BED SITE TEACHING

Oleh :

Muhammad Dzikrifishofa Muhammad Ibnu sina

0818011073 081801107

SMF ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PUSAT PROPINSI LAMPUNG APRIL 2013

BED SITE TEACHING

I. IDENTIFIKASI PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Agama Warganegara Alamat Pendidikan akhir Pekerjaan Status perkawinan Nomor CM Diperiksa oleh Tanggal pemeriksaan : Ahmad Subekti : 25 tahun : Laki-laki : Islam : Indonesia, suku Jawa : Prinsewu : SMA : Serabutan : Belum menikah : 009349 : Muhammad Dzikrifishofa : 27 April 2013

II. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS INTERNUS Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Sistem Respiratorik Sistem Kardiovaskuler Sistem Gastrointestinal Sistem Urogenital : Cukup Baik : Compos mentis : 120 / 80 mmHg : 80 x/menit : 36,6 C : 20 x/menit : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

Kelainan Khusus Berat Badan

: tidak ada : 63 kg

B. STATUS NEUROLOGIKUS Rangsang meningeal Urat saraf kepala Sistem motorik Saraf vegetatif Fungsi luhur C. LABORATORIUM Hb Ht LED 1 jam Leukosit GDS Protein total SGPT/SGOT Ureum Kolesterol total Uric acid Trigliserida :::::::::::: tidak ada : normal : normal : normal : normal

III. PEMERIKSAAN PSIKIATRI A. ALLOANAMNESA Diperoleh dari : a. Wrno`ah(ibu kandung) Alamat : b. Wasdi tahun (Ayah Kandung) Alamat :

A1. SEBAB DIBAWA KE RSJP LAMPUNG : Sering berbicara sendiri Sering marah- marah Sering tertawa sendiri Sering mendengar suara suara Tidak mau mandi Tidak mau diajak bicara

A2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN STRESSOR:

A3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

A4. RIWAYAT PENYAKIT FISIK & PEMAKAIAN OBAT TERLARANG

A5. TARAF FUNGSI PENYESUAIAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR

A6. RIWAYAT PRAMORBID a. Riwayat kehamilan dan persalinan b. Riwayat bayi dan balita c. Riwayat anak dan remaja . d. Riwayat pendidikan A7. RIWAYAT PEKERJAAN A8. RIWAYAT PERKAWINAN

A9. RIWAYAT KELUARGA

Skema pohon keluarga :

Keterangan: : Laki-laki : Wanita : Pasien

A10. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI B. AUTOANAMNESIS Dilakukan pada hari Sabtu, tanggal 27 April 2013 pukul 13.00 WIB. Autoanamnesa kepada pasien dilakukan oleh Muhammad Dzikrifishofa, S.Ked. T J T J T : Siang Mas.saya Dzikri. saya dokter muda disini, mau ngobrol sebentar bisa? : Bisa. : Nama Mas siapa? : Subekti (benar) : Mas tinggalnya dimana?

J T J T J T J T J T J T J T J T J T J T J T J T J T J T J T

: di prinsewu (Benar) : Terakhir sekolah atau kuliah? : SMA sempet kuliah tapi ga selesei susah susah kalo kuliah. : Umurnya sekarang berapa ya? : 25 tahun.. (benar) : Tanggal lahirnya kapan ya ?? : tanggal lahirnya 27 mei 1982.(benar) : Mas ini saya kasih angka, diinget ya...724698 : Iya..2766..(jawaban kacau) : Coba diulangi lagi, 724698.. : 7266 boy.. (kacau) : Nah sekarang tau gak mas pagi, siang, atu malam? : siang ini mah udah dzuhur.... (orientasi waktu baik) : tau gak sekarang mas lagi dimana? : di rumah sakit jiwa (orientasi tempat baik) : Tau kenapa dibawa kesini? : ga ngerti... : Oy mas, Sekarang ini kita lagi ngapai ya? : ngobrol ngobrol, kan tadi mas yang ngajak. : oh ia.Sekarang lagi ngomong dengan siapa ya? : ama pa ikri(orientasi personal baik) : mas kayanya ga suka ngeroko nih.. : ga suka, dulu suka, sekarang enggak suka. : berati kalo minum juga enggak pernah.. : ga pernah, ga suka.. sesungguhnya minum minuman itu dosa kan mass?? : ia dosa, kalo obat obatobatan gitu juga, ama ngirup aibon gamungkin lah yah.. : ga pernah pa saya kaya gitu gitu.. : Mas pernah denger bisikan-bisikan gak? : ia pernah.(halusinasi akustik) : Kayak mana bisikannya?

