PENDAHULUAN Thalassemia merupakan penyakit darah herediter (keturunan) yang paling sering danakan merupakan kelainan genetik utama

yang timbul setelah penyakit infeksi dan gangguan giziteratasi di Indonesia. Menyambut paradigma Indonesia Sehat 2010 yang baru dicanangkan,kualitas sumber daya manusia tentu saja merupakan faktor yang utama dan keberadaanthalassemia tentu saja akan menurunkan kualitas kesehatan masyarakat.1

Talasemia merupakan penyakit darah resesif autosomal yang diwariskan atau diturunkan. Pada penderita talasemia, cacat genetik menyebabkan tingkat pembentukan salah satu rantairantai globin yang menyusun hemoglobin menjadi berkurang . Sintesa salah satu rantai globin yang berkurang tersebut dapat menyebabkan pembentukan molekul hemoglobin yang abnormal, sehngga menyebabkan anemia, sebagai gejala khas thalassemia yang Nampak.

ANAMNESIS Pada kasus ini pasien masih anak-anak, maka dapat dilakukan alloanamnesis pada orang tuanya, hal-hal yang penting dalam diagnosis menuju tanda-tanda kelainan yang disebabkan karena gangguan hematologi antara lain;

Riwayat Penyakit Sekarang Apa keluhan utama pasien ? Gejala apa yang dirasakan oleh pasien? Lelah, malaise, sesak napas, nyeri dada, atau tanpa gejala? Apakah gejala tersebut muncul mendadak atau bertahap? Tanyakan kecukupan makanan dan kandungan Fe ? Adakah tanda-tanda kehilangan darah dari saluran cerna (tinja gelap, darah per rektal, muntah darah)? Adakah sumber kehilangan darah yang lain? Adakah tanda-tanda kegagalan sumsum tulang

Riwayat Penyakit Dahulu Apakah Ibu menderita anemia? Kelainan penyakit darah? Saat mengandung ? Apakah si bayi lahir kembar? Bayi kembar dapat menyebabkan terjadi nya anemia Tanyakan riwayat bepergian dan pertimbangkan kemungkinan infeksi parasit (malaria). Adakah konsumsi obat-obatan tertentu ? (OAINS dan obat kanker).

Riwayat keluarga

Adakah riwayat anemia dalam keluarga? Apakah di keluarga ada yang sakit sama seperti ini ?

PEMERIKSAAN FISIK Pertama-tama dapat di lakukan pemeriksaan tanda-tanad vital. Menilai tanda vital untuk mengetahui perubahan hemodinamik. Tanda vital penting untuk menegakkan diagnosis sesuatu penyakit. Pemeriksaan vital yang umumnya dilakukan adalah: tekanan darah, nadi, suhu tubuh, dan kadar nafas. Setelah pemeriksaan tanda-tanda vital. Dapat dilakukan beberapa pemeriksaan lain, yaitu : 1. Tanda-tanda anemia. Biasa terlihat pada konjungtiva yang anemis dan telapak tangan pucat. (biasanya anemia yang signifikan dapat timbul tanpa tanda klinis yang jelas). 2. Terdapat koilonikia (kuku seperti sendok) yang ditemukan pada defisiensi Fe yang sudah berlangsung lama? 3. Ikterus. Akibat anemia hemolitik. 4. Terdapat memar dan ptechie. Tanda dari kerusakan trombosit. 5. Adakah tanda-tanda keganasan? Adakah penurunan berat badan baru-baru ini, massa, jari tabuh, atau limfodenopati? 6. Hepatomegali.spleenomegali, dan massa di abdomen.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : Hitung Darah Lengkap HB bisa kurang dari 5 g/dl. Kadar bilirubin serum tidak terkonjungasi meningkat. Kadar besi serum tinggi, dengan saturasi kapasitas pengikat-besi. Hapusan Darah Tepi Anemia Mikrositik Hipokrom, normoblas, target cell dan basophilic stippling. Retikulosit : Meningkat Elektroforesis Hemoglobin. Hampir semua HB F. HB A2 bisa normal, rendah atau sedikit meninggi. DIchlorophenol Indophenol Precipitaion Test (DCIP). Pada penderita thalasemia jika hemoglobin diinkubasi dengan dichlorophenol indophenols maka akan mengalami kekeruhan. Pemeriksaan Fragilitas Osmotik Pada penderita thalasemia terjadi fragilitas osmotic menurun. Sehingga terjadi peningkatan resistensi sel terhadap cairan hipotonik.

