Pembimbing :

Dr. Toruan, SpA

Pendahuluan
Pneumonia ialah peradangan akut parenkim paru-paru yang biasanya berasal dari suatu infeksi Bronkopneumonia adalah suatu peradangan paru yang biasanya dimulai di bronkioli terminal.

Bronkhopneumonia --- > bagian dari

pneumonia (klasifikasi anatomis)

Klasifikasi etiologis --- > lebih banyak

dipakai

KLASIFIKASI
a. Anatomis
Pneumonia lobaris Pneumonia lobularis ( Bronkopneumonia ) Pneumonia interstisialis ( Bronkiolitis )

KLASIFIKASI
2. Virus :
syncytial virus

Respiratory (RSV)

Virus influenza
Adenovirus

KLASIFIKASI
b. Etiologis
1.

Bakteri :
a. Diplococcus pneumoniae b. Pneumococcus c. Streptococcus hemolyticus d. Streptococcus aureus

e. Hemophilus influenzae
f. Bacillus friedlander g. Mycobacterium tuberculosis

KLASIFIKASI
3. Jamur :
4. Aspirasi : Cairan amnion Makanan Benda asing Kerosen

Histoplasma capsulatum Crytococcus neoformans Blastomyces dermatitides Coccodioides immitis Aspergillus species Candida albican

5. Pneumonia hipostatik
6. Sindroma Loefler

Pneumonia
Peradangan dari parenkim paru Penyebab :
Bakteri Virus

Jamur
Benda asing

Penyebaran :
Hematogen Aerogen

Sistim Pertahanan Saluran Pernapasan

Susunan anatomis rongga hidung Jaringan limfoid di naso-oro-faring Bulu getar yang meliputi sebagian besar epitel traktus respiratorius dan sekret liat yang dikeluarkan oleh sel sel epitel tersebut Refleks batuk Refleks epiglotis yang mencegah terjadinya aspirasi sekret yang terinfeksi Drainase sistem limfatik dan fungsi menyaring kelenjar limfe regional Fagositosis , aksi enzimatik dan respons imunohumoral terutama dari imunoglobulin A ( IgA )

Sistim Pertahanan Saluran Pernapasan

LEMAH

KUMAN MASUK INFEKSI

APA SAJA YANG DAPAT MELEMAHKAN SISTIM PERTAHANAN SALURAN PERNAPASAN TERSEBUT ?

Daya tahan tubuh yang menurun

Salah gizi energi protein Penyakit menahun Faktor iatrogenik ; trauma paru Anestesia

Aspirasi
Pengobatan antibiotika/kemoterapi yang tidak adequat

EPIDEMIOLOGI
NEONATUS (0-30 HARI) ETIOLOGI :
Streptococcus grup B Listeria monocytogenes

Batang gram negatif ( Eschercia coli , Klebsiella pnemoniae )

DISTRIBUSI KUMAN :
Inutero Teraspirasi sewaktu melewati jalan lahir Kontak paska lahir dengan orang orang sekitarnya Melalui peralatan yang terkontaminasi

EPIDEMIOLOGI
BAYI DAN BALITA

90% Penyebab --- > VIRUS (RSV)

Penelitian terkini --- > HUMAN METAPNEUMO VIRUS --- >

MIRIP RSV !
Infeksi karena bakteri --- > JARANG ! Bakteri penyebab :
Streptococcus pneumoniae Haemophylus influenzae tipe B

