Thrombosis, dan Tranfusi Darah

Hemostasis, Hematopoiesis,

Hemostasis, Thrombosis, Hematopoiesis, dan Tranfusi Darah

Pendahuluan Hemostasis merupakan suatu sistem pengaturan yang tepat oleh beberapa faktor yang saling mempengaruhi, diantaranya trombosits, coagulasi cascade, sel endotel, dan sistem fibrinolitic. Dalam bahasan berikut, masing masing unsur tersebut akan dibicarakan secara terpisah. Kelainan kongenital dan Cacat bawaan dari setiap unsur pada pendarahan patologic, dan diahtesis thrombosis serta efek dari intervensi farmakologic akan diuraikan. Kelainan komplek hemostasis akan dibahas diakhir. Hemostasis berarti pencegahan hilangnya darah . baila pembuluh darah mengalami cedera atau pecah, hemostasis terjadi melalui berbagai cara , antara lain spasme pembuluh darah, pembentukan trombosit, pembentukan bekuan dan terjadi pertumbuhan jaringan ikat ke dalam bekuan darah untuk menutup lubang pada pembuluh secara permanen. Tinjauan tentang sistem hemostasis. Hasil dari setiap prosedur bedah, meskipun prosedur bedah minor, tergantung pada komplek faktor yang saling mempengaruhi yang mengakibatkan tebentuknya bekuan yang stabil. Endotel pembuluh darah, trombosits, dan substansi lain yang ada dalam sirkulasi semuanya memberikan peranan. Ketika pembuluh darah terpotong, trombosits terikat pada collagen subendotelial yang terekspose. Von Willebrand factor (vWF), disintesa dan dilepaskan oleh sel endotelial berperan dalam perlekatan trombosit dengan collagen. Trombosit menyebar keluar dan melepaskan substansi dari granula sitoplasma yang menyebabkan vasokonstriksi lokal dan merangsang agregasi trombosit sehingga menggunakan trombosit yang lebih banyak. Trombosit juga melepaskan vasoactive amine dan growth factor. Faktor sirkulasi dari cascade coagulation menjadi aktif. Hemostasis primer merupakan peristiwa yang mengarah ke pembentukan plug hemostasis, yaitu massa dari trombosit yang saling mengikat. Vasokontriksi diperkuat oleh faktor neural dan humoral seperti tromboxan A2, yang dihasilkan oleh trombosit. Sel endotel juga mensinstesa prostacyclin (PGI2), suatu vasodilator dan inhibitor agregasi trombosit. Hemostasis primer memerlukan adanya trombosit, Collagen, dan vWF yang berfungsi secara normal dan adekuat, dan hasil dari cascade coagulasi ( Thrombin dan fibrinogen ). Defisit hemostasis

Thrombosis, dan Tranfusi Darah

Hemostasis, Hematopoiesis,

primer diketahui dalam kamar operasi ketika avaskular normal berlanjut mengeluarkan darah, dan banyak kapiler kecil tetap mengeluarkan darah., meskipun sudah dilakukan penekanan. Trombosit plug menjadi stabil, dan menjadi bekuan yang kuat yang terdiri dari fibrin, trombosit dan eritrosit melalui mekanisme hemostasis sekunder. Pembentukan trombus pada trauma dibatasi oleh beberapa faktor mekanisme regulasi. Awal proses koagulasi diatur oleh tissue factor pathway inhibitor (TFPI). Sel endotial berpartisipasi dengan menurunkan regulasi dari suatu simtem yang kuat sehingga mencapai koagulasi intravaskuler yang massive. Trombo-modulin pada permukaan sel endotel mengikat kelebihan thrombin dan menjadikannya tidak aktif. Komplek Thrombomodulin-trombin mengaktifkan protein C, yang mana, dengan cofaktor protein S, menginaktifkan faktor Va dan VIIa dari faktor pembekuan. Trombin juga dinonaktifkan oleh sirkulasi antitrombin III. Aktifitas dari faktor ini dipercepat oleh heparan sulfat pada permukaan endotelial sel ( atau oleh heparin eksogen ) Faktor kemotaktik merangsang leukosit phagositic pindah ke daerah luka untuk membersihkan debris. Substansi seperti platelet derived growth factor di lepaskan oleh trombosit yang berdegranulasi dan menstimulasi perbaikan vaskular. Pada akhirnya, ketika penyembuhan dan perbaikan kontinuitas endotel berlangsung, sistem fibrinolitic diaktifkan dan trombus dihancurkan. Plasminogen mengelilingi fibrin sampai bekuan menghasilkan akumulasi lokal plasmin, yang mana plasmin itu dilindungi dari inaktifators sirkulasi, dan dimana aktivitasnya terbatas pada lokasi yang membutuhkan.

