CHEPALGIA /HEADACHE

Batasan: Nyeri kepala adalah nyeri atau sakit sekitar kepala, termasuk nyeri di belakang mata serta perbatasan antara leher dan kepala bagian belakang (Oleson & Bonica, 1990). Klasifikasi (pembagian) : 1. Pembagian nyeri kepala, neuralgia cranial dan nyeri fasial (Oleson,1988). a. Migraine b. Tension-type headache c. Cluster headache syndrome d. Headache associated with head trauma e. Vascular disorders f. Headache associated with nonvascular intracranial disorders g. Headache associated with substances or their withdrawal h. Headache associated with systemic or focal infection i. Headache associated with metabolic abnormality j. Headache or facial pain from cranium, neck, eyes, ear, nose, sinuses, teeth, mouth or other facial or cranial stuktures. k. Cranial neuralgias, nerve trunk pain and deafferentiation pain l. Other types of headache or facial pain m. Psychogenic headache n. Headache not classifiable 2. Pembagian klinis nyeri kepala (Anthony, 1988) a. Sakit kepala akut i. Intrakranial 1. Meningitis / ensefaliti 2. Perdarahan subaraknoid 3. Hematoma subdural 4. Tumor intrakranial ii. Ekstrakranial 1. Migren 2. Sakit kepala tandan (cluster) 3. Sakit kepala post trauma 4. Glaucoma 5. Neuritis optika 6. insufisiensi serebro-vaskuler iii. Sistemik 1. Hipertensi 2. Feokromositoma 3. Reaksi terhadap penghambat MAO

b. Sakit kepala subakut 1. Hematoma subdural 2. Arteritis temporalis 3. Abses otak 4. Tumor 5. Sinus trombosis 6. Hipertensi intrakranial benigna c. Sakit kepala menahun 1. Migren / sakit kepala tegang 2. Tumor jinak. Struktur jaringan kepala yang peka nyeri dan tidak peka nyeri (Dalessio, 1984; Oleson & Bonica, 1990) Peka Nyeri : Intrakranial : Sinus cranial dan vena aferen Arteri dari duramater Arteri dari dasar otak dan cabang cabang utamanya. Bagian dari duramater (sekitar pembuluh darah besar) Ekstrakranial : Kulit, kulit kepala, fasia, otot mukosa Arteri (vena kurang peka) Saraf-saraf : N. trigeminus, N. vagus, saraf servikal kedua dan ketiga. Tak Peka Nyeri Parenkim otak Ependima, pleksus khoroideus Pia mater, araknoid, bagian dari dura Tengkorak (periost: sedikit peka) Pada umumnya, jaur nyeri untuk struktur struktur di atas tentorium serebeli melalui N. trigeminus dan nyeri biasanya disalurkan ke daerah tengkorak bagian frontal, temporal dan parietal. Jalur nyeri untuk struktur-struktur dibawah tentorium serebeli melalui N. glossofaringeus, N. vagus dan akar saraf servikal bagian atas. Nyeri dirasakan didaerah oksipital dari kepala. Bila tumor letaknya diatas tentorium, nyeri sering dirasakan di verteks atau daerah frontal. Bila tumor terletak dibawah tentorium, nyeri dirasakan didaerah oksipital dan seringkali terdapat spasme otot servikal. Bila tumor di daerah kiasma atau sells, nyeri dirasakan di daerah verteks. Patofisiologi nyeri kepala Patofisiologi nyeri kepala pada umumnya Impuls-impuls dari kepala disalurkan melalui serat sensorik saraf otak yang bersinap dengan neuron di nuclei sensorik trigeminus, terutama subnukleus kaudalis .

Rasa nyeri untuk struktur-struktur diatas tentorium serebeli melalui nervus trigeminus, sedangkan yang dari bawah tentorium serebeli melalui nervus glosofaringeus, nagus dan 3 akar saraf servikal bagian atas. Impuls-impuls dari arteria meningea media disalurkan melalui nervus trigeminus cabang pertama. Dari sinus sagitalis superior melalui kedua belah nervus trigeminus cabang pertama. Dari dura fosa anterior melalui cabang pertama dan kedua nervus trigeminus. Dari dura fosa kranii media melalui cabang kedua dan ketiga nervus trigeminus. Sedangkan dari dura fosa posterior melalui nervus trigeminus dan nervus vagus.