Sumsum tulang (tidak menentukan diagnosis) : Hiperplasi sistem eritropoesis dengan normoblas terbanyak dari jenis asidofil. Granula Fe (dengan pengecatan Prussian biru) meningkat. Pada anemia defisiensi besi tidak ditemukan Fe dalam sumsum tulang.

Pemeriksaan lain (Radiologi) : Foto Ro tulang kepala : gambaran hair on end, korteks menipis, diploe melebar dengan trabekula tegak lurus pada korteks. Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang : perluasan sumsum tulang sehingga trabekula tampak jelas.

WORKING DIAGNOSIS Thalasemia mayor Merupakan penyakit yang ditandai dengan kurangnya kadar hemoglobin dalam darah. Akibatnya, penderita kekurangan darah merah yang bisa menyebabkan anemia. Dampak lebih lanjut, sel-sel darah merahnya jadi cepat rusak dan umurnya pun sangat pendek, hingga yang bersangkutan memerlukan transfusi darah untuk memperpanjang hidupnya. Penderita thalasemia mayor akan tampak normal saat lahir, namun di usia 3-18 bulan akan mulai terlihat adanya gejala anemia. Selain itu, juga bisa muncul gejala lain seperti jantung berdetak lebih kencang dan facies cooley. Facies cooley adalah ciri khas thalasemia mayor, yakni batang hidung masuk ke dalam dan tulang pipi menonjol akibat sumsum tulang yang bekerja terlalu keras untuk mengatasi kekurangan hemoglobin. Penderita thalasemia mayor akan tampak memerlukan perhatian lebih khusus. Pada umumnya, penderita thalasemia mayor harus menjalani transfusi darah dan pengobatan seumur hidup. Tanpa perawatan yang baik, hidup penderita thalasemia mayor hanya dapat bertahan sekitar 1-8 bulan. Seberapa sering transfusi darah ini harus dilakukan lagi-lagi tergantung dari berat ringannya penyakit. Semakin berat penyakitnya, kian sering pula si penderita harus menjalani transfusi darah.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Thalasemia Minor Individu hanya membawa gen penyakit thalasemia, namun individu hidup normal,tanda-tanda penyakit thalasemia tidak muncul. Walau thalasemia minor tak bermasalah, namun bila ia menikah dengan thalasemia minor juga akan terjadi masalah. Kemungkinan 25% anak mereka menerita thalasemia mayor. Pada garis keturunan pasangan ini akan muncul penyakit thalasemia mayor dengan berbagai ragam keluhan. Seperti anak menjadi anemia, lemas, loyo dan sering mengalami pendarahan. Thalasemia minor sudah ada sejak lahir dan akan tetap ada di sepanjang hidup penderitanya, tapi tidak memerlukan transfusi darah di sepanjang hidupnya.

Thalasemia intermedia Talassemia intermedia merupakan kondisi antara mayor dan minor, dapat mengakibatkan anemia berat dan masalah lain seperti deformitas tulang dan pembengkakan limpa. Rentang keparahan klinis pada Thalassemia Intermedia ini cukup lebar, dan batasnya dengan kelompok Thalassemia Mayor tidak terlalu jelas sehingga, keduanya dibedakan berdasarkan ketergantungan sang penderita pada tranfusi darah. Salah satu ciri fisik dari penderita talasemia adalah kelainan tulang yang berupa tulang pipi masuk ke dalam dan batang hidung menonjol (disebut gacies cooley), penonjolan dahi dan jarak kedua mata menjadi lebih jauh, serta tulang menjadi lemah dan keropos.

