BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI I.

IDENTITAS Nama Tempat dan tanggal lahir/Umur Jenis kelamin Alamat Masuk RS No. CM Tgl. diperiksa II. : : : : : : : Nama ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Nama ibu Umur Pendidikan Pekerjaan : : : : : : : :

ANAMNESIS (anamnesis/alloanamnesis terhadap: ...... pasien ) Keluhan Utama:

1.

2.

Riwayat Penyakit Sekarang:

3.

Riwayat Penyakit Dahulu:

4.

Riwayat Penyakit Keluarga:

5.

Silsilah/Ikhtisar keturunan:

6.

Riwayat Pribadi: Riwayat kehamilan:

Riwayat persalinan:

Riwayat pasca lahir

7.

Riwayat Makanan: (sejak lahir s/d sekarang, kualitas dan kuantitas)

8.

Perkembangan: (sejak lahir sampai sekarang) Usia Motorik kasar Motorik halus Bicara Sosial

9.

Imunisasi:

(tempat imunisasi, berapa kali, pada usia berapa ) BCG : DPT : Polio : Campak : Hepatitis B : Ulangan / booster : Imunisasi lain : 10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sosial Ekonomi: (penghasilan keluarga dan dihidupi) Lingkungan:

jumlah

anggota

keluarga

yang

III. PEMERIKSAAN FISIS: A.Pemeriksaan Umum: 1. Kesan Umum : 2. Kesadaran : 3. Tanda Utama Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu Tekanan darah

: : ........x/menit, teratur/tidak, nadi:.....isi dan tegangan) (pada keempat ekstremitas) : .............x/menit, tipe : .............0 Celsius : ............. mmHg

4. Status Gizi:

Klinis: edema +/-, tampak kurus +/Antropometris: Berat Badan (BB) : kg Tinggi/Panjang Badan(TB/PB) : cm Lingkar kepala : cm Lingkar lengan atas : cm BB/U : TB/U : BB/TB : BMI : (Gunakan kurva CDC/NCHS dan standard WHO-NCHS) Simpulan status gizi: B.Pemeriksaan Khusus 1. Kulit : 2. Kepala: 3. Mata :

4. Leher : 5. Telinga 6. Hidung 7. Tenggorok: 8. Mulut : 9. Dada : a. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : :

: : : Batas Batas Batas Batas

kanan atas : kanan bawah kiri atas : kiri bawah :

Auskultasi: b. Paru

Kanan Depan: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskulta si

Kiri

Kanan Belakang: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 10. Abdomen

Kiri

11. Ekstremitas: Gerakan Trofi : Tonus : Kekuatan : Klonus : Refleks Fisiologis: Refleks Patologis: Sensibilitas : Tanda Rangsang Meningeal: 12. Anogenital Perkembangan pubertas: Tungkai kanan : kiri Lengan kanan kiri

Wanita

: Aksila: Payudara: Rambut pubis: : Aksila: Testis: Rambut pubis:

Pria

IV. DATA LABORATORIUM

V. RINGKASAN DATA DASAR A . ANAMNESIS

B. PEMERIKSAAN FISIS

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VI.

DIAGNOSIS KERJA

VII.

DIAGNOSIS BANDING

VIII. RENCANA PENGELOLAAN A. Rencana Pemeriksaan

B. Rencana Pengobatan dan diit 1. Medikamentosa

2. Diit (Kebutuhan cairan, kalori, jenis makanan)

C. Rencana Pemantauan

D. Rencana Edukasi

IX. PROGNOSIS Quo ad vitam :

Quo ad functionam:

Nama dan tanda tangan co ass