Staphylococcus aureus

EPIDEMIOLOGI
ANAK 5 TAHUN PRASEKOLAH ETIOLOGI TERSERING --- > MIKOPLASMA PNEUMONIA

ANAK USIA SEKOLAH AKIL BALIK PALING SERING --- >

BACTERIAL PNEUMONIAE PNEUMONIA TB BORDETELLA PERTUSIS PNEUMONIA ASPIRASI -- > GANGGUAN NEUROLOGIS -- > GANGGUAN

MENELAN -- > ASPIRASI FLORA MULUT AEROB / ANAEROB

PATOGENESIS
NEGARA BERKEMBANG INFEKSI OLEH STREPTOCOCCUS PNEUMONIA

KOLONISASI PNEUMOCOCCUS DI NASOFARING TINGGI

OTITIS MEDIA SEPSIS

MENINGITIS
PERADANGAN PERENKIM PARU

PERADANGAN PARENKIM PARU

ADA 4 STADIA :
1. Stadium kongesti

2. Stadium hepatisasi merah

3. Stadium hepatisasi kelabu 4. Stadium resolusi

PERADANGAN PARENKIM PARU

STADIUM KONGESTI Kapiler-kapiler melebar dan kongesti Didalam alveolus terdapat eksudat jernih Bakteri dalam jumlah yang banyak dan ditemukan beberapa neutrofil dan makrofag

PERADANGAN PARENKIM PARU

STADIUM HEPATISASI MERAH

Lobus dan lobulus yang terkena menjadi padat dan tidak

mengandung udara dan warnanya merah Pada perabaan seperti hepar Di dalam alveolus ditemukan :
fibrin leukosit neutrofil eksudat banyak sekali eritrosit dan kuman

Stadium ini berlangsung singkat

PERADANGAN PARENKIM PARU

STADIUM HEPATISASI KELABU

Lobus masih tetap padat akan tetapi warnanya

berubah menjadi warna pucat kelabu

Permukaan pleura diliputi oleh fibrin

Alveolus terisi fibrin dan lekosit Kapiler tidak lagi kongestif

PERADANGAN PARENKIM PARU

STADIUM RESOLUSI

Eksudat sudah mulai berkurang

Dalam alveolus jumlah makrofag semakin bertambah Lekosit mengalami nekrosis dan degenerasi lemak Fibrin menghilang karena diresorbsi

PNEUMONIA VIRUS
50% bayi yang lahir pada tahun I kehidupan --- > infeksi

RSV
RSV -- > virus RNA yang tunggal, tidak bersegmen dan memiliki selubung RSV -- > 2 subtipe (A dan B) -- > imunoglobulin maternal melindungi tubuh bayi (2 bulan pertama)

Infeksi :
Transmisi sekret respiratorius Kontak langsung dengan obyek terkontaminasi

GAMBARAN KLINIS
INFEKSI SALURAN PERNAPASAN ATAS
KOMPLIKASI :

RINITIS BATUK
INFEKSI BERTAMBAH BERAT

EMPIEMA EFUSI PLEURA PIOPNEUMOTHORAKS

TAKIPNEU

SIANOSIS KELELAHAN PERNAPASAN

PENUNJANG DIAGNOSIS
FOTO THORAKS :
hiperinflasi

infiltrat-infiltrat interstisial bilateral

peribronchial cuffing

DARAH :
VIRUS -- > WBC : normal / sedikit meningkat BAKTERI -- > Lekosit tinggi (15,000 40,000 / mm3)

KULTUR :
DARAH CAIRAN PLEURA

DIAGNOSA BANDING

Bronkiolitis Heart failure

Aspirasi benda asing

Abses paru Tuberkulosis paru

KOMPLIKASI
Empiema

Efusi pleura
Meningitis Perikarditis

Osteomielitis
Peritonitis

TERAPI
Polifragmasi
50.000 dengan

penisillin
dan

diberikan
ditambah 50-75

U/kgBB/hari

kloramfenikol

mg/kgBB/hari atau diberikan antibiotika yang mempunyai spektrum luas seperti

ampisillin

TERAPI RAWAT INAP

OKSIGEN

IVFD -- >
glukosa 5%
NaCl 0.9%

KOREKSI ASAM BASA

TERAPI ANTI VIRAL

RIBAVIRIN
Ribavirin -- > analog nukleosida yang telah disetujui untuk pengobatan RSV In vitro ribavirin memliki aktivitas spektrum luas

terhadap virus campak, RSV, Influenza A dan B,

adenovirus, virus virus hepatitis dan virus virus lainnya

Memiliki sifat virustatik, dengan menghambat

replikasi virus selama fase reflikasi aktif Pemberiannya sulit

SIMPTOMATIK
Parasetamol : 20 mg / kgBB / hari Diazepam rektal Bronkodilator sebaiknya tidak diberikan

secara

rutin,

karena

wheezing

yang

terdengar disebabkan oleh sumbatan jalan

napas oleh mukus sehingga tidak responsif

terhadap bronkodilator

PENCEGAHAN
1.

