Anda di halaman 1dari 6

I.

Identitas Pasien

Nomor Rekam Medis : 02-04-63 Nama Umur Berat Badan Jenis Kelamin Alamat : An. I : 10 tahun : 40 kg : Perempuan : Sekupang

Tanggal Masuk RS : 1 Maret 2013

I.2

Anamnesis

Keluhan Utama Pasien tidak sadarkan diri setelah 12 hari dirawat di rumah sakit karena sakit campak Riwayat Penyakit Sekarang Ibu

Riwayat Penyakit Dahulu Pada umur 3 tahun, pasien pernah mengalami kejang demam 3 kali, lama kejang kira-kira 5 menit. Pada umur 10 tahun, pasien mengalami kejang dan dirujuk ke dokter Sp.S. pasien disarankan untuk EEG dan hasil EEG menunjukkan pasien menderita epileps. Riwayat penyakit yang lain disangkal ibu pasien. Ibu menyatakan bahwa anaknya selalu sehat dan hampir tidak pernah berobat karena sakit. RIWAYAT TRAUMA? Riwayat keluarga Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami hal serupa seperti yang dialami pasien.

Riwayat Kelahiran Lama kehamilan kurang lebih 9 bulan. Lahir spontan ditolong dokter Sp.OG di RSBK, berat badan lahir bayi 3.500 gram, bayi sehat langsung menangis. Selama hamil ibu menyangkal pernah sakit. Riwayat Imunisasi Menurut keterangan ibu, An. I menerima imunisasi lengkap untuk BCG, hepatitis, polio, dan DPT. Namun An. I tidak menerima imunisasi campak.

I.3

Pemeriksaan fisik : Tampak sakit berat, ruam di seluruh tubuh : Delirium :

Keadaan umum Kesadaran Tanda vital

Nadi 111 kali / menit RR 44 kali / menit Suhu 37,1 C Tensi: tidak diukur

Status Generalis Kepala Mata : Normocephali : Konjungtiva anemis (+) Sklera tidak ikterik Perdarahan subkonjungtiva (+) :

Hidung

Secret (-) Pernapasan cuping hidung (-)

Mulut Leher

: Sianosis (-) Perdarahan gusi (+) : Pembesaran KGB dan tiroid tidak teraba :

Thoraks

Retraksi (-) Simetris Petekie (+) Purpura (+) Ekimosis (+) :

Jantung Paru

Bunyi jantung I-II regular Murmur (-) Gallop (-) : Suara napas vesicular Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-) :

Abdomen

Bising usus (+) normal Hepar tidak teraba Splen tidak teraba Petekie (+) Purpura (+)

Ekimosis (+) :

Ekstremitas

Akral hangat CRT < 2 Petekie (+) Purpura (+) Ekimosis (+)

I.4

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium darah Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 16 Februari 2013 Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit WBC RBC Trombosit Hasil 6,9 g/dl 21 % 2.700 /mm3 2,6 x 106 /mm3 21 x 103 /mm3 Nilai Normal 11 17 g/dl 37 48 % 4.000 10.000 /mm3 4,0 5,5 x 106 /mm3 150 450 x 103 /mm3

Riwayat pemeriksaan darah sebelumnya (gambaran morfologi darah tepi) Eritrosit Leukosit : normositik normokrom, beberapa tempat mikrositik, benda inklusi (-) : jumlah kesan kurang, sel PMN < limfosit, granulasi toksik, limfosit atipik (+), sel muda (-) Trombosit Kesimpulan : jumlah sangat kurang, penyebaran merata, giant trombosit satu-satu (+) :

Pansitopenia suspect anemia aplastik

Saran:

DD/ ITP suspect e.c viral??? DD/ myelodisplasia syndrome (MDS)

Kontrol DPL dan MDT pasca terapi Aspirasi sumsum tulang

I.5

Resume Pasien datang ke poli anak dengan keluhan gusi berdarah, lemas, dan terlihat pucat.

Pasien tidak demam, makan dan minum seperti biasa. Pasien sudah sering merasa hal yang sama sebelumnya. Pasien sudah kurang lebih 2 tahun belakangan sering masuk rumah sakit, dan mendapat terapi transfusi darah. Pada pemeriksaan fisik anak tampak sakit sedang, pucat, banyak terdapat petekie, purpura, dan ekimosis di seluruh tubuh. Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 Mata: konjungtiva anemis (+), perdarahan

subkonjungtiva (+). Mulut: perdarahan gusi (+). Abdomen: hepar dan lien tidak teraba.

Pada pemeriksaan penunjang telihat semua komponen darah mengalami penurunan; I.6 Hemoglobin Hematokrit WBC RBC Trombosit : 6,9 g/dl : 21% : 2.700 /mm3 : 2,6 x 106 /mm3 : 21 x 103 /mm3

Diagnosis kerja Anemia Aplastik

I.7

Pengobatan

IVFD NaCl 0,9% 10 tts/menit (makro) Domperidon 3 x 1 C Ketrizin oles gel Transfusi PRC 2 x 200 cc Transfusi trombosit 8 unit

Diit: MB TKTP