BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN 1. Tanggal Pengkajian 2. Tanggal masuk 3. Identitas Pasien a. Nama b. No Register c. Alamat : An. W : 7084156 : Semarang Utara : 12 November 2012 jam 10.00 WIB : 19 Oktober 2012 jam 10.22 WIB

d. Tanggal Lahir/umur : 3,5 tahun e. Jenis Kelamin f. Agama g. Diagnosa Medis h. Penanggungjawab i. Nama Orang Tua Ayah Ibu j. Pekerjaan k. Alamat l. No Telp 4. Keluhan Utama Demam serta diare 5. Riwayat Kesehatan Sekarang 2 buan yang lalu anak demam, pucat, batuk (-), pilek (-), bintik-bintik seperti gigitan nyamuk (-) kemudian pasien di periksakan ke rumah sakit sultan Agung. Dari rumah sakit sultan Agung pasien dicurigai terkena anemia aplastik kemudian pasien dirujuk ke RSUD Dr. Kariadi Semarang dan mendapat tranfusi PRC2 kolf dan TC 2 unit. Kemudian dilakukan BMP dan didapatkan hasil AML. Kemudian pasien disarankan untuk melakukan kemoterapi. 3 minggu yang lalu pasien mulai melakukan kemoterapi : Perempuan : Islam : AML : Tn.S (ayah) : : Tn. I : Ny. S : Berdagang : Semarang utara :-

siklus satu. Saat anak datang untuk melanjutkan terapi pasien terihat pucat (), batuk (+), kemudian pasien dirawat sampai sekarang. 3 Riwayat masa lalu a. Kehamilan G5P4A1. Ibu pasien mengatakan pasien adalah anak keempat, orang tua pasien pernah mengalami keguguran atau aborsi. Keadaan sebelum melahirkan, orang tua pasien mengatakan sehat, tidak ada keluhan, nafsu makan baik. Selama hamil pasien diberi obat penambah darah oleh dokter. Pasien rajin memeriksakan kehamilan ke Puskesmas. Setelah kehamilan orang tua pasien mengatakan tidak mempunyai masalah, Setelah melahirkan orang tua pasien diberi obat oleh dokter namun orang tua pasien lupa nama obat tersebut b. Persalinan Persalinan orang tua An.W berjalan lancar di Puskesmas. Persalinan berlangsung + 45 menit. Orang tua pasien mengatakan mulai merasa mulas di pagi hari. Sekitar jam 5 sore pasien dilahirkan. orang tua An.W melahirkan An.W secara normal tanpa dioperasi. Orang Tua pasien mengatakan beliau diberi obat namum orang tua pasien lupa nama obat tersebut. c. Kelahiran Kelahiran An.W berjalan dengan normal berat badan pasien 3.6 Kg dan tinggi 48 cm. An.W lahir dalam keadaan sehat, menangis dan tidak ada kelainan konginetal, bernafas secara spontan. Penambahan berat badan normal, tidak mengalami penurunan berat badan. Setalah 2 hari kelahiran pasien langsung pulang kerumah. d. Alergi Orang tua pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi baik terhadap makanan maupun yang lainya.. e. Pertumbuhan dan perkembangan Pertumbuhan dan perkembangan An.W baik. pada saat usia 7 bulan gigi mulai tumbuh dan pasien sudah mulai duduk. Jumlah gigi sekarang

sudah lengkap, namun terdapat karies gigi dan gigi berlubang. pada usia 10 bulan pasien sudah bisa berjalan namun masih belum lancar. Pada usia 1 tahun pasien sudah bisa mnyebutkan 1 kata seperti mama, papa dan lain-lain. BB sekarang 16 Kg dan tinggi 87 cm. f. Imunisasi Imunisai yang diberikan pasien lengkap 9 bulan g. Kebiasaan Kebiasaan yang sering dilakukan pasien adalah ngedot dengan tangan satu. Dan tangan satunya memlintir benda-benda yang ada

disampingnya. Sekarang pasien masih ngompol. h. Exercise Orang tua pasien mengatakan sudah melatih pasien untuk belajar lebih mandiri dengan melatih An.W BAK dikamar mandi sebelum tidur biar tidak ngompol. Namun sampai sekrang masih ngompol. i. Pemeriksaan fisik (head to toe) 1) Tanda-tanda vital Tanggal Suhu HR RR 29/10/12 38,5oC (aksila) 120 x/menit (kuat, teratur) 28 x/menit (cepat, iregular)

