Form 5.

2a/UGM/DPP/ACePT/2017

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda-tangan di bawah ini:
Nama : .....................................................................................................;
Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................................................................;
No. Pendaftaran : .....................................................................................................;
Jalur Penerimaan : ......... Semester Genap/Gasal*) T.A. ............/.................;
Program Studi : ........................................................................................... .........;
Fakultas : ....................................................................................................;
Alamat sesuai KTP/KK : ....................................................................................................;

dengan ini menyatakan bahwa:

1. semua informasi yang dimasukkan dalam sistem pendaftaran online calon mahasiswa baru
Program Pascasarjana UGM adalah benar;
2. semua dokumen yang dilampirkan sebagai persyaratan untuk mendaftar sebagai calon
mahasiswa Program Pascasarjana UGM merupakan salinan dari dokumen asli yang legal/sah;
3. saya bersedia menunjukkan ijazah, transkrip akademik, dan dokumen asli lainnya yang
legal/sah ketika mengambil KTM untuk keperluan validasi;
4. saya akan memenuhi skor AcEPT/IELTS/iBT-TOEFL/ITP-TOEFL/TOEP sesuai ketentuan
yang berlaku di Program Studi sebagai salah satu syarat seminar proposal/ujian
komprehensif/ujian proposal;
5. apabila pada saat diterima sebagai mahasiswa Program Pascasarjana saya belum memenuhi
skor tes kemampuan Bahasa Inggris sebagaimana disyaratkan oleh Program Studi untuk dapat
menempuh seminar proposal/ujian komprehensif/ujian proposal, saya akan mengikuti tes
AcEPT sesuai skema berikut ini:
Bulan 1-3 Bulan 4-6 Bulan 7-9
Tes #4 Tes #5 Tes #6
Tes #1 Tes #2 Tes #3 Kursus di PPB UGM bagi yang belum lolos Tes #7
persyaratan kemampuan Bahasa Inggris

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
apabila saya melanggar pernyataan tersebut di atas, saya bersedia menerima sanksi/diproses sesuai
prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

......................, ..................... 2017

Yang Menyatakan,
Meterai
Rp.6.000,-

...........................................
( Nama Lengkap)

Catatan: *) Coret yang tidak perlu.