Kelainan ekstrakranial a. Tengkorak dan kulit kepala Penyakit Paget : menyebabkan nyeri kepala sebagai akibat meningkatnya aliran darah ke daerah itu. Radang kulit kepala : mengakibatkan nyeri kepala karena kerusakan saraf atau pembuluh darah. b. Pembuluh darah Arteritis temporalis: mengakibatkan radang arteri, nyeri otot dan sendi yang ikut serta (polimialgia rematika). Pada karotidinia : nyeri menjalar ke atas, dari leher ke depan, dengan nyeri tekan ada arteri karotis, oleh karena trauma, pembedahan arteria karotis komunis atau infeksi virus. Sindrom eagle : oleh karena prosesus stiloideus yang memanjang sepanjang arteria karotis menyebabkan rasa nyeri pipi dagu atau leher. c. Saraf otak Aneurisma arteri karotis interna: nyeri dibelakang mata. Sindrom Tolosa Hunt : optalmoplegia yang kumat-kumatan, serta kelainan N. III, IV, VI dan V 1 akibat granuloma didaerh fisura orbitalis superior. Neuralgia paratrigeminal dari Reader : nyeri mata dahi, sindroma Horner parsial akibat suatu proses yang menekan serat simpatetik okuler nervus trigeminus sepanjang arteria karotis. Sindroma Gradenigo: nyeri fronto temporal dan kelumpuhan nervus abdusen akibat osteomyelitis atau invasi neoplasia pada apeks os petrosum temporalis. Neuralgia post-herpes : nyeri di dahgi, kalau mengenai cabang I nervus trigeminus. Neuralgia trigeminus : akibat sclerosis multiple (2-6%), demyelinasi dari plaque di pons pada daerah masuknya nervus trigeminus, suatu proses yang menekan arteri serebeli superior atau arteri serebelaris anterior-inferior. Neuralgia glosofaring: nyeri pada telinga, fossa tonsilaris dan dasar lidah. d. Mata Glaucoma sudut tertutup akut : nyeri di kepala. Otot ekstraokuler yang tidak seimbang atau gangguan refraksi: dapat menyebabakan sakit kepala tegang (tension headache) e. Sinus, nasofaring. Sinusitis frontalis : nyeri pada dahi sesisi atau kedua sisi. Sinusitis sphenoid/etmoid: nyeri pada kepala bagian tengah. Karsinoma nasofaring/sinus : nyeri di daerah dahi atau temporal f. Gigi Karies atau infeksi apical : nyeri cabang 1 dan 2 nervus trigeminus.

g. Sendi temporo-mandibuler. Sindroma Costen : ketidak seimbangan dalam menggigit atau cengkraman rahang berlebihan, mengakibatkan disfungsi sendi temporo-mandibuler, sehingga timbul nyeri di daerah muka dan temporal. h. Leher Gangguan pada bagian atas leher, mengakibatkan rasa nyeri didaerah okipital, melalui akar saraf servikal 1 dan 2. Sindrom leher-lidah karena subluksasi sendi atlanto-aksial, menimbulkan nyeri oksipital ipsilateral dan rasa tebal pada lidah karena penekanan ramus ventralis vertebra servikalis 2, pada rotasi leher yang hebat. Kelainan intrakranial a. Toksik Minum alcohol terlalu banyak, karbon monoksida, keracunan, menghentikan minum kopi, reaksi protein asing, hemodialisis, intoksikasi obat, semua ini mengakibatkan sakit kepala vaskuler. b. Metabolik Hipoksia, hipoglikemia, hiperkapnea, histamin, nitrit, nitrat, monosodium glutamat/MSG (Chinese Restaurant Syndrome), inhalasi hidrokarbon yang mudah menguap untuk pembersih kering (dry cleaning). c. Paska kejang Mungkin akibat hipoksiwaktu kejang dan bertambahnya aliran darah ke otak postiktal. d. Reaksi meningkatnya tekanan darah yang akut Feokromositoma, makan atau minum obat yang mengandung monoamin berbarengan dengan penghambat oksidase monoamin, klimaks waktu hubungan seksual. e. Iritasi selaput otak Perdarahan subaraknoid, meningitis, ensefalitis, myelografi dan pneumoensefalografi. f. Traksi / pergeseran pembuluh darah intrakranial. Lesi desak ruang intrakranial misalnya hematoma, tumor atau abses. Tekanan intrakranial meningkat, pada hidrosefalus interna/komunikata/otitik, karena tekanan vena meningkat, trombosis sinus lateralis atau sinus sagitalis superior, hipertensi intrakranial jinak (benign intracranial hypertension). Tekanan intrakranial menurun, yang terjadi setelah pungsi lumbal, karena terjadinya tarikan pada pembuluh darah otak.

