklavia sinistra

Kepanitraan Klinik Senior Interna RS.Dr.Kumpulan Pane Tebing Tinggi 5

Ahmad Fauzan.081001012.FK UISU

2012

4. DEFINISI Gagal jantung adalah keadaan patofisiologis ketika jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolism jaringan. Gagal jantung kongestif adalah keadaan saat terjadi bendungan sirkulasi akibat gagal jantung dan mekanisme kompensatoriknya.

5. ETIOLOGI Penyebab keseluruhan kegagalan pompa jantung A. Kelainan mekanik 1. Peningkatan beban tekanan a. Sentral (stenosis aorta) b. Perifer (hipertensi sistemik) 2. Peningkatan beban volume (regurgitasi katup, peningkatan beban awal, dll) 3. Obstruksi terhadap pengisian ventrikel (stenosis mitral atau tricuspid) 4. Pembatasan miokardium atau endokardium 5. Aneurisme ventrikel 6. Dissinergi ventrikel

B. Kelainan miokardium 1. Primer a. Kardiomiopati b. Miokarditis c. Kelainan metabolic d. Toksisitas (alcohol, kobalt) e. Presbikardia 2. Kelainan disdinamik sekunder (kelainan mekanik) a. Deprifasi oksigen (penyakit jantung koroner)
Kepanitraan Klinik Senior Interna RS.Dr.Kumpulan Pane Tebing Tinggi 6

Ahmad Fauzan.081001012.FK UISU

2012

b. Kelainan metabolic c. Peradangan d. Penyakit sitsemik e. Penyakit paru obstruktif kronis

C. Perubahan irama jantung atau urutan hantaran 1. Tenang 2. Fibrilasi 3. Takikardi atau bradikardi ekstrem 4. Asinkronitas listrik, gangguan konduksi

5. PATOFISIOLOGI Jantung yang normal dapat berespon terhadap peningkatan kebutuhan metabolisme dengan menggunakan mekanisme kompensasi yang bervariasi untuk mempertahankan kardiak output, yaitu meliputi :

a. Respon system saraf simpatis terhadap barroreseptor atau kemoreseptor b. Pengencangan dan pelebaran otot jantung untuk menyesuaikan terhadap peningkatan c. Vaskontriksi arteri renal dan aktivasi system rennin volume angiotensin

d. Respon terhadap serum sodium dan regulasi Anti Diuretik Hormon (ADH) dan reabsorbsi terhadap cairan

Kegagalan mekanisme kompensasi dapat dipercepat oleh adanya volume darah sirkulasi yang dipompakan untuk melawan peningkatan resistensi vaskuler oleh pengencangan jantung. Kecepatan jantung memperpendek waktu pengisian ventrikel dari arteri coronaria. Menurunnya COP dan menyebabkan oksigenasi yang tidak adekuat ke
Kepanitraan Klinik Senior Interna RS.Dr.Kumpulan Pane Tebing Tinggi 7

Ahmad Fauzan.081001012.FK UISU

2012

miokardium. Peningkatan dinding akibat dilatasi menyebabkan peningkatan tuntutan oksigen dan pembesaran jantung (hipertropi) terutama pada jantung iskemik atau kerusakan yang menyebabkan kegagalan mekanisme pemompaan.

JENIS DAN KLASIFIKASI Gagal jantung kiri Gagal Jantung Kanan

Gagal jantung kiri : di sebabkan oleh penyakit jantung koroner, penyakit katup aorta, mitral serta hipertensi. Gagal jantung kiri berdampak pada : Paru Ginjal Otak

Gagal Jantung Kanan : Penyebab gagal jantung kanan harus juga termasuk semua yang dapat menyebabkan gagal jantung kiri, seharusnya stenosis mitral, yang

menyebabkan peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru.

