Irwan,GeneralAssessment.

Doc

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GIZI BURUK DAN DIARE TANPA DEHIDRASI DI RUANG HCU RSSA MALANG
Nama Mahasiswa

NIM

:.......................... :..........................

Tempat Praktik :. Tgl Praktik :

I. PENGKAJIAN A. Identitas Klien Nama : An. Nabila Usia : 2 Bln Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jl. Rijen Slamet Riyadi 24 7B Malang.

No.RM : 1302049 Tgl.MRS : 19-01-2013 Tgl Pengkajian : 21-01-2013 Sumber informasi : Keluarga Keluarga yang bisa dihubungi : Ny. S

B. Status Kesehatan Saat Ini 1. Keluhan saat MRS : Kembung, perut membesar, badan panas. 2. Keluhan saat Pengkajian : kembung 3. Riwayat Penyakit Sekarang : Sebelumnya anak mengalami mencret cair, berlendir, berampas, dan berwarna kehijauan setelah minum susu kaleng (ASI tidak keluar). Hal tersebut terjadi ketika sebelumnya anak mendapatkan susu BBLR yang dirasa mahal oleh ibu. Saat mencret anak diperiksakan ke RS Mardi Waluyo tanggal 4 Januari 2013 dan opname selama 3 hari. Namun setelah 14 hari dirumah perut klien membesar, kembung, belum bisa BAB, dan panas. dibawa ke Kemudian pada tanggal 17 Januari RS Mardi Waluyo, dirawat selama 2013 klien 2 hari dan

kemudian di rujuk ke RSSA tanggal 19 Januari 2013. Pada saat pengkajian (21 Januari 2013) anak tidak lagi mencret tetapi perut tegang dan kembung, terpasang NGT. 1. Diagnosa Medis : a. Gizi buruk marasmus 1

Irwan,GeneralAssessment.Doc

C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU 1. Penyakit yang pernah dialami :klien pernah menderita diare kronis tanpa dehidrasi 2. Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk Kecelakaan

Lahir/Persalinan, Bila pernah: Jenis dan Waktu, siapa Penolong kelahirannya.) : klien lahir spontan langsung menangis dan di tolong oleh bidan di RSSA dengan BBLR 2300gr. 3. 4. 5. 6. Operasi (Jenis dan Waktu) : tidak pernah menjalani operasi Penyakit kronis/akut : klien didiagnosa gizi buruk marasmus. Terakhir kali MRS : tanggal 17 Januari 2013 Imunisasi : a. BCG b. Hepatitis Riwayat ANC - Pemeriksaan ANC 4x dibidan. - Menderita PEB sejak usia kehamilan 6 bulan - Persalinan cukup bulan

7.

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 1. Penyakit yang pernah diderita keluarga : dalam keluarga orang tua klien tidak mengalami penyakit kronis ( jantung, paru-paru), penyakit menular (TBC, hepatitis, HIV) dan penyakit menurun(asma, hipertensi). 2. Lingkungan rumah dan komunitas cahaya bisa masuk disetiap ruang rumah klien karena disetiap ruangan terdapat ventilasi, Rumah klien jauh dari jalan raya dan pabrik.

Irwan,GeneralAssessment.Doc

3.

Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :ayah, ibu dan kakak klien tidak ada yang pernah mengalami alergi terhadap makanan dan minuman.

4.

Persepsi keluarga terhadap penyakit anak :ibu klien hanya menganggap anaknya hanya sakit panas biasa. Kemudian setelah mengetahui kondisi saat ini ibu klien menjadi khawatir, bingung, dan takut terutama saat anak rewel dan suhu anak naik.

