Pusbindiklat Peneliti LIPI

FORMULIR

PENCALONAN PESERTA (NON LIPI) DIKLAT JABATAN FUNGSIONAL PENELITI TINGKAT PERTAMA
Kepada: Sekretariat Penyelenggara Diklat, Pusbindiklat Peneliti LIPI Jl. Raya Bogor Km 46 Kawasan Cibinong Science Centre Telepon : (021) 8752824 psw. 142,110 CP: 0856-8445856 (Indra), 0856-40470080 (Naily) Faksimili : (021) 8758558, 8752871

ID Dok Rev Tgl terbit Halaman

: : : :

DIKLAT FUNGSIONAL PENELITI TINGKAT PERTAMA

Nama Lengkap (sesuai data kepegawaian dan gelar kesarjanaan) NIP TMT CPNS No. STTPL Diklat Prajabatan Gol.III Agama/Jenis Kelamin Tempat/Tanggal Lahir Pangkat/Golongan Jabatan Sub (setingkat eselon IV) Bagian/Bidang (setingkat eselon III) Unit Kerja (setingkat eselon II) Instansi Alamat Kantor Telepon Kantor/HP Faksimili E-mail Pendidikan Musayyedah, S.S. 132306250 Islam/Perempuan Sinjai/ 7 Juni 1971 Penata muda Tingkat 1/ III.b Pembantu Pimpinan Pusat Bahasa Departemen Pendidikan Nasional Balai Bahasa Ujung Pandang Jln. Sultan Alauddin Km. 7 Makassar 0411-882401 (HP) 081342348330 0411-882403 Tahun Lulus Gelar Kesarjanaan Jurusan/Program Studi S2 Tahun Lulus Gelar Kesarjanaan Jurusan/Program Studi S3 Tahun Lulus Gelar Kesarjanaan Jurusan/Program Studi Bahasa dan Sastra S1 : 1997 : Sarjana Sastra (S.S.) : Sastra/Sastra Inggris : : : : : :

FORMULIR PENCALONAN

Diklat Teknis/ Seminar/Workshop terkait Penelitian yang pernah diikuti (sebutkan minimal 2 kegiatan dan lampirkan Fotokopi sertifikatnya Bidang Penelitian yang Ditekuni Saat ini IPA/ IPT/ IPS * Rencana Topik Tulis Ilmiah (Harus Diisi) Catatan: Peserta yang akan mengikuti diklat sangat dianjurkan tidak dalam keadaan hamil Makassar, 16 Pebruari 2009 Atasan Langsung, Calon Peserta Diklat,

( Drs. Adri, M.Pd. )

NIP. 131967394

( Musayyedah, S.S. )

Nip. 132306250

*)Catatan:

Sekretariat Penyelenggara akan menjadwalkan kepesertaan diklat sesuai dengan lembar pendaftaran yang masuk