ETIOLOGI Sindrom talasemia akibat tidak adanya sintesis satu atau lebih rantai polipeptida globin yang bergabung membentuk hemoglobin. Sindrom thalassemia- biasanya disebabkan oleh delesi satu gen globin atau lebih. Thalassemia- dapat juga karena delesi gen, tetapi lebih lazim merupakan akibat kelainan pembacaan atau pemrosesan DNA. Pada tingkat molekular, sekurang-kurangnya diketahui 100 mutasi yang mengakibatkan kelainan ini.Mutasi ini dapat mengurangi produksi atau mengubah pemrosesan mRNA. Cara lain pergeseran kerangka atau mutasi nonsense dapat menggambarkan mRNA nonfungsional. Pada tingkat fenotip, tidak dibuat

-globin (thalassemia-0) atau pengurangan jumlah -globin.normal yang dihasilkan

(thalassemia-+). Hanya rantai globin normal yang dihasilkan pada kelainan ini, tetapi ada bentuk thalassemia tidak biasa lain yang secara struktural disintesis rantai globulin abnormal.

EPIDEMIOLOGI Di seluruh dunia, 15 juta orang memiliki presentasi klinis dari thalassemia. Fakta ini mendukung thalassemia sebagai salah satu penyakit turunan yang terbanyak; menyerang hampir semua golongan etnik dan terdapat pada hampir seluruh negara di dunia. Beberapa tipe thalassemia lebih umum terdapat pada area tertentu di dunia. Thalassemia- lebih sering ditemukan di negara-negara Mediteraniam seperti Yunani, Itali, dan Spanyol. Banyak pulau-

pulau Mediterania seperti Ciprus, Sardinia, dan Malta, memiliki insidens thalassemia- mayor yang tinggi secara signifikan. Thalassemia- juga umum ditemukan di Afrika Utara, India, Timur Tengah, dan Eropa Timur. Sebaliknya, thalassemia- lebih sering ditemukan di Asia Tenggara, India, Timur Tengah, dan Afrika.

PATOFISIOLOGI Sindrom talasemia diklasifikasikan dalam dua kategori, yaitu (1) talasemia 0, yang disebabkan oleh ketiadaan total rantai -globin dalam keadaan homozigot, dan (2) talasemia +, yang ditandai oleh penurunan sintesis rantai -globin (tetapi masih dapat dideteksi) dalarn keadaan homozigot. Pada thalassemia-, dimana terdapat penurunan produksi rantai , terjadi produksi berlebihan rantai . Produksi rantai globin , di mana pasca kelahiran masih tetap diproduksi rantai globin 22 (HbF), tidka mencukupi untuk mengkompensasi defisiensi 22 (HbA). Hal ini menunjukkan bahwa produksi rantai globin dan rantai globin tidak pernah dapat mencukupi untuk mengikat rantai yang berlebihan. Rantai yang berlebihan ini merupakan ciri khas pada patogenesis thalassemia-. Rantai yang berlebihan, yang tidak dapat berikatan dengan rantai globin lainnya, akan berpresipitasi pada prekursor sel darah merah dalam sumsum tulang dan dalam sel progenitor dalam darah tepi. Presipitasi ini akan menimbulkan gangguan pematangan prekursor eritroid dan eritropoiesis yang tidak efektif (inefektif), sehingga umur eritrosit menjadi pendek. Akibatnya, timbul anemia. Anemia ini lebih lanjut lagi akan menjadi pendorong (drive) proliferasi eritroid yang terus menerus (intens) dalam sumsum tulang yang inefektif, sehingga terjadi ekspansi sumsum tulang. Hal ini kemudian akan menyebabkan deformitas skeletal dan berbagai gangguan pertumbuhan dan metabolisme. Anemia kemudian akan ditimbulkan lagi (exacerbated) dengan adanya hemodilusi akibat adanya hubungan langsung (shunting) darah akibat sumsum tulang yang berekspansi dan juga oleh adanya splenomegali. Pada limpa yang membesar makin banyak sel darah merah abnormal yang terjebak, untuk kemudian akan dihancurkan oleh sistem fagosit. Hiperplasia sumsum tulang kemudian akan meningkatkan absorpsi dan muatan besi. Hal ini akan menyebabkan penimbunan besi yang progresif di jaringan berbagai organ, yang akan diikuti kerusakan organ dan diakhiri dengan kematian, bila besi ini tidak segera dikeluarkan.

GEJALA KLINIS 1. Anemia berat menjadi nyata pada usia 3-6 bulan.

2.

Pembesaran hati dan Iimpa terjadi akibat destruksi eritrosit yang berlebihan, hemopoiesis ekstramedula, dan lebih lanjut akibat penimbunan besi. Limpa yang besar meningkatkan kebutuhan darah dengan meningkatkan volume plasma, dan meningkatkan destruksi eritrosit dan cadangan (pooling) eritrosit.