Gagal jantung kanan dapat berdampak pada : - Hati - Ginjal - Jaringan subkutis - Otak - Sistem Aliran aorta

Kepanitraan Klinik Senior Interna RS.Dr.Kumpulan Pane Tebing Tinggi 8

Ahmad Fauzan.081001012.FK UISU

2012

6. MANIFESTASI KLINIS Tanda dominan gagal jantung adalah meningkatnya volume intravaskuler, kongestif jaringan akibat tekanan arteri dan vena meningkat akibat penurunan curah jantung. Manifestasi kongesti berbeda tergantung pada kegagalan ventrikel mana yang terjadi.

Gagal Jantung Kiri : Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri karena ventrikel kiri tak mampu memompa darah yang datang dari paru. Manifestasi klinis yang terjadi yaitu : a. Dispnea, b. Batuk c. Mudah lelah, d. Kegelisahan atau kecemasan

Gagal jantung Kanan : a. Kongestif jaringan perifer dan visceral b. Oedema ekstremitas bawah (oedema dependen), biasanya oedema pitting, penambahan BB c. Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen d. Anoreksia dan mual e. Nokturia f. kelemahan

Menurut Brunner & Suddath 2002, New York Heart Association (NYHA), membuat klasifikasi fungsional klien gagal jantung ke dalam 4 kelas yaitu : a. Kelas 1 : Bila klien dapat melakukan aktifitas berat tanpa keluhan b. Kelas 2 : Bila klien tidak dapat melakukan aktifitas lebih berat dari aktifitas seharihari
Kepanitraan Klinik Senior Interna RS.Dr.Kumpulan Pane Tebing Tinggi 9

Ahmad Fauzan.081001012.FK UISU

2012

c. Kelas 3 : Bila klien tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan d. Kelas 4 : Bila klien sama sekali tidak dapat melakukan aktifitas apapun dan harus tirah baring.

7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK a. Rontgen Foto a. EKG b. Sonogram (ekokardiogram, ekokardiogram doople) c. Scan jantung

8.. DIAGNOSIS BANDING a. Sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) b. Trauma Akut c. Altitude sickness d. Asma e. Syok kardiogenik f. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) g. Overdosis Obatan h. Infark miokard i. Pneumonia j. Fibrosis Pulmonal k. Respiratory failure l. Sepsis

Kepanitraan Klinik Senior Interna RS.Dr.Kumpulan Pane Tebing Tinggi 10

Ahmad Fauzan.081001012.FK UISU

2012

9.KOMPLIKASI a. Efusi pleura: di hasilkan dari peningkatan tekanan kapiler. Transudasi cairan terjadi dari kapiler masuk ke dalam ruang pleura. Efusi pleura biasanya terjadi pada lobus bawah darah.

b. Aritmia: pasien dengan gagal jntung kongestif mempunyai risiko untuk mengalami aritmia, biasanya disebabkan karena tachiaritmias ventrikuler yang akhirnya

menyebabkan kematian mendadak.

c. Trombus ventrikuler kiri: pada gagal jntung kongestif akut dan kronik, pembesaran ventrikel kiri dan penurunan kardiac output beradaptasi terhadap adanya pembentukan thrombus pada ventrikel kiri. Ketika thrombus terbentuk, maka mengurangi kontraktilitas dari ventrikel kiri, penurunan suplai oksigen dan lebih jauh gangguan perfusi. Pembentukan emboli dari thrombus dapat terjadi dan dapat disebabkan dari Cerebrivaskular accident (CVA)

d. Hepatomegali: karena lobus hati mengalami kongestif dengan darah vena sehingga menyebabkan perubahan fungsi hati. Kematian sel hati, terjadi fibrosis dan akhirnya sirosis.

10. PENATALAKSANAAN a. Tentukan penyebab b. Diet jantung c. Pembatasan cairan d. Penatalaksanaan edema : tirah baring, diuretic, diet rendah garam.