E. POLA NUTRISI-METABOLIK Item di Rumah sebelum sakit Susu BBLR 50 cc tiap pemberian Tidak ada masalah Sukar menelan Deskripsi Di rumah saat sakit Frisian flag 50cc tiap pemberian (7xperhari) 350cc per hari Diare setiap 5menit setelah pemberian susu di Rumah Sakit Preges timill 4 cc /3jam

Jenis diet/makanan/ Komposisi menu Frekuensi/pola Porsi/jumlah Pantangan Nafsu makan Peningkatan/Penurunan BB 6 bulan terakhir

72cc/hari Tidak ada masalah

Irwan,GeneralAssessment.Doc

F. POLA ELIMINASI Deskripsi di Rumah Sakit Belum BAB Tidak ada Terpasang kateter dan memakai pampers, produksi 5cc pada spuit dan pampers diganti 3x/hari. Cair Kuning jernih Tidak ada Tidak ada

Item BAB Frekuensi/pola Konsistensi Warna/bau Kesulitan Upaya mengatasi BAK Frekuensi/pola Konsistensi Warna/bau Kesulitan Upaya mengatasi

di Rumah 5-6x/hari

Lembek dan berlendir Hijau Tidak ada Dibawa ke RS Pampers 1 hari ganti 4 kali

Cair Kuning jernih Tidak ada Tidak ada

G. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BB saat ini : 2,6kg LK : 35 cm TB : 50 cm LLA : 8 cm BB sebelum sakit 2,6kg Bb lahir : 2,3kg BBI :3,4kg Tahap Perkembangan psikososial : klien mendapatkan perhatian yang cukup dari orang tua dan keluarganya.

Irwan,GeneralAssessment.Doc

H.

GENOGRAM

33th

30th

38th

32th

30th

8th

2bln

Keterangan: : Laki-laki : Wanita : Meninggal : Pasien : Serumah H. PEMERIKSAAN FISIK Keadaaan Umum
Kesadaran : CM GCS : 456

TD____/____mmhg
N; 120x/menit Suhu 36,5C

RR = 40x/mnt BB= 2,6kg TB = 50cm

1. 2.

2. Kepala dan Leher Kepala :lesi tidak ada, benjolan tidak ada, warna rambut hitam dan penyebarannya merata Mata : bentuk simetris antara dextra dan sinistra, sklera tidak ikterik, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis 5

Irwan,GeneralAssessment.Doc

3. 4. 5. 6. 7.

Hidung : nyeri tekan (-), pernapasan cuping hidung (-), terpasang O2 nasal kanul 2Lpm, terpasang selang NGT. Mulut dan Tenggorokan :mukosa bibir kering, lesi (-), sianosis (-) Telinga: bentuk simetris, benjolan tidak ada, nyeri tidak ada, tidak ada cairan Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe Dada Bentuk thorak Palpasi Vocal fremitus Perkusi Inspeksi Normal chest Tidak terdapat nyeri tekan Tidak ada Sonor Auskultasi Paru Suara Nafas Bronkial Bronkovesikuler Vesikuler Suara Ucapan Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni Suara Tambahan Rales/Rhonchi/Wheezing/Pleural Friction Batuk dengan sputum/tidak Deskripsi Normal ICS I dan II antara scapula, intensitas sedang. Seluruh lapang dada Dextra Sinistra Tidak ada Tidak ada Dextra Sinistra Tidak ada Tidak ada (Bila ada sputum jelaskan; warna, jumlah, konsistensi)

Irwan,GeneralAssessment.Doc

Pemeriksaaan Jantung Inspeksi dan Palpasi Prekordium Area Aorta-Pulmonum Pulsasi: Tidak ada Area tricuspid-Ventrikel Pulsasi: Tidak ada kanan Letak Ictus Cordis Teraba di ICS V sinistra Perkusi Batas jantung Batas jantung pada sternal kanan ICS 2(bunyi katup aorta), sterna kiri ICS 2 Suara Dullnes 2 (bunyi katup pulmunal), sternal kiri ICS 3-4 (bunyi katup tricuspid), sterna kiri midklavikula ICS 5 (bunyi katup mitral). Bunyi Jantung I Bunyi Jantung II Bunyi Jantung III Bunyi Jantung IV Keluhan 8. Auskultasi Ada tunggal Ada tunggal Mur-mur (-), gallop (-) -