3.

Pelebaran tulang yang disebabkan oleh hiperplasia sumsum tulang yang hebat menyebabkan terjadinya fasies thalasemia dan penipisan korteks di banyak tulang, dengan suatu kecenderungan terjadinya fraktur dan penonjolan tengkorak dengan suatu gambaran rambut berdiri (hair-on-end) pada foto Rontgen.

4.

Usia pasien dapat diperpanjang dengan pemberian transfusi darah tetapi penimbunan besi yang disebabkan oleh transfusi berulang tidak terhindarkan kecuali bila diberikan terapi khelasi. Tiap 500 ml darah transfusi mengandung sekitar 250 mg besi. Yang lebih memperburuk, absorpsi besi dari mekanan meningkat pada thalasemia , kemungkinan akibat eritropoiesis yang inefektif. Besi merusak hati, organ endokrin (dengan kegagalan pertumbuhan, pubertas yang terlambat atau tidak terjadi, diabetes melitus, hipotiroidisme, hipoparatiroidisme), dan miokardium. Tanpa khelasi besi yang intensif, kematian terjadi pada dekade kedua atau ketiga, biasanya akibat gagal jantung kongestif atau aritmia jantung. Pigmentasi kulit akibat kelebihan melanin dan hemosiderin memberikan tampilan kelabu seperti batu tulis pada stadium awal penimbunan besi.

5.

Infeksi dapat terjadi karena berbagai alasan. Pada masa bayi, tanpa transfusi yang mencukupi, anak yang menderita anemia rentan terhadap infeksi bakteri. Infeksi pneumokokus, Haemophilus, dan meningokokus mungkin terjadi jika telah dilakukan splenektomi dan tidak diberikan profilaksis penisilin. Yersinia enterocoliiica terutama ditemukan pada nasien kelebihan besi yang sedang menjalani pengobatan desferioksamin;

kuman ini menyebabkan gastroenteritis berat. Transfusi virus melalui transfusi darah dapat terjadi. Penyakit hati pada thalasemia paling sering disebabkan oleh hepatitis C, tetapi juga sering disebabkan oleh hepatitis B bila virus tersebut endemik. Virus imunodefisiensi manusia (human immunodeficiency virus, HIV) telah ditularkan pada beberapa pasien melalui transfusi darah.

PENATALAKSANAAN 1. Transfusi Darah Transfusi teratur sangat penting untuk ketahanan hidup kebanyakan thalassemia homozigot. Terapi diberikan secara teratur uniuk mempertahankan kadar Hb di atas 10 g/dL. Regimen "hipertransfusi" ini mempunyai keuntungan klinis yang nyata. Hal memungkinkan pasien dapat lebih nyaman, mencegah ekspansi sumsum tulang dan masalah kosmetik progresif yang terkait dengan perubahan tulang-tulang muka, dan meminimalkan dilatasi jantung dan osteoporosis. Transfusi dengan dosis 15-20 ml/kg sel darah merah terpampat (PRC) biasanya diperlukan seliap 4-5 minggu. Uji silang harus dikerjakan untuk mencegah alloimunisasi dan mencegah reaksi transfusi. Lebih baik digunakan PRC yang relatif segar (kurang dari 1 minggu dalam antikoagulan CPD). Walapun dengan kehati-hatian yang tinggi, reaksi demam akibat tranfusi lazim ada. Hal ini dapat diminimalkan dengan penggunaan eritrosit yang direkonstitusi dari darah beku atau penggunaan filter leukosit, dan dengan pemberian antipiretik sebelum transfusi.

2. Terapi Khelasi Besi Hemosiderosis adalah akibat terapi transfusi jangka panjang yang tidak dapat dihindari karena seliap 500 ml darah membawa kira-kira 200 mg besi ke jaringan yang tidak dapat diekskreksikan secara fisiologis. Hemosiderosis dapat diturunkan atau bahkan dicegah dengan pemberian parenteral obat pengkhelasi besi (iron-chelating drugs), deferoksamin, yang membentuk kompleks besi yang dapat diekskresikan dalam urin. Kadar deferoksamin darah yang dipertahankan tinggi adalah perlu untuk ekskresi besi yang

memadai. Obat ini diberikan subkutan dalam jangka 8-12 jam dengan menggunakan pompa portabel kecil (selama tidur), 5 atau 6 malam/minggu. Penderita yang menerima regimen ini dapat mempertahankan kadar feritin serum kurang dari 1.000 ng/mL, yang benar-benar di bawah nilai toksik. Obat pengkhelasi besi per oral yang efektif, deferipron, telah dibuktikan efektif serupa dengan deferoksamin. Namun dikhawatiran kemungkinan terjadinya toksisitas

