Nama Ibu (Inisial) Nomor Responden Tempat Tanggal Lahir / Umur Jumlah Anak Pendidikan Terakhir : : : : : SD (Sekolah Dasar) SMP (Sekolah Menengah Pertama) SMA (Sekolah Menengah Atas) PT (Perguruan Tinggi) IRT (Ibu Rumah Tangga) PNS (Pegawai Negeri Sipil) Swasta
6.
Pekerjaan
7.
: : Hipertensi Diabetes Penyakit ginjal Penyakit degeneratif seperti reumatik arthritis atau lupus. Lain lain (Sebutkan). Hipertensi Diabetes Penyakit ginjal Penyakit degeneratif seperti reumatik arthritis atau lupus. Lain lain (Sebutkan).
Sebelumnya
8. 9.
10. Taksiran Partus 11. Apakah ibu sudah merasakan Gerakan / Tendangan Janin?
14. Berapa kali ibu merasakan gerakan janin : kali/12 jam perhari selama beraktivitas? 15. Berapa kali ibu merasakan gerakan janin : kali/jam perjam selama beristirahat 16 Denyut Jantung Janin (Menggunakan Doppler) : kali/menit : cm
Denyut Jantung Janin Normal Bradikardi Takikardi : 120 160 kali/menit : <120 kali/menit : >160 kali/menit
(Cunningham : 2006)
Gerakan Janin Normal : >10 kali/12 jam (saat tidak istirahat) 4 kali / jam (saat istirahat) (Endjun, Santana, Resistantie : 2012)
TFU Normal