Ibu pasien mengatakan An. W sering demam setiap kali setelah dilakukan kemoterapi (Sitos) 2) Kepala dan leher Bagian Bentuk kepala Rambut Mata Keterangan Mesochepal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi Rambut bersih, persebaran tidak merata dan jarang, warna terlihat seperti beruban (putih keabu-abuan) Letak simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor kanan 3 mm / kiri 3 mm, reaksi pupil terhadap cahaya (+/+) Letak simetris kiri dan kanan, tidak terdapat serumen, tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri. terdapat pernapasan cuping hidung, lubang hidung simetris, tidak ada keluaran berupa sekret maupun darah,

Telinga Hidung

Mulut

Leher

terpasang O2 dan NGT. Mukosa bibir kering dan pucat, gigi sudah lengkap, terdapat karies gigi dan berlubang, terdapat sariawan pada lidah dibagian depan dan pinggir Tidak terdapat distensi vena jugularis dan pembesaran kelenjar tiroid (+), tidak teraba adanya massa, kaku kuduk (-), tidak ada gangguan menelan.

3) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 4) Paru Inspeksi Bentuk normal simetris, tidak terdapat tarikan otot pernapasan dan jejas atau luka, pengembangan paru simetris ka=ki. Palpasi Pengembangan paru simetris, taktil fremitus kanan=kiri Perkusi Sonor seluruh lapang paru Auskultasi Vesikuler 5) Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi 6) Ekstremitas Kekuatan otot Kanan 5 5 Kiri 5 5 Bentuk datar, tidak terdapat luka. Bising usus (+), bising usus + 8 x/menit Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba adanya massa, hepar, ginjal dan limfa tidak teraba. Tympani Ictus cordis tidak tampak Ictus cordis teraba pada ICS 5, tidak teraba adanya krepitasi dan nyeri Pekak Suara jantung I-II (N), gallop (-)

Ekstremitas atas (superior) :

Kekuatan otot kedua tangan pasien baik tangan kanan dan tangan kiri adalah 5.. Tidak ada nyeri, kesemutan, baal dan edema pada kedua ekstremitas atas. Ujung jari berwarna biru-biru (sianosis) Ekstremitas bawah (inferior) : Kekuatan otot kedua kaki pasien baik kaki kanan maupun kaki kiri adalah 5. Tidak ada kesemutan, baal dan edema pada kedua ekstremitas bawah. Terlihat lebam di beberapa area kulit baik di esktremitas atas maupun bawah. 7) Sistem integument Kulit Sianosis (-), warna kulit coklat sawo matang, gatal (-), dan Teraba hangat dan terdapat lebam dibeberapa area kulit, turgol kulit tidak elastic, akral dingin. Kering 2 detik Tidak terdapat kelainan

Mukosa bibir Capillary reffil time Kelainan j. Riwayat nutrisi

Keluarga pasien mengatakan saat dirumah pasien suka makan mie instan, setiap makan harus mengguanakan mie instan. Dalam 1 hari pasien mengahabiskan 2 bungkus mie instan bahkan terkadang lebih. Saat dirumah pasien hanya minum susu. Pasien tidak suka minum air putih. Dalam 1 hari pasien dapat menghabiskan 8 botol sekitar 1600 cc. Sekarang pasien hanya minum 10 cc dalam 1 jam mengguanakan sonde atau via NGT. Diet yang diberikan adalah diet susu 3 x 200 cc. Ibu pasien mengatakan An. W malas minum karena minum diberikan melalui selang NGT. Ibu pasien mengatakan An. W sering mengalami muntah, dalam sehari muntah bisa 3 5 x/hari. Muntahan berupa cairan. BB : 16 kg TB : 98 cm Usia : 43 bulan

Z score BB menurut umur : Z score = Nilai real nilai median SD Upper = 16 15,2 2,20 Z score tinggi badan menurut umur : Z score = Nilai real nilai median SD Upper = 98 98,6 4,0 Z score berat badan menurut tinggi badan Z score = Nilai real nilai median SD Upper = 16 14,9 = 0,68 (normal) 1.6 Input cairan Minum infus total Output Urin IWL + muntah Total BC 780 431 1212 178 690 400 1090 180 12 November 2012 600 790 1390 13 November 2012 670 600 1270 = 0,15 (normal) = 0,36 (gizi normal)

k. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit leukimia dan penyakit lain. Penyakit yang dialami hanya flu, batuk, pilek, demam.

