DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. Pendokumentasi pengkajian a. Pengumpulan data Data yang dikumpulkan dimencakup data tentang biopiskososial dan spiritual dari klien, data yg berhubungan dg masalah klien serta data tentang faktor-faktor yang berhubungan dg klien seperti data tentang kluarga, lingkungan yang ada. Pengumpulan data dapat dilakukan dg cara: 1) Wawancara 2) Observasi 3) Konsultasi dengan spesialis bagian yang mengalami gangguan 4) Pemeriksaan fisik (inspeksi,palpasi,perkusi dan auskultasi)

b. Validasi data Membandingkan dengan kondisi normalnya baik data objektif maupun data subjektif Contoh : Data Subjektif : Klien mengatakan tidak dapat mengerjakan kegiatan sehari-hari seperti makan , mandi secara mandiri tetapi dengan menggunakan bantuan, dan sulit menggerakan jari-jari Data Objektif : Fleksi siku 70 genggaman tangan lemah Skala aktivitas 2 Kekuatan otot skala 2

c. Identifikasi masalah Merupakan kegiatan terakhir dari tahap pengkajian setelah dilakukan validasi data

dengan mengidentifikasi masalah yg mengalami gangguan yg ada dimulai dari pengkajian pola fungsi kesehatan. Contoh identifikasi masalah :

Data subjektif : Pasien mengatakan tidak dapat mengerjakan kegiatan sehari-hari seperti makan, mandi secara mandiri tetapi dg menggunakan bantuan, sulit menggerakan jari-jari saya Data objektif : Fleksi siku 70 genggaman tangan lemah Skala aktivitas 2 Kekuatan otot skala 2

Hasil identifikasi masalah : Pola aktivitas dan latihan mengalami gangguan, kemungkinan masalah keperawatan adalah gangguan mobilitas fisik Pendokumentasi diagnosa keperawatan

NANDA Aktual Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dg data klinik yang ditemukan yg telah divalidasikan melalui batasan karakteristik mayor yg diidentifikasikan Syarat: Harus ada unsur PES(problem, etiologi & Symptom) Harus memenuhi karakteristik mayor 80-100% dan sebagian karakteristik minor Contoh : Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dg kehilangan cairan secara abnormal Misal harus ada data: Muntah,diare, dan turgor jelek selama 3 hari 2. Resiko Menjelaskan masalah kesehatan intervensi syarat: ada unsur PE (problem dan etiologi) Contoh: Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dg diare yang terus-menerus yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan

3. Kemungkinan Menjelaskan perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan. Pd keadaan ini masalah dan faktor pendukung belum ada tapi sudah ada faktor yg dapat menimbulkan masalah Syarat : Adanya unsur P(problem) dan faktor yg mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada/ perlu data tambahan Contoh : Gangguan konsep diri Diagnosa keperawatan sehat-sejahtera (Wellness) Menurut Nanda diagnosis keperawatan sehat adalah: Ketentuan klinis mengenai individu, kelompok atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ketingkat kesehatan yang lebih baik. Contoh : Perilaku mencari bantuan kesehatan yang berhubungan dengan pengetahuan tentang peran sebagai orang tua (Linda Jual C,1995) Diagnosa keperawatan Sindrom Menurut nanda diagnosa keperawatan Sindrom adalah : Diagnosa keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosis keperawatan aktual atau risiko tinggi yang diduga akan tampak karena suatu kejadian atau situasi tertentu Contoh : Sindrom disuse yang berhubungan dengan tindakan pembedahan (amputasi) Dokumentasi kurangnya

Tahap perencanaan A. Penentuan prioritas diagnosis B. Penentuan tujuan dan hasil yang diharapkan C. Menentukan rencana tindakan A. Penentuan prioritas diagnosis:

Berdasarkan tingkat kegawatan (mengancam klien) Dibagi menjadi:

Prioritas tinggi Prioritas tinggi mencerminkan situasi yang mengancam kehidupan (nyawa seseorang) sehingga perlu dilakukan tindakan terlebih dahulu seperti masalah bersihan jalan nafas Prioritas sedang : Prioritas ini menggambarkan situasi yang tidak gawat dan tidak mengancam hidup klien seperti masalah higiene perseorangan Prioritas Rendah: Prioritas ini menggambarkan situasi yang tidak berhubungan langsung dengan prognosis dari suatu penyakit yg spesifik seperti masalah keuangan 2. Berdasarkan kebutuhan maslow

Maslow menentukan prioritas diagnosis yg akan direncanakan berdasarkan kebutuhan diantaranya kebutuhan: Fisiologis Keamanan dan keselamatan Mencintai dan dicintai Harga diri Aktualisasi diri B. Penentuan tujuan dan hasil yang diharapkan

