Form: 5.

2b/UGM/DPP/TPA/2017

SURAT PERNYATAAN 5.2a/UGM/DPP/ACePT/2017

Yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama : .....................................................................................................;
Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................................................................;
No. Pendaftaran : .....................................................................................................;
Jalur Penerimaan : ......... Semester Genap/Gasal*) T.A. ............/.................;
Program Studi : ........................................................................................... .........;
Fakultas : ....................................................................................................;
Alamat sesuai KTP/KK : ....................................................................................................;

dengan ini menyatakan bahwa:

1. semua informasi yang dimasukkan dalam sistem pendaftaran online calon mahasiswa baru
Program Pascasarjana UGM adalah benar;
2. semua dokumen yang dilampirkan sebagai persyaratan untuk mendaftar sebagai calon
mahasiswa Program Pascasarjana UGM merupakan salinan dari dokumen asli yang legal/sah;
3. saya bersedia menunjukkan ijazah, transkrip akademik, dan dokumen asli lainnya yang
legal/sah ketika mengambil KTM untuk keperluan validasi;
4. saya akan memenuhi skor Tes Potensi Akademik (TPA) BAPPENAS/Tes Potensi Akademik
Pascasarjana (PAPs) UGM/TPA HIMPSI sesuai ketentuan yang berlaku di Program Studi
sebagai salah satu syarat seminar proposal/ujian komprehensif/ujian proposal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
apabila saya melanggar pernyataan tersebut di atas, saya bersedia menerima sanksi/diproses sesuai
prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

......................, ..................... 2017

Yang Menyatakan,
Meterai
Rp.6.000,-

...........................................
( Nama Lengkap)

Catatan: *) Coret yang tidak perlu.