Thrombosis, dan Tranfusi Darah

Hemostasis, Hematopoiesis,

Gambar 1 : Sistem hesmostasis. Trombosit dan Pembentukan Bekuan Hemostasis Primer. Trombosit adalah fragmen berbentuk cakram dari sitoplasma megakaryocyte, panjangnya kira- kira 1.5 sampai 3.5 micrometer, terdiri dari tiga element fungsional primer ; 1. Granula secretory. 2. sistem kontraksi intrinsik, 3. Membran permukaan yang khusus. Dengan lapisan proteoglycan yang tebal yang berisi reseptor spesifik. Tiga fase dari fungsi trombosit adalah Adhesi, aktivasi dan aggregasi. Trombosit melekat pada endotelial yang terekspose dengan bantuan vWF yang disintesa dan dilepaskan oleh sel endotel. Trombosit yang melekat menjadi aktif , berubah bentuk dan melepaskan isi dari granulanya. Hal ini membutuhkan trombosit lebih banyak pada pertumbuhan trombus ( aggregasi trombosit ). Aktivasi trombin pada sisi ikatan trombosit yang terekspose untuk Xase dan protrombinase kompleks (procoagulant affect) hingga pertumbuhan trombosit trombus bekerja sebagai sisi untuk pertemuan enzym reaksi coagulation.

Gambar 2: tiga fase dari fungsi trombosit, adhesi, aktivasi, dan aggregasi Produksi dan Destruksi Trombosit Trombosit dilepaskan kedalam sinusoid sumsum tulang sebagai fragmen cytoplasma yang disebut protrombosits. Benang benang trombosit ini kemudian menjadi individual 3

Thrombosis, dan Tranfusi Darah

Hemostasis, Hematopoiesis,

trombosits. Trombopoeitin mengatur produksi trombosit melalui interaksinya dengan reseptor Mpl pada megakariocyte. Sirkulasi trombosit pada individual sangat konstan, dan produksinya bisa meningkat sampai 6 kali pada respon terhadap peningkatan penghancuran trombosit Masa hidup trombosit ratarata 8 12 hari. Trombosit yang sudah tua dihancurkan terutama dalam sumsum tulang, selain itu juga dihancurkan di ginjal dan hati. Kelainan Jumlah Trombosit Jumlah trombosit normal rata rata 150.000 400.000, dengan batas tepatnya tergantung pada teknik pemeriksaan di laboratorium. Ukuran trombosit bisa bervariasi atau menggumpal dengan penggunaan antikoagulant EDTA, hal ini menyebabkan perhitungan otomatis menjadi salah. Karena alasan ini, perhitungan trombosits yang abnormal harus selalu dikonfirmasikan dengan pemeriksaan visual dengan blood smear. Pemeriksaan dengan smear juga memberikan informasi penting tentang ukuran trombosits dan bisa mengungkapkan bukti tambahan, seperti karakteristik sel darah merah pada anemia hemolitik microangiopathic. Penurunan produksi trombosits terjadi pada saat fungsi sumsum tulang digantikan oleh tumor, sel leukemic atau fibrosis serta adanya respon terhadap obat obat myelosupresan dan radiasi, beberapa obat dan racun menunjukkan efek pada produksi trombosit. Pengguna alkohol yang kronis bisa menyebabkan trombositopenia, yang ternyata juga dapat memberikan efek toxic langsung pada megakariocyte dan trombositosis. Pemeriksaan sumsum tulang akan mengungkapkan normal atau meningkatnya jumlah megakariocyte pada saat trombositopenia akibat peningkatan penghancuran trombosit. Tingkat trombopoetin bervariasi dan tidak begitu berguna untuk kriteria diagnostik. Penghancuran trombosit yang dimediasi oleh sistem imun biasanya disebakan oleh Ig G, terjadi secara idiopatik atau autoimun TTP. Setelah transfusi purpura dan heparin menyebabkan terjadinya trombositopeni. Paroxismal nocturnal hemoglobinuria adalah suatu penyakit stem sel dimana produksi trombosit berkurang dan trombosit digunakan oleh formasi trombus yang tidak cocok, sehingga menimbulkan trombositopenia. Transfusi trombosit berguna jika trombositopeni yang sangat besar mengkomplikasi hemosatasis pada kasus bedah, sebagai aturan, transfusi 6 -10 unit akan meningkatkan jumlah trombosit 17.000 31.000

