Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER Ibu Hamil dengan Pre-eklampsia di RSUD Doris Sylvanus Palangka Raya Diisi Tanggal : 1. 2. 3. 4. 5.

Nama Ibu (Inisial) Nomor Responden Tempat Tanggal Lahir / Umur Jumlah Anak Pendidikan Terakhir : : : : : SD (Sekolah Dasar) SMP (Sekolah Menengah Pertama) SMA (Sekolah Menengah Atas) PT (Perguruan Tinggi) IRT (Ibu Rumah Tangga) PNS (Pegawai Negeri Sipil) Swasta

6.

Pekerjaan

7.

Riwayat Penyakit Sekarang

: : Hipertensi Diabetes Penyakit ginjal Penyakit degeneratif seperti reumatik arthritis atau lupus. Lain lain (Sebutkan). Hipertensi Diabetes Penyakit ginjal Penyakit degeneratif seperti reumatik arthritis atau lupus. Lain lain (Sebutkan).

Sebelumnya

8. 9.

HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir) Usia Kehamilan

: : ... Minggu : : YA TIDAK

10. Taksiran Partus 11. Apakah ibu sudah merasakan Gerakan / Tendangan Janin?

12. Apabila sudah terasa, bagaimana gerakan/ tendangannya?

Pelan Sedang Kecang

13. Seberapa sering ibu merasa gerakan/ tendangan janin?

Jarang Kadang-kadang Sering

14. Berapa kali ibu merasakan gerakan janin : kali/12 jam perhari selama beraktivitas? 15. Berapa kali ibu merasakan gerakan janin : kali/jam perjam selama beristirahat 16 Denyut Jantung Janin (Menggunakan Doppler) : kali/menit : cm

17. Tinggi Fundus Uteri (TFU)

Denyut Jantung Janin Normal Bradikardi Takikardi : 120 160 kali/menit : <120 kali/menit : >160 kali/menit

(Cunningham : 2006)

Gerakan Janin Normal : >10 kali/12 jam (saat tidak istirahat) 4 kali / jam (saat istirahat) (Endjun, Santana, Resistantie : 2012)

TFU Normal