Keterangan: : Laki-laki : Perempuan / : Meninggal : Tinggal serumah : Pasien

Pengkajian Fungsional 1. Oksigenasi Saat dikaji : Nadi : 120 x/menit, teratur, kuat

Nafas : 28 x/menit, tidak menggunakan otot bantu pernapasan, nafas cepat, teratur. Terdapat sianosis pada ujung jari dan tangan. Ibu An. W mengatakan setelah berkatifitas An. W akan mengalami sesak nafas dan terkadang batuk. Sebelum sakit : Pasien mengatakan nafas normal seperti orang sehat, tidak sesak, tidak biru pada ujung tangan dan kaki. Ibu An. W mengatakan An. W pernah mengalami sesak nafas 2. Eliminasi Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatkan BAB pasien normal, 2 / 3 hari sekali, warna kuning kecoklatan, bau khas, tidak mengalami diare. BAK sehari sampai 6

kali namun keluarga kien tidak terlalu paham karena menggunakan pampres. Saat pengkajian Pasien mengalami diare, BAB 5 x/hari, bau khas, terdapat sedikit ampas, warna kuning kecoklatan. BAK banyak. Namun jumlah tidak diketahui karena menggunakan pampres. Dalam sehari pampers diganti sebanyak 4 5 x/hari. 3. Aktivitas dan latihan. Penilaian aktivitas : 0 = mandiri; 1 = bantuan orang lain; 2 = semua dengan bantuan Macam ADL 0 Makan / minum Mandi Berpakaian BAK/BAB Transfer TT Berjalan Nilai Klasifikasi Index katz adalah E 1 2

Pasien terlihat hanya berbaring diatas tempat tidur. Aktifitas seperti makan dan minum dilakukan diatas tempat tidur. BAB dan BAK menggunakan pampres. An. W mengatakan selama sakit mudah merasa lelah. Menurut ibu An. W sebelum masuk RS An. W adalah anak yang aktif dan ceria namun selama di RS An. W menjadi jarang bermain. 4. Hygiene Pasien terlihat lemas dan hanya berbaring ditempat tidur sesekali pasien duduk. Setiap hari ADL pasien dibantu oleh ibu. Pasien disibin 2 kali sehari setiap pagi dan sore. 5. Istirahat tidur Klein bangun jam 7 pagi, kemudian pasien sekolah. Setelah selesai sekolah pasien tidur kemudian nonton film, kemudian mengaji. setelah mengaji pasien belajar sambil menonton film. Pasien mulai tidur jam 21.00 WIB. Saat sakit pasien sering tidur.

6.

Komunikasi Pasien jarang berkomunikasi sejak sakit. Pasien hanya sering merintih sakit dan berbicara secara singkat kepada orang tuanya. Kepada orang yang tidak dikenal terutama perawat pasien tidak mau berbicara.

7.

Kenyamanan Keluarga pasien mengatakan pasien sering demam dan merintih sakit, terutama jika akan disuntik atau diinjeksi. Skala nyeri pasien 7, nyeri diseluruh tubuh seperti ditusuk-tusuk setelah dilakukan kemoterapi. An. W terlihat terkadang menangis karena kesakitan.

8.

Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 09 November 2012 Jenis Hasil Nilai Normal Kesan Hematologi paket Hemoglobin 13,5 gr % 11.00 13.00 H Hematokrit 37.6% 36.00 44,00 Eritrosit 4.56 juta/mmk 3.60 5.00 MCH 29.6 pg 23,00 31,00 MCV 82.3 fL 77,00 101,00 MCHC 35.9 g/dl 29,00 36,00 Lekosit 5.96 ribu/mmk 6,00 18,00 L Hitung jenis + darah tepi Eosinofil 15% 35 H Basofil 0% 00 Batang 0% 25 L Segmen 54% 25 70 Limfosit 27% 40 50 L Monosit 4% 49 trombosit 199.0 rb/mmk 150.00 400.0 RDW 18.4 % 11.60 14.80 H MPV 7.65 fL 4.00 11.00 Lain-lain Eritrosit : Anisitosis ringan (mikrosit) Poikilositosis ringan (eliptosis. tear drop cell. pear shape cell) Thrombosit : Jumlah normal Bentuk besar (+) Leukosit : jumlah tampak normal, eosifinola. limfosit teraktivas +

9.

Terapi Nacl 3 % 47 cc, KCL 10 % 23 cc dalam D10 % 720/30/8 tpm Meropenem 3 x 1/3 gram Aminofisin 200/24 jam Domperidon 3 x 3 mg Vit B komplek 3 x 1 tablet Ambroxol 3 x 8 mg Zinc 1 x 20 mg