Punggung :Lesi (-), Massa (-), Radang (-), Kelainan tulang belakang (-) 9. Mamae dan Axila: Benjolan/massa (-) Nyeri: Tidak ada 10. Abdomen Inspeksi Lesi (-) Scar (-) Massa (-) Distensi (+) Asites (-), perut tampak membesar. Auskultasi Bising Usus 15x/menit Palpasi Scibala (-) Pembesaran Hati dan Limpa (-), nyeri tekan. Perkusi Hipertimpani Lain-lain Terdapat penambahan lingkar perut 2cm.

Irwan,GeneralAssessment.Doc

11. Genetalia Pengkajian Data/Gejala Inspeksi Lesi Scar Massa Distensi Palpasi Nyeri tekan Ada Tidak Ada Keluhan Ada Tidak Ada Lain-lain Anus tidak ada iritasi. 12 Ekstremitas Lesi Scar Kontraktur Deformitas Edema Nyeri Clubbing finger Lesi (-), scar (-), kontraktur (-), deformitas (-), edema (-), nyeri (-), clubbing finger (-), terpasang infus di lengan kiri. Lesi Scar Kontraktur Deformitas Edema Nyeri Lesi (-), scar (-), kontraktur (-), deformitas (-), edema (-), Nyeri (-). Ekstremitas Atas 5/5 Ekstremitas Bawah 5/5 Deskripsi Terpasang kateter. Tidak ada nyeri tekan. Tidak ada keluhan.

Atas

Bawah

Kekuatan Otot

13. METABOLISME/INTEGUMEN KULIT : Warna: Pucat (-), Sianotik (-), Abu-abu (-), Ikterik (-). Suhu: Akral hangat, CRT < 2 detik Turgor: kulit elastis Edema:tidak ada Memar: tidak ada Kemerahan : tidak ada Pruritus: tidak ada

Irwan,GeneralAssessment.Doc

14.

NEUROSENSORI 1). Pupil: isokor 2). Reaktif thd cahaya: Kanan(+) ,Kiri(+) Uraikan : reflek cahaya pada mata kanan dan kiri baik. 3). Reflek-reflek

a. Menghisap (+) b. Menoleh (+) c. Menggenggam (+) 15. Terapi - Aminosteril inf 6% 23cc - Cefotaxim 3x100mg - ZnSo4 1x10mg - Probiotik 1x1 sach

d. Babinsky (-) e. Morro (-)

- IVFD CN 10% + KCL 7,4 % 3cc + tpm

Ca glukonas 10% 3cc = 14

Irwan,GeneralAssessment.Doc

16.

DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium, dan lain-lain)

19-01-2013 Laboratorium Elektrolit serum Natrium 142mmol/L Kalium 4,68mmol/L Klorida 116mmol/L Imunoserologi IgE total 220,80 IU/mL Faal hati SGOT 32 U/L SGPT 23 U/L Albumin 3,87 g/dL Metabbolisme karbohidrat GDS 42mg/dL Faal ginjal Ureum 14,30 mg/dL Kreatinin 0,57 mg/dL Hematologi Hemoglobin 9,50 g/dL Eritrosit 3,09 106/L Leukosit 26,76 103/L Hematokrit 28,80 % Trombosit 661 103/L Hitung jenis Eosinofil 0,46 Basofil 0,4 Neutrofil 27,5 Limfosit 65,5 Monosit 6,60

N: 136-145 N: 3,5-5,0 N: 98-106 N: <15 N: 0-32 N: 0-33 N: 3,5-5,5 N: <200 N: 16,6-48,5 N: <1,2 N: N: N: N: N: N: N: N: N: N: 13,5-17,7 4,0-5,5 4,3-10,3 40-47 142-424 0-4 0-1 51-67 25-33 2-5

Malang,.............................20......