Diagnosa Headache 1. Anamnesa a. Usia timbulnya, syndrome yang benign seperti migraine, tension-type headache dan cluster headache biasanya mulai sebelum usia pertengahan.aneurisma, tumor otak lebih banyak pada usia sekitar 35 tahun. b. Lamanya & frekwensi nyeri kepala. Lamanya keluhan nyeri kepala pada pasien dapat mengarahkan kepada kelainan neurologi yang progressive atau suatu keganasan. Nyeri kepala hebat yang akut disertai dengan kehilangan kesadaran atau tanda-tanda gangguan neurological fokal mengarah kepada subaraknoid hemoragia atau meningitis. Nyeri kepala yang kronis misalnya pada migraine atau tension type headache. c. Sisi mana yang sakit. Tension type headache sering difuse dan bilateral. Migraine dapat bilateral tapi lebih sering unilateral. Cluster headache selalu unilateral d. Kwalitas nyeri kepala. Kwalitas nyeri kepal sangat subyektif tergantung pada keadaan psikologi pasien. e. Saat timbulnya nyeri kepala. Cluster headache sering nyeri timbul pada saat pasien tidur sehingga sering membangunkan pasien. Tumor otak dalam ventrikel juga dapat menyebabkan nyeri kepala pada saat tidur. f. Fenomena lain yang menyertainya seperti photofobia,phonofobia, gangguan penglihatan, dizziness, kelemahan otot, febris. g. Hal hal lain yang memperburuk nyeri kepala misalnya batuk.

2. Pemeriksaan fisik. a. Keadaan umum pasien & mentalnya. b. Tanda tanda rangsangan meningeal c. Adakah kelainan saraf cranial ? d. Adakah kelainan pada kekuatan otot, refleks dan koordinasinya ?

3. Pemeriksaan penunjang a. Laboratorium darah ,LED b. Lumbal punksi c. Elektroensefalografi d. CT Scan kepala , MRI. Kapan nyeri kepala perlu dirujuk : 1. Bila ada tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial, iritasi meningeal, penyakit sistemik lain yang menyertainya. 2. Bila telah minum obat dengan adekuat namun nyeri kepalanya tetap tidak ada perubahan. 3. Nyeri kepala yang kronik pada pasien pasien dengan penyalah-gunaan obat, gangguan psikologik,. 4. timbulnya nyeri kepala akibat komplikasi dari pemakaian obat-obatan seperti pada penderita asma atau penyakit jantung. 5. Nyeri kepala timbul secara tiba-tiba, setelah suatu aktivitas latihan, batuk 6. Timbulnya nyeri kepala disertai dengan perubahan kesadaran, adanya gejalagejala neurologi fokal,febris.