Personal hygine ; mencuci tangan sebelum makan , mencuci tangan setelah kontak dengan penderita

2. 3.

Menggunakan masker saat berkontak dengan penderita Penyuluhan masyarakat ; menjelaskan penularan penyakit dan pencegahannya kepada keluarga pasien

4.

Vaksinasi ;

imunisasi ditujukan terhadap RSV . Strateginya

meliputi maternal immunization pada trimester ketiga, primary immunization segera setelah lahir, immunisasi untuk

kelompok resiko tinggi, immunisasi umum untuk anak anak prasekolah dan usia sekolah

PROGNOSIS
Dengan pengobatan antibiotika yang

tepat dan adekuat mortalitas dapat

diturunkan Anak dengan MEP dan pengobatan

terlambat menunjukan mortalitas yang

tinggi.

PRESENTASI KASUS

Identitas pasien
Nama : An. Rafael A Sepang Tgl lahir : 23 Juli 2004 Umur : 3 Tahun 5 bulan Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Jl. Sutoyo 01/01, Cawang Agama : Protestan

Identitas Orang Tua

Ayah
Nama : Tn. D Umur : 38 tahun Suku bangsa : Sulawesi Alamat : Jl. Sutoyo 01/01 Cawang Agama : Protestan Pendidikan : SMA Pekerjaan : Karyawan Penghasilan : Rp. 2.500.000

Ibu
Nama : Ny. J Umur : 26 tahun Suku bangsa : Sulawesi Alamat :Jl. Sutoyo 01/01, Cawang Agama : Protestan Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu rumah tangga Penghasilan : -

Hubungan dgn orang tua : anak kandung

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Kehamilan : Perawatan antenatal : teratur di dokter Penyakit kehamilan : disangkal

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Kelahiran : Tempat kelahiran : rumah sakit Penolong persalinan : dokter Cara persalinan : spontan pervaginam Penyulit persalinan : Masa gestasi : cukup bulan

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Keadaan bayi : - Berat badan lahir : 3400 gram - Panjang badan lahir : 49 cm - Bayi langsung menangis - Kelainan bawaan : disangkal

Riwayat Perkembangan
Pertumbuhan gigi pertama : 10 bulan Psikomotor - Tengkurap : 6 bulan - Duduk : 9 bulan - Berdiri : 12 bulan - Berjalan : 13 bulan - Berbicara : 15 bulan Gangguan perkembangan : disangkal

Riwayat Imunisasi
I BCG DPT 4 bln 5 bln 6 bln 7 bln II III Ulangan

Polio
Campak

4 bln
10 bln

5 bln

6 bln

Hepatitis B 4 bln

5 bln

5 bln

Kesan : Imunisasi PPi tidak lengkap

Riwayat Makanan
Umur (bulan)
A.S.I/P.A.S.I

Buah/bisk Bubur susu uit

Nasi tim

0-2 2-4

ASI ASI

4-6
6-8 8-10 10-12

ASI/PASI
ASI/PASI ASI/PASI ASI/PASI

Umur lebih dari 1 tahun

Jenis makanan Nasi / pengganti Sayur Daging Frekensi dan jumlahnya 2x / hari 2x / hari 2x / seminggu

Telur
Ikan Tahu Tempe Susu (merk)

4x / seminggu
2x / seminggu 4x / seminggu 3x / seminggu Dancow

Lain-lain

Riwayat penyakit yang pernah diderita

Disangkal

Riwayat Keluarga
Corak reproduksi Anak pertama : pasien ini

Data keluarga Perkawinan ke 1 Riwayat penyakit dalam keluarga : disangkal Riwayat penyakit pada anggota keluarga lain/ orang lain serumah : disangkal Data perumahan : Rumah pribadi Keadaan rumah : 4 orang Keadaan lingkungan : atap rumah pasien genteng, ada halaman didepan dan belakang rumah