(.................................................) Tanda Tangan/Nama Jelas

10

Irwan,GeneralAssessment.Doc

ANALISIS DAN SINTESIS DATA NO 1. DATA ETIOLOGI Multi faktor, kurang pengetahuan, ASI, status ekonomi. PROBLEM Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

DS:DO: - Keadaan umum cukup - Klien rewel Cadangan nutrisi kurang - BBL :2,3kg (kalori,protein,lemak). - BB SMRS :2,6kg Energi inadekuat - LLA :8cm terhadap kebutuhan - TB :50cm tubuh. - BBI :3,4kg - BB sekarang Pemenuhan kalori, 2,6kg protein, lemak, untuk nutrisi kurang dari kebutuhan. Cadangan energi kurang.

2.

DS: Ibu klien mengganti susu BBLR dengan susu kaleng karena menganggap susu BBLR mahal. DO: Anak mendapatkan susu pregestimill Klien menggunakan jamkesmas untuk membiayai pengobatannya.

Nutrisi inadekuat. Keterbatasan finansial Aturan dan program terapi Penurunan kemampuan pembiayaan regimen tidak efektif

Resiko Ketidakefektifan regimen terapeutik keluarga

11

Irwan,GeneralAssessment.Doc

3.

DS : - Ibu klien selalu menyakan keadaan anaknya DO : - Ekspresi wajah Ibu klien tampak tegang. - Ibu klien tampak gelisah

Status ekonomi menurun Pemberin susu selain ASI Perubahan status kesehatan Mekanisme koping inefektif cemas

Ansietas

4.

DS: - Ibu klien mengatakan telah memberikan susu kaleng pada anak. DO: - ibu klien tidak mengetahui akibat dari pemberian susu formula yang sesuai dengan usia klien.

Asi tidak kluar dari payudara ibu Status ekonomi rendah Pemberian susu kaleng Kurang informasi

Kurang pengetahuan

DAFTAR PRIORITAS MASALAH 1. Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan 2. Ancietas 3. Kurang Pengetahuan 4. Resiko Ketidakefektifan Regimen Terapeutik Keluarga

12

Irwan,GeneralAssessment.Doc

INTERVENSI DX 1.KEP nutrisi kurang dari kebutuhan Tujuan : Klien menunjukan peningkatan intake peroral di buktikan dengan peningkatan BB 0,5gr/2minggu Kriteria hasil : - BB menigkat sesuai umur - tidak ada tanda tanda malnutrisi Intervensi 1. monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 2. ajarkan ibu klien cara memberi nutrisi melalui NGT 3. monitor adanya penurunan BB tiap hari 2. ibu memerlukan informasi yang tepat terkait teknik yang benar 3. Saat ini anak memerlukan intake secara bertahap, penurunan drastis BB bisa saja terjadi. 4. monitor turgor kulit 4. Turgor kulit menunjukkan tanda malnutrisi 5. monitor intake dan output dalam 24 jam 5. Mengetahui output dan merencanakan jumlah input Rasional 1. mengontrol jumlah nutrisi yang masuk ke dalam tubuh

13

Irwan,GeneralAssessment.Doc

6. kolaborasi: - medis: cairan dan obat - gizi: susu pregestimill DX 2. Ansietas Tujuan :

6. Cairan sebagai pengganti makanan

- Setelah dilakukan tindakan keperawatan ibu klien dan keluarga mengerti tentang penyakit yang di derita anaknya. Kriteria Hasil: keluarga mengatakan pemahaman tentang kondisi prognosis dan pengobatan keluarga mampu melaksanakan prosedur secara benar Rasional 1. Pemahaman meningkatkan kerja sama

Intervensi 1. beri penilain tentang tingkat pengetahuan proses penyakit 2. Jelaskan patofisiologi tentang penyakit

2. Peningkatan pemahaman keluarga terkait penyakit anaknya

14

Irwan,GeneralAssessment.Doc

3. Gambarkan tanda dan gejala yang bisa muncul pada penyakit anaknya 4. Identitas kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat 5. Beri KIE tentang