(agranulositosis, artritis, artralgia). Kelator besi oral, yaitu L1 (1,2-dimetil-3hidrosipiridin-4-on), telah menunjukkan efektifitas pada percobaan klinis dan dapat memberikan pilihan terapeutik bagi pasien yang kelebihan beban besi jika ingin mendapatkan keamanan.

3. Splenektomi Splenektomi dipertimbangkan pada penderita yang kebutuhan transfusinya bertambah di luar porporsi pertumbuhan atau proporsi yang mengurangi gejala tekanan yang disebabkan oleh hipertrofi limpa masif. Splenektomi meningkatkan risiko sepsis yang parah sekali, dan oleh karena itu operasi harus dilakukan hanya untuk indikasi yang jelas dan harus ditunda selama mungkin. Kebutuhan transfusi melebihi 240 ml/kg PRC/tahun biasanya merupakan bukti hipersplenisme dan merupakan indikasi untuk

mempertimbangkan splenektomi.

4. Cangkok sumsum Tulang Cangkok sumsum tulang (CST) adalah kuratif pada penderita ini dan telah terbukti keberhasilan yang meningkat, meskipun pada penderita yang telah menerima transfusi sangat banyak. Namun, prosedur ini membawa cukup risiko morbiditas dan mortalitas dan biasanya hanya dapat digunakan untuk penderita yang mempunyai saudara kandung yang sehat (yang tidak terkena) yang histokampatibel.

KOMPLIKASI Akibat anemia yang lam dan berat, sering terjadi gagal jantung. Transfuse darah yang berulang-ulang dari proses hemolesis menyebabkan kadar besi dalam darah tinggi, sehingga tertimbun dalam berbagai jaringan tubuh seperti hepar,limpa, kulit, jantung, dan lain-lain. Hal ini dapat mengakibatkan gangguan fungsi alat tersebut (hemotromotosis. Limpa yang basar mudah ruptur akibat trauma yang ringan, kematian terutama disebabkan oleh infeksi dan gagal jantung.

PENCEGAHAN Edukasi Dengan adanya edukasi dalam bentuk penyuluhan tentang penyakit Thalasemia kepada masyarakat, diharapkan pengetahuan masyarakat menjadi bertambah. Penyuluhan ini dapat menjadikan masyarakat lebih aware terhadap penyakit kelainan darah ini. Jadi, ketika ada anak yang menunjukkan gejala Thalasemia, mereka langsung membawanya ke pusat pelayanan kesehatan. Skrining Pranikah Skrining pranikah juga menjadi salah satu metode pencegahan Thalasemia. Tes darah pada pasangan yang akan menikah dapat menjadi indikator seseorang menderita carier Thalasemia atau pun tidak. Ketika mengetahui kondisi pasangannya, perlu diperhatikan pada gambar warisan thalasemia. Jika keduanya thalasemia minor apalagi mayor, pikirkan yang akan terjadi pada anak-anak yang akan dilahirkannya. Jika suami atau istri merupakan pembawa sifat Thalasemia, maka anak mereka memiliki kemungkinan sebesar 25% untuk menderita Thalasemia. Karena itu, ketika sang istri mengandung, disarankan untuk melakukan tes darah di laboratorium untuk memastikan apakah janinnya mengidap Thalasemia atau tidak.

PROGNOSIS Tanpa terapi penderita akan meninggal pada dekade pertama kehidupan, pada umur, 2-6 tahun, dan selama hidupnya mengalami kondisi kesehatan buruk. Dengan tranfusi saja penderita dapat mencapai dekade ke dua, sekitar 17 tahun, tetapi akan meninggal karena hemosiderosis, sedangkan dengan tranfusi dan iron chelating agent penderita dapat mencapai usia dewasa meskipun kematangan fungsi reproduksi tetap terlambat.