Riwayat Penyakit
Keluhan utama : Panas

Keluhan tambahan : Batuk

Riwayat Perjalanan Penyakit

2 hari SMRS, pasien panas, panasnya perlahan-lahan dan memuncak pada malam hari (suhu tidak pernah diukur). Kemudian demam terjadi terus-menerus sepanjang hari. Demam hanya turun sementara pada pemberian obat penurun panas. Kemudian demam meningkat lagi.

Riwayat Perjalanan Penyakit

Selain keluhan demam pasien juga mengeluhkan batuk tidak berdahak yang tidak terlalu sering.

Riwayat Perjalanan Penyakit

1 hari SMRS pasien masih demam, terjadi terusmenerus, batuknya juga masih berlanjut. 6 jam SMRS pasien masih demam dan batuk. Untuk keluhan tersebut pasien belum berobat kedokter.

Riwayat Perjalanan Penyakit

1 minggu SMRS pasien mengalami muntah 5x/hari, isi makanan, jumlahnya aqua gelas, diare -. Untuk muntahnya itu pasien berobat kedokter dan diberi obat kemudian muntahnya berhenti.

Riwayat Perjalanan Penyakit

5 hari SMRS pasien tiba-tiba muntah dan mencret. Konsistensi feses cair, ampas +, darah/lendir -, frekwensi 6x/hari. Pasien kemudian berobat kedokter dan diberi obat untuk diare dan muntahnya, keluhannya membaik. BAK biasa, BAB terakhir 3hari SMRS, setelah diberi pepaya 1 hari SMRS baru bisa BAB.

Riwayat Perjalanan Penyakit

Dilingkungan sekitar tempat tinggal pasien tidak ada yang menderita DBD. Menurut orang tua pasien mempunyai kebiasaan jajan makanan yang lewat didepan rumahnya dan warung dekat rumahnya.

Pemeriksaan Fisis
Tanggal : 18 Januari 2008 Pemeriksaan Umum - Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang (lemas, terpasang infus) - Kesadaran : Compos mentis (komunikasi dengan baik) - Frekuensi nadi : 115 X/mnt (reguler, isi cukup, kuat angkat) - Frekuensi napas : 34 X/mnt (reguler, adekuat) - Suhu tubuh : 38, 4 C (axilla)

Pemeriksaan Fisis
Kepala : Mesocephali, UUB sudah menutup, rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut

Mata : Kelopak mata tidak cekung, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis,

Pemeriksaan Fisis
Telinga : normotia, liang telinga lapang+/+, serumen +/+ Hidung : bentuk biasa, sekret -/-

Mulut : mukosa bibir lembab, lidah tidak kotor T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis
Leher : KGB tidak teraba

Pemeriksaan Fisis
Toraks
- I : pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri - P: vokal fremitus simetris kanan = kiri - P: sonor kanan = kiri - A: BND vesikuler, ronkhi basah -/-, wheezing -/-, BJ I&II murni, mur-mur -, gallop

Pemeriksaan Fisis
Abdomen - I : perut tampak datar - A: bising usus (+) 3x/menit - P: lemas, hepar dan lien tidak teraba, NT - P: tympani, NK Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), capillary refill < 2 detik

Kulit : turgor cukup

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 18 Januari 2008 :

Darah tepi : - Hb : 11,9 g/dl - eri : 4.32 jt /L - Leu : 7.60 /L - Hit.jenis : -/-/4/57/36/3 - Tromb :288.000/L - Ht : 36,3% - Rt : 8 - LED : 10

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 18 Januari 2008

Widal - S.Typhose H : + (1/80)
- S.Paratyphi A H : (-) - S.Paratyphi B H : (-) - S.Paratyphi C H : (-) - S.Typhose O : * (1/320) - S.Paratyphi A O : (-) - S.Paratyphi B O : (-) - S.Paratyphi C O : (-)