Kepanitraan Klinik Senior Interna RS.Dr.Kumpulan Pane Tebing Tinggi 11

Ahmad Fauzan.081001012.FK UISU

2012

Terapi Farmakologis : a. Glikosida jantung Digitalis, meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan memperlambat frekuensi jantung. Efek yang dihasillkan : peningkatan curah jantung, penurunan tekanan vena dan volume darah dan peningkatan diurisi dan mengurangi oedema.

b. Terapi diuretic diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal. Penggunaan harus hati-hati karena efek samping hiponatremia dan hipokalemia

c. Terapi vasodilator, obat-obat fasoaktif digunakan untuk mengurangi impadasi tekanan terhadap penyemburan darah oleh ventrikel. Obat ini memperbaiki pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena sehingga tekanan pengisian ventrikel kiri dapat diturunkan.

Kepanitraan Klinik Senior Interna RS.Dr.Kumpulan Pane Tebing Tinggi 12

Ahmad Fauzan.081001012.FK UISU

2012

STATUS ORANG SAKIT

Anamnesa Pribadi Nama Umur Jenis Kelamin Status Kawin Agama Pendidikan Pekerjaan Suku Alamat Tanggal Masuk : Syamsiar Harianja : 43 tahun : Laki-laki : Menikah : Kristen : SMA : Swasta : Jawa : Sei Serimah Kel. Bandar Kalifah : 21 Juni 2012

Anamnesa Penyakit Keluhan Utama Telaah : Sesak Nafas : OS datang dengan keluhan sesak nafas. Sesak dirasakan pada saat OS tidur dalam posisi terlentang. Nyeri dada sebelah kiri juga dirasakan OS. Nyeri dada timbul saat OS istirahat atau bekerja keras. Keluhan sudah dirasakan kurang lebih 3 tahun. Nyeri dada sebelah kiri timbul di sertai keringat dingin, nyeri dirasakan tembus hingga ke belakang. Nyeri dapat hilang sendiri dengan istirahat.

Kepanitraan Klinik Senior Interna RS.Dr.Kumpulan Pane Tebing Tinggi 13

Ahmad Fauzan.081001012.FK UISU

2012

Keluhan Tambahan : Bengkak pada kedua kaki OS RPT RPO : Hipertensi : Tidak jelas

STATUS PRESENS Keadaan Umum Sens : Composmentis TD : 160/110 mmHg

Nadi : 82 x/i ; reguler RR : 22 x/i ; torakaoabdominal

Temp : 36,5 oC Keadaan Penyakit Anemi Ikterus Sianose Dispnoe Oedem Eritema : (-) : (+) : (-) : (+) : (+) : (-) - Turgor - Gerakan Aktif : (-) : (-)

- Sikap tidur paksa : (+) - Pancaran wajah : Lemah

- Refleks patologis : (-)

Kepanitraan Klinik Senior Interna RS.Dr.Kumpulan Pane Tebing Tinggi 14

Ahmad Fauzan.081001012.FK UISU

2012

Keadaan Gizi BB TB : 62 kg : 165 cm

KU/KP/KG : Jelek/Berat/Normal

PEMERIKSAAN FISIK Kepala dan Leher Kepala dan leher TVJ Trakea Pembesaran KGB Struma Mata Conjuctiva palp. inf. Pucat Conjuctiva palp. Sup ikterik Pupil Oedem palpebra superior : (-) : (+) : isokor ka=ki, : (-) : simetris : R +0,5 cmH2O : medial : (-) : (-)

Kepanitraan Klinik Senior Interna RS.Dr.Kumpulan Pane Tebing Tinggi 15

Ahmad Fauzan.081001012.FK UISU

2012

Telinga/ Hidung/ Rongga Mulut Dalam Batas Normal Thorax Depan Inspeksi bernafas (-) Palpasi Perkusi Batas paru hati : SF ka = ki, kesan normal : Sonor pada seluruh lapangan kedua paru : a. Relatif : ICS 5 b. Absolut : ICS 6 Auskultasi : SP : Vesikuler ST : Ronkhi basah basal pada kedua lapangan paru : Simetris fusiformis, ictus cordis tidak tampak, ketinggalan