J T J T J T J T J T J berdoa T J T J T J T J T J T J T J

: gatau, pokonya ngebisikin gitu terus terusan : Udah sejak kapan mas sering denger suara-suara tadi? : udah lebih dari dua tahun : tau yang ngebisikin siapa? : itu pocong yang ngebisikin saya (halusinasi visual) : pocong kaya apa kayak apa? : itu serem banget, pokonya kaya gitu, suka mengejar saya, mukanya jelek. Bajunya kotor : pocongnya baunya kaya gimana ? : kaya bau kain kafan dengan tanah..mengikuti saya terus. : pernah ngerasa ada yang pegang-pegang? : enggak pernah, pocong tidak dapat menyentuh saya.saya selalu alfatihah, ihdinassiratallmustaqim, siratalladzinaanamtaalaihim

waladhallin amiinn : Hmm, sekarang mas liat apa yang saya pegang, ini apa? : (diam).. : ini apa coba? (dipertegas) : (diam)... : Klo menelan ludah sendiri, rasanya apa ya? : gaada rasanya : Oy sekarang perasaan mas apa, senang gak? : Senang..(tertawa terbahak bahak) : sekarang gini mas, kalo ada kluarga mas yg sakit atau meninggal, apa perasaannya? : sedih(dengan muka datar). : Oy mas pernah ngerasa punya kemampuan hebat gak, yang gak dimiliki orang lain? : enggak pernah.. : punya cita-cita apa? : jadi anak kuliahan..Cuma ga punya uang.ama susah jadi (memegang buku)

kuliahan.jadi saya berenti

T J T J T J T J T J T T J T J T J

: mas pernah ngerasa hidup tak berguna gak ? : (diam) : pernah ngerasa ada orang yang ga suka ga?? : temen temen saya semuanya iri dengki syirik, syirik adalah perbuatan menyekutukan Allah yang tidak dimaafkan. : mas pernah merasa ada yang merasuki tubuh mas gak? : enggak. : Klo ada banyak orang disekeliling mas, merasa ada yang ngomong-ngomongin mas gak? : sering temen temen saya sering ngomongin saya macem macem : Mas sering merasa sakit gak badannya? : gapernah : Yang sakit dimana? : Sekarang coba saya tanya, kalo mas ketemu dompet di jalan, terus ada isi uangnya, mau mas apakan dompet dan uangnya? : saya taruh kemesjid.. : Sekarang kita hitung-hitungan ya, klo 100-7 berapa? : 83. : klo 93-7 ? : gatau..

Cuma gaada yang berani ama saya.Cuma saya diamkan saja.

Secara keseluruhan, nada suaranya sangat kecil dan lambat. Sikap dan perilaku terkesan berubah-ubah, kadang cuek, kadang pula tersenyum sendiri bahkan tertawa sendiri. Pandangan mata pun tak tentu arahnya. Namun ada beberapa hal yang dapat diperoleh dengan diperkuat oleh data dari alloanamnesa di atas. C. STATUS PSIKIATRIKUS 1. Kesan Pertama 2. Keadaan Umum Kesadaran Sikap : Seorang laki2, perawakan kurus, putih, kurang terawat, kebersihan kurang. : Bingung : Berubah-ubah