Working diagnose
Demam Tifoid

Diferential diagnose
Demam dengue

Penatalaksanaan
Rawat inap Diet : lunak IVFD : KaEn 3A 16 tts/mnt (makro) MM : Ceftriaxone 2 x 500 mg (IV) Sanmol 3 x 150 mg (PO) Proris supp k/p

Anjuran Pemeriksaan Penunjang

Urin Lengkap

FOLLOW UP

19 Januari 2008
S : demam naik turun, batuk kering O : Pemeriksaan Umum - Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang (lemas, terpasang infus) - Kesadaran : Compos mentis (komunikasi dengan baik)

- Frekuensi nadi : 115 X/mnt (reguler, isi cukup, kuat angkat) - Frekuensi napas : 34 X/mnt (reguler, adekuat) - Suhu tubuh : 37.8 C (axilla)

Kepala

: Mesocephali, UUB sudah menutup, rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut : Kelopak mata tidak cekung, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis

Mata

Telinga : normotia, liang telinga lapang+/+, serumen +/+ Hidung : bentuk biasa, sekret -/-

Mulut : mukosa bibir lembab, lidah tidak kotor T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis
Leher : KGB tidak teraba

Toraks - I : pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri - P: vokal fremitus simetris kanan = kiri - P: sonor kanan = kiri - A: BND vesikuler, ronkhi basah -/-, wheezing -/-, BJ I&II murni, mur-mur -, gallop

Abdomen - I : perut tampak datar - A: bising usus (+) 3x/menit - P: lemas, hepar dan lien tidak teraba, NT - P: tympani, NK Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), capillary refill < 2 detik Kulit : turgor cukup

Pemeriksaan lab. 19-1-2008

Hb : 11.7 Urinalisa lengkap: - BJ : 1.010 - pH : 7.0 - warna : kuning muda - prot. Urine :- Reduksi :- Bilirubin :- Urobilinogen :- Aseton urine - Nitrit - Leukosit - eritrosit - sel epitel - Bakteri - Silinder - Kristal :-

:
: 1-2 : 1-2 :+ :::-

A P

: Demam Tifoid : Diet lunak IVFD KaEn 3A 16 tts/mnt (makro) Ceftriaxone 2 x 500 mg Sanmol 3 x 150 mg Sanprima 2 x tab New diaform 3 x tab Proris supp k/p panas Periksa Faeces lengkap

20 Januari 2008
S : demam -, belum BAB, batuk + O : - Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang (lemas, terpasang infus)

- Kesadaran

: Compos mentis (komunikasi dengan baik)

- Frekuensi nadi : 120 X/mnt (reguler, isi cukup, kuat angkat) - Frekuensi napas : 30 X/mnt (reguler, adekuat) - Suhu tubuh : 37.1 C (axilla)

Kepala

: Mesocephali, UUB sudah menutup, rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut : Kelopak mata tidak cekung, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis,

Mata

Telinga : normotia, liang telinga lapang+/+, serumen +/+ Hidung : bentuk biasa, sekret -/-

Mulut : mukosa bibir lembab, lidah tidak kotor T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis
Leher : KGB tidak teraba

Toraks - I : pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri - P: vokal fremitus simetris kanan = kiri - P: sonor kanan = kiri - A: BND vesikuler, ronkhi basah -/-, wheezing -/-, BJ I&II murni, mur-mur -, gallop

Abdomen : - I : perut tampak datar - A: bising usus (+) 3x/menit - P: lemas, hepar dan lien tidak teraba, NT - P: tympani, NK Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), capillary refill < 2 detik Kulit : turgor cukup

Pemeriksaan lab. 20-1-2008

Faeces Lengkap : - warna faeces : kuning - konsistensi : lunak - lendir :- darah faeces : - E. histolytica :- E. coli :- kista :- leu. Faeces : 1-2 - eri. Faeces : 0-1 - cacing :- telur cacing :-