Jantung Inspeksi : kardiak bulging (-) Iktus : tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis : (+) pada 4-5 cm lateral linea midklavicula kiri Fremissement
Perkusi :

: (-)

a. Atas b. Kanan c. Kiri

: ICS 3 LMC Sinistra : Linea parasternalis dex : 3 jari kearah Lateral LMC

Kepanitraan Klinik Senior Interna RS.Dr.Kumpulan Pane Tebing Tinggi 16

Ahmad Fauzan.081001012.FK UISU

2012

Auskultasi

: HR : 80x/I reguler A1<A2 A2>P2

Suara katup : M1 > M2 P1 < P2 Suara tambahan : desah : (-) Gallop : (+)

Thorax Belakang Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris fusiformis : SF ka = ki, kesan normal : Sonor pada seluruh kedua lapangan paru : SP : Vesikuler ST : Ronkhi basah basal pada kedua lapangan paru Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Aukultasi Pinggang Nyeri ketok sudut costo-vertebra : (-) Genitalia Dalam batas normal
Kepanitraan Klinik Senior Interna RS.Dr.Kumpulan Pane Tebing Tinggi 17

: Simetris : Soepel, Nyeri tekan ulu hati (-), Hepar teraba membesar.

Lien/Renal tidak teraba : Timpani : Peristaltik (+) normal

Ahmad Fauzan.081001012.FK UISU

2012

Ekstremitas Atas : Dalam batas normal

Bawah

: - Bengkak - Merah - Oedem ::: (+)

Diagnosis Banding 1. CHF ec HHD 2. CHF ec PJK 3. CHF ec PJA (penyakit jantung anemi) 4. CHF ec kelainan katup 5. Sindrom Nefrotik

Diagnosa Sementara CHF ec HHD

Penatalaksanaan Aktifitas Diet : Aktifitas ringan : Jantung I (835 kalori)

Medikamentosa : IVFD Dextrose 5% 10 gtt/i (mikro) Inj. Furosemid 1a/8jam

Kepanitraan Klinik Senior Interna RS.Dr.Kumpulan Pane Tebing Tinggi 18

Ahmad Fauzan.081001012.FK UISU

2012

p/o : -

KSR Spironolacton ISDN Aspilet

1x1 1x1 3x1 1x1

Captopril 12,5mg 2x1

Pemeriksaan Anjuran Darah/urine rutin EKG Foto Thorax LFT KGD N/2 PP Ureum creatinin Asam urat Lipid profile

FOLLOW UP
Tanggal Vital Sign Keluhan Terapi

22 Juni 2012

Sens : CM TD : 180/130 mmHg Pols : 104 x/i RR : 22 x/i Temp : 36,5 C

O

- Batuk Th/ : - Diet Jantung III & DM - Nyeri dada sudah 1700 kal. berkurang - IVFD Dextrose 5% 10 gtt/i (mikro) KGD Adr : - Inj. Furosemid 1amp/8jam 112 mg/dl Foto Toraks : Kardiomegali (CTR > 50%) p/o : - KSR 1x1 - Spironolacton - ISDN - Aspilet 1x1 3x1 1x1

Kepanitraan Klinik Senior Interna RS.Dr.Kumpulan Pane Tebing Tinggi 19

Ahmad Fauzan.081001012.FK UISU

2012

aff Captopril 12,5mg + Glucophage 2x1 + Acepress 25mg 3x1 Sens : CM TD : 170/100 mmHg Pols : 100 x/i RR : 22 x/i Temp : 36,5 OC - Nyeri dada - Sesak nafas - BAB (-) EKG : - SR - VR : 80x/i - Q III, aVF - ST Deprens : V5 , V6