Komponen merumuskan tujuan : S : Subjek (perilaku pasien yang diamati) P : Predikat (kondisi yang melengkapi pasien) K : Kriteria (kata kerja yang dapat diukur atau untuk menentukan pencapaian tujuan) K : Kondisi (sesuatu yang menyebabkan suatu asuhan diberikan) W : Waktu (yang ingin dicapai) Contoh : Diagnosa keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret Tujuan : Klien : subjek

Mampu mengeluarkan : kata kerja yang dapat diukur Sekret paru Tanpa bantuan Pada tgl.... Kriteria hasil : Suara nafas bersih, tidak ada suara nafas tambahan seperti whezing, ronchi, frekuensi nafas 1620x/ menit iramanya teratur,pola pernafasan teratur, tidak terdapt batuk, sianosis tidak ada. C. Penentuan rencana tindakan : hasil : kriteria : target waktu

Syarat pendokumentasian rencana tindakan: - ada unsur tanggal - kata kerja yang dapat diukur, dilihat, dirasakan dan didengar - Subjek - tanda tangan perawat Ada 4 tpe dalam merumuskan rencana keperawatan Tipe diagnostik Tipe ini menilai kemungkinan klien kearah pencapaian kriteria hasil dg observasi secara langsung Contoh : Kaji ROM ekremitas atas klien 2. Tipe terapeutik Menggambarkan tindakan yg dilakukan oleh perawat secara langsung untuk mengurangi, memperbaiki dan mencegah kemungkinan masalah Contoh : Lakukan ROM pasif pada kaki kiri 3. Tipe penyuluhan Digunakan untuk meningkatkan perawatan diri pasien dg membantu klien untuk memperoleh tingkah laku individu yg mempermudah pemecahan masalah Contoh : Ajarkan klien menggunakan walker 4. Tipe rujukan

Menggambarkan peran perawat sebagai koordinator dan manajer dalam perawatan klien dalam anggota tim kesehatan Contoh : Konsul dg ahli terapi fisik mengenai kemajuan klien menggunakan walker pada tanggal.. Contoh rencana tindakan: Kaji ROM ektremitas atas klien pada tgl . Lakukan ROM pasif pd tangan kiri klien 4 kali sehari Ajarkan klien menggunakan walker pada tgl.. Konsul dg ahli terapi fisik mengenai kemajuan klien menggunakan walker pada tgl Dokumentasi tindakan keperawatan

Jenis tindakan keperawatan : Tindakan keperawatan mandiri Tindakan keperawatan kolaboratif Contoh tindakan keperawatan: Mengkaji ROM ektremitas atas klien Melakukan ROM pasif pd tangan kiri klien 4 kali sehari Mengajarkan klien menggunakan walker Konsultasi dg ahli terapi fisik mengenai kemajuan klien menggunakan walker Dokumentasi Evaluasi

Evaluasi Sumatif : Merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu berdasarkan tujuan yang direncanakan pada tahap perencanaan. Evaluasi juga sebagai alat ukur suatu tujuan yg mempunyai kriteria tertentu yg membuktikan apakah tujuan tercapai, tidak tercapai atau tercapai sebagian Contoh penulisan Evaluasi: Tujuan tercapai : Tujuan ini dikatakan tercapai apabila klien telah menunjukan perubahan dan kemajuan sesui dg kriteria yg telah ditetapkan. Contoh : Evaluasi tgl

S : Sekarang saya membatukan keluar dahak dalam dada saya O : Paru-paru bersih pada auskultasi A : Gangguan bersihan jalan nafas teratasi P : 2. Tujuan tercapai sebagian Tujuan ini dikatakan tercapai sebagian apabila tujuan tidak tercapai secar a keseluruhan sehingga masih perlu dicari berbagai masalah atau penyebabnya Contoh : S : Sekarang saya membatukan tetapi dahak yang keluar masih ada sedikit dalam dada saya O : Paru-paru pada auskultasi masih ada bunyi nafas masih ada sedikit, pernafasan teratur tercapai sebagian) abnormal seperti crakles

A : gangguan bersihan jalan nafas masih ada (tujuan P. Lanjutkan intervensi nomer .,.. 3. Tujuan tidak tercapai Dikatakan tidak tercapai apabila kemajuan sebagaimana kriteria yg diharapkan Contoh penulisan: S : Sekarang saya tetap batuk dan dahak yang keluar tetap banyak tersisa dalam dada saya O : Paru-paru pd auskultasi masih ada bunyi nafas frekwensi pernafasan 24 x /menit, pernafasan irreguler

tidak menunjukan

adnya perubahan

kearah

abnormal seperti crakles,

A : Gangguan bersihan jalan nafas tetap ada (tujuan p : Lanjutkan intervensi nomer ,.

tidak tercapai)