A : Demam Tifoid P : Diet lunak IVFD KaEn 3A 16 tts/mnt (makro) Ceftriaxone 2 x 500 mg Sanmol 3 x 150 mg Sanprima 2 x tab New diaform 3 x tab Proris supp k/p panas

21 Januari 2008
S : demam +, sudah BAB, batuk + berdahak O : - Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang (lemas, terpasang infus) - Kesadaran : Compos mentis (komunikasi dengan baik) - Frekuensi nadi : 120 X/mnt (reguler, isi cukup, kuat angkat) - Frekuensi napas : 30 X/mnt (reguler,

Kepala : Mesocephali, UUB sudah menutup, rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut Mata : Kelopak mata tidak cekung, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, Telinga : normotia, liang telinga lapang+/+, serumen +/+ Hidung : bentuk biasa, sekret -/Mulut : mukosa bibir lembab, lidah tidak kotor T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis Leher : KGB tidak teraba

Toraks - I : pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri - P: vokal fremitus simetris kanan = kiri - P: sonor kanan = kiri - A: BND vesikuler, ronkhi basah -/-, wheezing -/-, BJ I&II murni, murmur -, gallop Abdomen - I : perut tampak datar

A : Demam Tifoid P : Diet lunak IVFD KaEn 3A 16 tts/mnt (makro) Ceftriaxone 2 x 500 mg Sanmol 3 x 150 mg Sanprima 2 x tab New diaform 3 x tab Proris supp k/p panas

22 Januari 2008
S : demam -, sudah BAB, batuk + berdahak O : - Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang (lemas, terpasang infus) - Kesadaran : Compos mentis (komunikasi dengan baik) - Frekuensi nadi : 120 X/mnt (reguler, isi cukup, kuat angkat) - Frekuensi napas : 28 X/mnt (reguler,

Kepala : Mesocephali, UUB sudah menutup, rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut Mata : Kelopak mata tidak cekung, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, Telinga : normotia, liang telinga lapang+/+, serumen +/+ Hidung : bentuk biasa, sekret -/Mulut : mukosa bibir lembab, lidah tidak kotor T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis Leher : KGB tidak teraba

Toraks - I : pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri - P: vokal fremitus simetris kanan = kiri - P: sonor kanan = kiri - A: BND vesikuler, ronkhi basah -/-, wheezing -/-, BJ I&II murni, murmur -, gallop Abdomen - I : perut tampak datar

A : Demam Tifoid P : Diet lunak IVFD KaEn 3A 16 tts/mnt (makro) Ceftriaxone 2 x 500 mg Sanmol 3 x 150 mg Sanprima 2 x tab New diaform 3 x tab Proris supp k/p panas Aff infus

23 Januari 2008
S : demam -, sudah BAB, batuk + berdahak O : - Keadaan umum : Tampak Sakit Ringan (aktiv, aff. infus) - Kesadaran : Compos mentis (komunikasi dengan baik) - Frekuensi nadi : 100 X/mnt (reguler, isi cukup, kuat angkat) - Frekuensi napas : 28 X/mnt (reguler,

Kepala : Mesocephali, UUB sudah menutup, rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut Mata : Kelopak mata tidak cekung, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, Telinga : normotia, liang telinga lapang+/+, serumen +/+ Hidung : bentuk biasa, sekret -/Mulut : mukosa bibir lembab, lidah tidak kotor T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis Leher : KGB tidak teraba

Toraks - I : pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri - P: vokal fremitus simetris kanan = kiri - P: sonor kanan = kiri - A: BND vesikuler, ronkhi basah -/-, wheezing -/-, BJ I&II murni, murmur -, gallop Abdomen - I : perut tampak datar

A : Demam Tifoid P : Diet lunak IVFD KaEn 3A 16 tts/mnt (makro) Ceftriaxone 2 x 500 mg Sanmol 3 x 150 mg Sanprima 2 x tab New diaform 3 x tab Proris supp k/p panas Pasien pulang