Thrombosis, dan Tranfusi Darah

Hemostasis, Hematopoiesis,

Trombositosis terjadi akibat reaksi dari beberapa rangsangan, trombositosis primer merupakan kelainan myeloploriveatif yang kadang tejadi berhubugan dengan polisitemia vera atau kelainan myeloproliferativ lainnya. Komplikasi trombotik juga bisa terjadi terutama pada pasien usia lanjut. Sangat penting mengenal dini pasien dengan kelainan ini untuk mengetahui resiko tindakan bedah, khususnya jumlah trombosit lebih dari 1.500.000/mm3. Penurunan jumlah trombosit dengan myelosupresive terapi adalah pengobatan yang efektif dan hal ini dianjurkan sebelum tindakan bedah apapun. Aspirin hanya digunakan ketika komplikasi trombotik dominan, dan penggunaanya bisa menimbulkan pendarahan katatropik. Kelainan hemostatik sering terjadi pada trombositosis sekunder, pada pasien bedah sering dijumpai setelah splenektomy. Karena ketakutan tehadap trombosis, banyak para ahli memberikan terapi jika trombosit > 1.000.000/mm3, dimana dengan mengunakan antitrombosit komplikasi jarang terjadi, kecuali pada pasien dengan anemia hemolitik.

Trombosit Granul, Receptor, dan Sistem Kontraktil Intrinsik Granula sitoplasmik terdiri dari kira kira 20 % volume trombosit. Secara morphology dibagi menjadi 2 tipe utama, alfa granula dan dense granula. Alfa granula adalah yang paling banyak jumlahnya. Isi dari trombosit yaitu protein spesifik, faktor koagulasi dan protein lain. Dense granula terdiri dari ATP, ADP, GTP, GDP, pyrophospat, orthopospat, calsium dan serotonin. Meskipun sebagian besar isi dari granula trombosit berasal dari megakariocyte, serotonin diserap oleh trombosit dari sel enterokromafin pada usus dan 5

Thrombosis, dan Tranfusi Darah

Hemostasis, Hematopoiesis,

disimpan dalam dense granula, dan beberapa unsur pokok dari alfa granula disintesa dalam trombosit. ADP yang dilepaskan oleh dense granula merangsang perubahan bentuk trombosit dan agregasi. Hal ini mengharuskan trombosit untuk mensintesa prostaglandin dan ini dihambat oleh aspirin. Faktor pertumbuhan juga dilepaskan oleh trombosit. Reseptor pada membran trombosit membentuk bagian yang kritis pada mekanisme hemostasis. Trombosit agonis seperti trombin, terikat pada reseptor spesifik pada permukaan trombosit. Efek akhir dari stimulus trombosit agonis muncul sebagai peningkatan kalsium intra seluler. Perkiraan Koagulasi Invitro Untuk mengukur koagulasi invitro, PT dan PTT digunakan sebagai screening tes untuk kelainan dari proses koagulasi dan untuk memonitor terapi antikoagulan. Test ini adalah relatif dan umumnya tidak memanjang kadar factor menurun dibawah 30% dari nilai normal. Pada tes PT, campuran antara kalsium dan tromboplastin ditambahkan kedalam darah yang sudah berisi citrat, dan waktu pembekuan bisa dinilai. Hal ini disebut jalur koagulasi ekstrinsik ( karena jaringan tromboplastin, faktor ekstrinsik dari darah harus ditambahkan ). PT memanjang pada penurunan factor VII, Faktor V, prothrombin dan fibrinogen. Dalam klinik digunakan ntuk memonitor obat tipe coumarin. PTT mengukur jalur intriksik yang lambat. PTT sering digunakan untuk memonitor anti koagulan dengan heparin. Antikoagulant lupus adalah antibodi antikardiolipin yang didapat yang menimbulkan pemanjangan PTT dengan menghambat aktivitas phospolidipid yang digunakan pada tes ini. Pendarahan klinik jarang terjadi. Pada pemulaannya digambarkan pada pasien SLE, anti bodi kemudian dijumpai pada penyakit autoimun, berhubungan dengan penggunaan obat, infeksi akut dan pasien dengan neoplasma. TT ( Thrombine Time ) mengukur thombin yang diconversi dari fibrinogen menjadi fibrin dan memanjang pada penurunan fibrinogen atau karna adanya bentuk yang tidak normal dari fibrinogen atau antikoagulasi sirkulasi, temasuk Fibrin Degradation Products (FDPs), tes ini berguna untuk hipofibrinogenemia.