3. Meningkatkan kemampuan keluarga tentang penatalaksanaan penyakit anak

4. Menghindari terjadi ulang

5. Meningkatkan pemahaman kondisi dengan cara yang benar

DX 3. Kurang pengetahuan Tujuan : - Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam ibu klien menunjukan pengetahuan tentang proses penyakit. Kriteria Hasil: Ibu dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penytakit pemahaman tentang penyakit, kondisi prognosis dan program pengobatan. Ibu dan keluarga mampu melakukan prosedur yang dijelaskan secara benar.

15

Irwan,GeneralAssessment.Doc

Ibu dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang di jelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.

Intervensi 1. Gali faktor-faktor yang menurunkan pemahaman ibu terkait penyakit anak. 2. Atasi faktorfaktor (keputusan yang salah dalam pemberian susu) 3. Berikan informasi tentang kandungan susu formula yang sesuai dengan umur 4. Beri ibu dan keluarga feed back tentang informasi yang telah diberikan.

Rasional 1. Keluarga perlu dibimbing dalam mengidentifikasi penyebab yang sebenarnya.

2. Keluarga perlu dilatih untuk membuat keputusan sendiri

3. Keluarga perlu diberitahukan terkait dengan penyebab penyakit anaknya.

4. Keluarga perlu dikaji ulang tentang pemahaman informasi yang diberikan.

16

Irwan,GeneralAssessment.Doc

IMPLEMENTASI TGL,JAM DX.KEP NO 21/01/2013, Nutrisi 1 11.00 wib kurang dari kebutuhan TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Menimbang / memonitor adanya penurunan BB tiap hari 2. Memonitor turgor kulit 3. Kolaborasi : IVFD CN 10% KCL 7,4% 3cc 14 tpm CA glukonas 10% 3cc 14 tpm susu pregestimill 8 x 4 cc 21/01/2013, Ansietas 12.00 wib 3 1. Menjelaskan patofifologi tentang penyakit 2. Memberi gambaran tanda dan gejala yang muncul pada penyakit anaknya 17 PARAF

Irwan,GeneralAssessment.Doc

3. Mengidentifikasi penyebab 4. Memberi KIE tentang kondisi klien 22/01/2013, Kurang 3 13.00 wib pengetahuan 1. Menggali faktor yang membuat pemahaman ibu menurun 2. Membantu keluarga mengambil keputusan memilih susu 3. Memberi informasi tentang kandungan susu formula 4. Memberi feed back terhadap informasi yang telah diberikan

18

Irwan,GeneralAssessment.Doc

EVALUASI TGL JAM DX. KEP 1 CATATAN S: O: k/u cukup klien rewel turgor kulit baik, CRT <2detik N:120x/menit BB: 2,6 kg Mukosa bibir kering Terpasang NGT, diberikan susu 4 cc/ 3 jam A: saat ini anak dalam kondisi hipermetabolik, asupan nutrisi diperlukan untuk mengganti metabolik P: Lanjutkan intervensi 1-3 2 S: Ibu klien mengatakan mulai R:40x/menit PARAF

mengerti tentang kondisi anak O: Ibu dapat menyebutkan tanda dan gejala penyebab anaknya Ibu dapat menyebutkan penyebab penyakit anaknya

19

Irwan,GeneralAssessment.Doc

A:Karena ibu tidak mengerti sehingga ibu cemas dan setelah di beri informasi ibu mengerti masalah teratasi. P: Hentikan intervensi

S:ibu klien mengatakan sudah mengerti susu selain ASI yang diberikan kepada anaknya sesuai dengan usia dan kondisi anak. O: Anak diberi susu pregestimill selama di rumah sakit A: kondisi anak saat ini alergi terhadap susu formula sehingga pemberian susu hipoalergenic dapat memenuhi nutrisi tanpa menimbulkan efek samping P: Lanjutkan interfensi 1-5

20