MIGRAINE Merupakan salah satu nyeri kepala yang aling sering ditemukan. Penyebabnya multifaktorial dan hingga saat ini belum jelas. Migrain lebih sering mengenai pada usia dewasa muda, puncak insidens antara 25 34 tahun, 90% mengalami nyeri kepala sebelum usia 40 tahun. Gambaran klinik Gambaran klinik penyakit ini dapat dibagi atas 4 fase. 1. Fase I : Prodromal Sebanyak 50% pasien mengalami fase prodromal ini yang berkembang pelanpelan selama 24 jam sebelum serangan. Gejala berupa terasa ringan pada kepala, tidak enak, iritabel, memburuk bila makan makanan tertentu seperti makanan manis, mengunyah terlalu kuat, sulit/malas berbicara. 2. Fase II : Aura Gangguan penglihatan yang paling sering dikeluhkan pasien. Khas pasien melihat seperti melihat kilatan lampu blits (photopsia) atau melihat garis zig zag disekitar mata dan hilangnya sebagian penglihatan pada satu atau kedua mata (scintillating scotoma). Gejala sensoris yang timbul berupa rasa kesemutan atau tusukan jarum pada lengan, dysphasia. Fase ini berlangsung antara 5 60 menit. Sebanyak 80% serangan migraine tidak disertai aura. 3. Fase III : Headache Nyeri kepala yang timbul terasa berdenyut dan berat. Biasanya hanya pada salah satu sisi kepal tetapi dapat juga pada kedua sisi. Sering disertai mual muntah tidak tahan cahaya (photofobia) atau suara (phonofobia). Nyeri kepala sering memburuk saat bergerak dan pasien lebih senang istrahat ditempat yang gelap dan ini sering berakhir antara 2 72 jam. 4. Fase IV : Postdromal Saat ini nyeri kepala mulai mereda dan akan berakhir dalam waktu 24 jam, pada fase ini pasien akan merasakan lelah, nyeri pada ototnya kadang kadang euphoria. Setelah nyeri kepala hilang. Patofisiologi migren 1. Teori meningo-vaskuler Modulasi melalui kimia-biokimiawi, mekanik, ionic atau sinaptik dan neurovaskuler akan merangsang serat saraf C serta aktivasi akson trigeminovaskuler. Semua ini mengakibatkan pelepasan bahan P (P substance ), neurokinin A (NKA), calsitonin gene-related peptide (CGRP) dan glutamat. Bahan P, NKA dan CGRP mengakibatkan ekstravasasi protein plasma, sedangkan bahan P dan

NKA menimbulkan vasodilatasi. Semua ini mengakibatkan inflamasi steril dan sakit kepala. 2. Teori biokimia a. Serotonin dan reseptor serotonin Adalah suatu neurotransmitter yang bekerja pada pembuluh darah. Pada penelitian dengan pemberian serotonin intravena dapat menimbulkan migren b. Magnesium Pada serangan migren, magnesium dalam otak dan cairan serebrospinal menurun. Pada migren dengan stress, dikeluarkan magnesium yang banyak dalam air seni. Minuman yang mengandung estrogen, alkohol dan fosfat dengan kadar tinggi, dpat menurunkan kadar magnesium dan mengakibatkan serangan migren. Magnesium mempengaruhi tonus pembuluh darah. c. Bahan-bahan lain yang mempengaruhi fungsi trombosit Misalnya glukosa, asam lemak bebas, tiramin, feniletilamin, fenolsulfotransferase, hormon kelamin, komplemen imunoglobulin. 3. Teori neural a. Penyebaran depresi kortikal (Leao) Penyebaran depresi kortikal (spreading cortical depression / SCD) dari Leao ini adalah respons korteks serebri terhadap macam-macam rangsangan, misalnya pemberian kalium kadar tinggi pada permukaan korteks atau penusukan korteks dengan jarum. Terjadi bangkitan hebat dari aksi potensial yang diikuti depolarisasi neuron dan sel glia, serta perubahan elektrolit dan keseimbangan kalium dan natrium yang melintasi membran sel. Fenomena ini meluas secara pelan melalui korteks, dengan kecepatan 3 5 mm/detik. b. Neuron dan glia Migren adalah disfungsi neuronal. Terdapat aktifitas neuronal yang berlebihan, dengan pelepasan kalium yang tidak dapat diatasi dengan neuroglia. Prinsip penanganan Kebanyakan pasien mendiagnosa dan sekaligus mengobati sendiri dengan menggunakan analgesik biasa. Hindari factor factor yang memperburuk serangan migren seperti: suara yang keras, bau yang tajam, cahaya silau, stress dan makanan makanan seperti keju, coklate, buah sitrus dan alcohol. Pada saat serangan, obat yang digunakan al: - Analgesik biasa : aspirin dan parsetamol. - Non steroid anti-inflamatory drugs : ibuprofen, naproxen. - Ergotamine - Sumatriptan

Untuk profilaksis digunakan: - beta bloker : propanolol,metoprolol - calsium antagonis : verapmil, flunarisin - methylsergide, pizotifen dan amitriptilin. CLUSTER HEADACHE (NYERI KEPALA TANDAN) Cluster headache merupakan salah satu nyeri kepala kronik yang sering mengganggu kehidupan seseorang dan pasien terbangun karena nyeri kepala. Ini sering menyebabkan perubahan emosional seseorang. Prevalensi Nyeri kepala ini lebih jarang dibandingkan dengan migren. Frekwensi nyeri kepala cluster 0,5% dari populasi laki-laki dan 0,1% dari populasi wanita. Nyeri kepala cluster lebih banyak ditemukan pada pria. Dan mulai pada decade ke dua ketiga. Gambaran klinis Khas ditandai dengan nyeri yang sangat berat yang berlangsung 15 90 menit berlokasi dibelakang atau disekitar salah satu mata dan dapat menyebar ke sekitar temporal, rahang, hidung, dagu dan gigi. Nyeri sering disertai dengan lakrimasi pada sisi yang sama dengan nyeri kepala, konjuntival injection dan nasal kongesti. Ptosis, perubahan pupil, berkeringat yang unilateral atau bilateral dan fasial flushing. Berbeda dengan migren disini tiodak ditemukan adanya aura, tidak ada gejala gangguan visual atau sensoris, mual muntah jarang. Periode serangan bisa berlangsung beberapa kali perhari 1 3 serangan perhari, sering berakhir antara 3 16 minggu. Dengan interval antara 6 bulan dan 5 tahun. Patofisiologi Focus patofisiologi sakit kepala kluster terletak di arteri karotis intrakavernosus yang merangsang pleksus perikarotis. Pleksus ini mendapat rangsangan dari cabang 1 dan 2 nervus trigeminus, ganglia servikalis superior/SCG (simpatetik) dan ganglia sfenopalatinum/SPG (parasimpatetik). Diperkirakan focus iritatif di dan sekitar pleksus membawa impuls-impuls ke batang otak dan mengakibatkan rasa nyeri di daerah periorbital, retroorbital dan dahi. Hubungan polisinaptik dalam batang otak merangsang neuron-neuron dalam kolumna intermediolateral sumsum tulang belakang(simpatetik) dan nucleus salivatorius superior (parasimpatetik). Serat-serat preganglioner dari nucleusnukleus ini membawa impuls-impuls untuk merangsang SCG (simpatetik) dan mengakibatkan sekresi keringat di dahi, serta rangsangan pada SPG (parasimpatetik) untuk sekresi air mata (lakrimasi) dan air hidung (rinorrhea).

TENSION - TYPE HEADACHE Hampir sebagian besar dalam hidapnya seseorang pernah mengalami nyeri kepala tumpul yang menyertai kelelahan, stress, nonton atau membaca yang lama. Nyeri kepala ini sering memberi respons pengobatan dengan analgesik biasa. Prevalensi nyeri kepala tension seperti pada migren 75% dengan kronik tension headache adalah wanita dan tidak ada hubungannya dengan genetic. 40% mempunyai riwayat keluarga yang menderita nyeri kepala tension. Kira-kira 15% nya sudah mulai menderita sebelum usia 10 tahun. Gambaran klinis Nyeri kepala tension biasanya bilateral terasa nyeri tumpul yang menetap dengan intensitas bervariasi sepanjang hari. Pasien sering mengambarkan kepalanya terasa seperti tertekan, berat atau terikat disekeliling kepala. Sekitar 10% tension headache disertai dengan migren sehingga memberikan gejala klinis yang kompleks. Pada kasus yang sedang nyeri kepala timbul biasanya menyertai suatu keadaan stress atau hal yang tidak menyenangkan. Pada keadaan yang kronik nyeri timbul mulai pagi hari dan berlangsung sepanjang hari. Nyeri kepala tension berlangsung mulai dari 30 menit hingga 7 hari, tapi dapat timbul secara episodic 15 kali perbulan. Kronik tension headache didiagnosa bila nyeri berlangsung lebih dari 15 hari perbulan. Depresi dan anxiety sering merupakan manifestasi dari nyeri kepala tension type.

Penanganan Sering pasien dengan kronik tension-type headache mencurigai dirinya menderita tumor otak atau kelainan intrakranial yang serius. Oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan fisik yang teliti untuk memberikan ketenangan dan kepercayaan pada pasien. Penanganan pasien tension-type headache perlu melibatkan terapi psikis, fisik (terapi relaksasi) dan pemberian obat-obatan. ===CL/WK===