23 Juni 2012

Lanjutkan terapi

24 Juni 2012

Sens : CM TD : 160/110 mmHg Pols : 80 x/i RR : 24 x/i Temp : 36,3 OC

- Batuk kering - Sesak nafas berkurang - Nyeri dada saat mengubah posisi (+) - BAB (+)

Lanjutkan terapi

25 Juni 2012

Sens : CM TD : 170/120 mmHg Pols : 100 x/i RR : 22 x/i Temp : 36,3 OC

- Batuk kering

Lanjutkan terapi

Kepanitraan Klinik Senior Interna RS.Dr.Kumpulan Pane Tebing Tinggi 20

Ahmad Fauzan.081001012.FK UISU

2012

DISKUSI
Dasar Kelainan kelainan fungsi jantung, dimana jantung gagal memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan metabolism jaringan. CHF = DC kiri + DC kanan.

I.

PENEGAKAN DIAGNOSA Berdasarkan Kriteria Framingham Kriteria Major Paroksimal nokturnal dispnea. Distensi vena leher. Kriteria Minor Edema ekstremitas Batuk malam hari Dispnea deffort. Hepatomegali.

Kepanitraan Klinik Senior Interna RS.Dr.Kumpulan Pane Tebing Tinggi 21

Ahmad Fauzan.081001012.FK UISU

2012

Ronki paru. Kardiomegali. Edema paru akut. Gallop S3 Peninggian tekanan vena jugularis Refluks hepato jugular

Diagnosis gagal jantung di tegakkan minimal ada 1 kriteria major dan 2 kriteria minor. Pada pasien didapati keluhan : Kriteria Major : Paroksimal nokturnal dispnea Kardiomegali Peningkatan vena jugularis Ronki paru Kriteria Minor : Edema ekstermitas Hepatomegali Efusi pleura Dispnea deffort.

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Darah rutin 2. Urine rutin 3. Glukosa darah puasa dan 2 jam sesudah makan 4. Lipid profile 5. LFT 6. RFT 7. Foto Rontgen 8. ECG

Kepanitraan Klinik Senior Interna RS.Dr.Kumpulan Pane Tebing Tinggi 22

Ahmad Fauzan.081001012.FK UISU

2012

Pada pasien dilakukan : 1. Darah rutin 2. Urine rutin : Hb 10,7 g/dL : Urobilinogen 66 Mmol/b

3. KGD N / 2 jam pp : Nuchter 80mg/dl ; 2 jam PP 249mg/dl 4. Lipid profile 5. LFT : Tidak ditemukan kelainan : Bilirubin Total 1,84mg/dl ; Biliribin Direck 0,88mg/dl ;

SGOT 81 U/I ; SGPT 117 U/I ; Alkali Phospatase 332 U/I 6. RFT 7. Foto Rontgen : Ureum 33mg/dl ; Creatinin 1,7mg/dl ; Uric Acid 9,3mg/dl

Kepanitraan Klinik Senior Interna RS.Dr.Kumpulan Pane Tebing Tinggi 23

Ahmad Fauzan.081001012.FK UISU

2012 CTR : > 50%

8. EKG

Interpretasi : Probably MI (inferior) Suspect Left Ventrikel Hypertropi Prolong QT Probably abnormal ECG

III. PENATALAKSANAAN 1. Aktifitas 2. Diet : Bed rest : Diet Jantung III, DM (1700 kalori)

3. Medikamentosa : IVFD Dextrose 5 % 10 gtt/i Injeksi Furosemid Acepres 25 gr 1a/8jam 3x1

Kepanitraan Klinik Senior Interna RS.Dr.Kumpulan Pane Tebing Tinggi 24

Ahmad Fauzan.081001012.FK UISU

2012 3x1 1x1 1x1 1x1 1x1

ISDN KSR Spironolakton Aspilet Glukophage

Kepanitraan Klinik Senior Interna RS.Dr.Kumpulan Pane Tebing Tinggi 25