Roman Muka Tingkah Laku Pembicaraan

: Cemas : : kuantitas cukup, kualitas kurang

3. Keadaan Spesifik a. Gangguan Persepsi Halusinasi : halusinasi visual ada, halusinasi akustik ada Ilusi : sulit dinilai b. Gangguan Proses Pikir Bentuk Pikiran Kecepatan Proses pikir Mutu proses pikir Jelas dan tajam Sirkumstansial retardasi terhambat meloncat-loncat perseverasi verbigerasi asosiasi longgar jawaban irrelevan inkoheren bloking isi pikiran pola sentral fobia obsesi waham konfabulasi rasa permusuhan rasa bersalah rasa rendah diri rasa takut hipokondri kemiskinan isi pikiran : autistic : lambat : tjelas, tajam : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : waham kejar, : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : ada : ada : ada

c. Afek dan Reaksi Emosional afek hidup emosi : anxiety : tidak stabil

10

pengendalian stabilitas eecht- un eecht dalam dan dangkal arus emosi empati skala diferensiasi

: cukup : tidak stabil : un echt : dangkal : biasa : dapat dirabarasakan : sulit dinilai

d. Gangguan Orientasi waktu tempat orang : tidak ada : ada : ada : buruk : kurang

e. Kontak Psikis f. Perhatian

g. Gangguan Kecerdasan dan intelektual daya ingat : buruk daya konsentrasi : kurang daya nilai : buruk daya pengertian diri : kurang h. Kemunduran intelek : ada i. Inisiatif : kurang j. Gangguan instink dan dorongan instinktual hipobulia : tidak ada Raptus impulsilvus : ada Deviasi seksual : tidak ada Stupor : tidak ada Vagabondage : tidak ada k. Anxietas IV. FORMULASI DIAGNOSTIK Riwayat Pramorbid Status internus dan Neurologis Stressor : : : dalam batas normal dalam batas normal : ada

Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan: 1. Keadaan Umum

11

Kesadaran Sikap Roman Muka Tingkah Laku Pembicaraan

: : Berubah-ubah : Cemas : : kuantitas cukup, kualitas kurang

2. Keadaan Spesifik Gangguan Persepsi Halusinasi : halusinasi visual ada, halusinasi akustik ada Ilusi : sulit dinilai Mutu proses pikir Jelas dan tajam retardasi verbigerasi jawaban irrelevan isi pikiran waham rasa takut hipokondri kemiskinan isi pikiran Afek dan Reaksi Emosional afek hidup emosi pengendalian stabilitas eecht- un eecht dalam dan dangkal arus emosi empati skala diferensiasi Gangguan Orientasi waktu tempat orang Kontak Psikis : tidak ada : ada : ada : buruk : anxiety : tidak stabil : cukup : tidak stabil : un echt : dangkal : biasa : dapat dirabarasakan : sulit dinilai

: tidak jelas, kurang tajam : ada : ada : ada

: waham kejar, hypochondri : ada : ada : ada

12

Perhatian

: kurang

Gangguan Kecerdasan dan intelektual daya ingat daya konsentrasi daya nilai daya pengertian diri Kemunduran intelek Inisiatif : buruk : kurang : buruk : kurang : ada : kurang

Gangguan instink dan dorongan instinktual hipobulia Raptus impulsilvus Deviasi seksual Stupor Vagabondage Anxietas : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada

V. PSIKODINAMIKA

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I Sindroma Klinik Diagnosa banding Aksis II Gangguan Kepribadian : F25.1 Skizoafektif tipe depresif : F20.0 Skizofrenia Paranoid : Tidak ada diagnosa Tidak ada diagnosa Tidak melanjukan kuliah

Aksis III Gangguan dan kondisi Fisik: Aksis IV Aksis V Stressor psikososial :

Taraf tertinggi Penyesuaian dalam satu tahu terakhir: GAF 60-51 gejala sedang (moderate) disabilitas sedang

VII. TERAPI Psikofarmaka :

13

Haloperidol 5 mg 2x1 Trihexipenidil 2 mg 2x1 CPZ 100 mg 0-1/2-1/2

Psikoterapi

VIII. USUL_USUL Rencana EEG Rencana EKG

IX. PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam