Yan

bert
and
a
tan
gan
di
baw
ah
ini :

LAMPIRAN

Na
ma
:
Pelelangan Umum dengan
Pascakualifikasi Metode
Satu Sampul Sistem Gugur

KOP PERUSAHAAN

Jab
atan

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN CALON PENYEDIA

BARANG/JASA

 ..

2011

Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV/Firma/Koperasi ...

Alamat

: .

Telepon/Fax

: .

Email

: .

Me
nya
taka
n
den
gan
seb
ena
rny
a
bah
wa
sete
lah
me
nge
tah
ui
pen
gad
aan
yan
g
aka
n
dila
ksa
nak
an
ole
h
Sat
uan
Ker
ja

..
,
Tah
un
An
gga
ran
201
1,

maka dengan
ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses Pengadaan dengan
Pascakualifikasi untuk kegiatan Lanjutan Pembangunan Turap Beton.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.

, .
20...
PT/CV/Firma/Koperasi
.
Yang Membuat
Pernyataan,
( Nama Jelas dan tanda
tangan )
Jabatan

Panitia Pengadaan Barang/Jasa (Konstruksi) PPN Pengambengan

|1

Pelelangan Umum dengan Pascakualifikasi Metode Satu Sampul Sistem Gugur

2011

b
)

KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A
p
a
b
i

Nama Penanggung Jawab

Alamat Perusahaan

: .

Telepon/Fax Kantor

: .

Jabatan dalam Perusahaan

Nama Perusahaan

: PT/CV/Firma/Koperasi ...

..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a) Segala Dokumen yang kami berikan adalah benar.

l
a

k
e

m
u
d
i
a
n
h
a
r
i
,
d
i
t
e

m
u
i
b

ahwa Dokumen-dokumen yang telah kami

berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan
pada
Daftar Sanksi Perusahaan dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi
Perusahaan
serta dinyatakan gugur dalam Proses Pengadaan Calon Penyedia
Barang/Jasa
untuk paket Pekerjaan. (sebutkan nama paket yang
dilelangkan) ,
apabila Perusahaan kami dipercayakan untuk melaksanakan kegiatan
tersebut.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.
, .
20.....
PT/CV/Firma/Koperasi
.
Yang Membuat
Pernyataan,

( Nama Jelas )
Jabatan

Panitia Pengadaan Barang/Jasa (Konstruksi) PPN Pengambengan

|2

Pelelangan Umum dengan Pascakualifikasi Metode Satu Sampul Sistem Gugur

2011

Ka
mi
sela
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PAILIT DAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM
PERUSAHAAN

ku

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Penanggung Jawab

Alamat Perusahaan

: .

Telepon/Fax Kantor

: .

Jabatan dalam Perusahaan

Dengan ini menyatakan :

..

.
(jab
atan
)
dan
bert
ind
ak
unt
uk
dan
atas
na
ma

(na
ma
per
usa
haa
n) ,
me
nya
taka
n
bah
wa
Per
usa

haan kami pada saat ini :

a) Tidak dalam keadaan Pailit.
b) Tidak termasuk dalam Daftar Hitam Perusahaan pada LPJK / Instansi
manapun.
Apabila pernyataan ini tidak benar maka Perusahaan kami bersedia dinyatakan
gugur
dalam Proses Pengadaan Calon Penyedia Barang/Jasa untuk paket Pekerjaan
.
(sebutkan nama paket yang dilelangkan) , apabila Perusahaan kami
dipercayakan untuk
melaksanakan kegiatan tersebut
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.
, .
20.....
PT/CV/Firma/Koperasi
.
Yang Membuat
Pernyataan,

( Nama Jelas )
Jabatan
Catatan : Lampirkan surat keterangan dari LPJK Asli

Panitia Pengadaan Barang/Jasa (Konstruksi) PPN Pengambengan

|3

Pelelangan Umum dengan Pascakualifikasi Metode Satu Sampul Sistem Gugur

KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
TENAGA AHLI PERUSAHAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

2011

: ..............
Nama
..............
Tenag
: ....
a
: ..............
Inti/A
hli..............
:
....
Temp
:
at..............
dan
Tangg
..............
al....
Lahir
..............
Alam
..............
at....
Temp
at..............
..............
Tingg
al....
Pendi
dikan
Terak
hir
Keahl
ian
Ada
lah
ben
arben
ar
Ten
aga
Inti
/Ah
li
dan
say
a
bek
erja
pen
uh
wak
tu
pad
a
per
usa
haa
n:

Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan

Telepon

: ................................
: ................................
: ...............................

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut di
muka
pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui :
Pimpinan Perusahaan

................................
Direktur

.........., .......... 20.....

Yang menyatakan

Nama jelas

Panitia Pengadaan Barang/Jasa (Konstruksi) PPN Pengambengan | 4

Bentuk kuisioner yang diberikan kepada responden

KUISIONER

No
1

Pertanyaan
Apakah

anda

sepakat

Jawaban
dengan ........................................................................

perberlakuan sistem e-procurement ........................................................................

ini?
........................................................................
........................................................................
2

Apakah e-procurement ini diterima ........................................................................

disetiap kalangan yang ada?

........................................................................
........................................................................
........................................................................

Menurut anda dengan diberlakukan ........................................................................

sistem elektronik penawaran ini ........................................................................
akan semakin menekan tingkat
........................................................................
KKN yang ada?
........................................................................

Jika anda diposisi Pemerintah, ........................................................................

apakah

tetap ........................................................................
melanjutkan sistem elektronik ini
........................................................................
atau mengembalikannya seperti
........................................................................
proses penawaran yang dulu?

anda

akan

Bagaimana perkembangan sistem ........................................................................

pengadaan barang dan jasa di ........................................................................
Indonesia ini? Apakah sudah sesuai
........................................................................
harapan kita?
........................................................................

Kuisioner

|5