Thrombosis, dan Tranfusi Darah

Hemostasis, Hematopoiesis,

Gambar 3. overview the coagulation cascade Kelainan Coagulasi Cascade Pada kelainan koagulasi kongenital, faktor pembekuan individual diproduksi dalam jumlah yang rendah atau dalam bentuk yang abnormal. Hal ini dikelompokkan menurut faktor yang bekurang atau abnormal ( mis. Fc VII pada Hemofili A). Kadar faktor sangat jelas dibawah normal sebelum screening tes , seperti PT dan PTT yang memanjang. Pengaruh pada tiap individu berbeda dalam beratnya masalah perdarahan yang terjadi, tergantung berapa jumlah factor yang ada atau seberaba abnormal faktor tersebut. Misal pada hemofili A, PTT normal hingga faktor VIII dibawah 30% dari nilai normal. Riwayat keluarga dengan pendarahan spontan, khususnya pendaran sendi, jarigan lunak dan rongga tubuh, atau riwayat pendarahan abnormal setelah tindakan bedah atau trauma merupakan suatu petunjuk. Ketika tindakan bedah harus dilakukan pada seorang individu dengan kelainan koagulasi, terapi pengganti berpedoman kepada kadar serum faktor. Pada hemofili A dan kebanyakan kelainan lain, kadar faktor harus mencapai 100 % sebelum tindakan bedah elektif dan dipertahankan pada 40% dari nilai normal hingga drain dan jahitannya dilepas. Pasien dengan Hemofili B akan menimbulkan komplikasi trombotik > 50% dan tidak boleh dibiarkan lebih dari kadar tesebut. Penting untuk diketahui kadar faktor untuk setiap kelainan dan mengikuti kadar faktor tersebut. Pada beberapa kelainan, penyembuhan luka tertunda, hal ini harus diantisipasi dan jahitan dibiarkan lebih lama. Zat hemostatik lokal dan pengikat fibin mungkin berguna, tapi tidak bisa menggantikan hemostasis yang lebih teliti. Hemofili A ( FC VIII defisiensi ), adalah kondisi resesive genetik dan ini paling sering terjadi diantara kelainan koagulasi kongenital lainnya. Terjadi kira kira 1 dari 10.000 kelahiran, dan kira kira 80% dari semua kelainan kekurangna faktor pembekuan. Manifestasi klinik berhubungan dengan jumlah faktor VIII. Pasien dengan faktor VIII > 5% 7

Thrombosis, dan Tranfusi Darah

Hemostasis, Hematopoiesis,

jarang terjadi pendarahan spontan, tapi akan terjadi masalah pendarahan setelah trauma atau tindakan bedah. Hemofili B dijumpai ketika terjadi pemanjangan waktu pendarahan dari seorang penderita hemofili sedang diteliti. Manifestasi klinik sama, namun biasanya kadar PT normal dan PTT memanjang. Bagaimanapun juga pemanjangna PTT terjadi kadar faktor IX < 30% normal. Defisiensi faktor V herediter ( Parahemofili ), faktor VII dan faktor X. Faktor XI juga bisa terjadi, namun sangat jarang, biasanya diturunkan oleh gen autosomal resesive. Faktor XII menyebabkan PTT memanjang. Namun, jika tidak dijumpai sama sekali faktor XII. Juga tidak menimbulkan pendarahan abnormal. Biasanya pasien dengan penurunan faktor XII muncul tanpa gejala. Dan teridentifikasi pada saat pemeriksaan PTT. Diagnosa ditegakkan berdasarkan peeriksaan khusus factor XII dan tidak ada penanganan yang harus dilakukan. Pendarahan abnormal juga tidak terjadi setelah pembedahan. Perikalikrein defisiensi dan defisiensi produksi HMWK, hampir sama dengan dengan defisiensi faktor XII, dimana tidak muncul gejala meskipun PTT memanjang. Beberapa penyakit kongenital dengan penurunan faktor pembekuan yang berkombinasi sudah pernah ditemukan. Sebagiannya disebabkan karena penurunan enzym sistem karboxilasi dependent vitaminK. Mekanisme dari gejala lain tidak diketahui. Sel endotel dan regulation dari koagulasi Sel endotel membentuk barrier yang bersambung yang dan mempertahankan bentuk cair dari darah. Pada orang dewasa dengan berat badan 70 kg, permukaan sel endotel total mencapai 1.000 m. Lebih dari barrier pasif yang simpel, sel endotel mengatur respon hemostatik dengan beberapa mekanisme. Aliran darah pada pembuluh yang normal adalah laminar, dengan aliran darah yang tercepat pada bagian tengah saluran. Eritrosit dan element dengan bentuk yang lebih besar berada pada bagian tengah saluran. Trombosit ditemukan pada permukaan yang bergerak lebih lambat yang berdektan segera endotelium. Pada sirkulasi mikro, rasio dari sel endotel terhadap trombosit dapat mencapai 1:1, dan hambatan yang bermakna pada fungsi trombosit oleh PGI2 dan unsur lain yang dikeluarkan oleh sel endotelial terjadi . Stasis, elemen pertama dari virchow triad, terjadi lebih sering pada pembuluh darah yang lebih besar, seperti vena pada betis. Disini, aggregates trombosit dapat terbentuk dan aktifasi transien dari enzim koagulasi dapat terjadi. Pembentukan kembali dari aliran darah membubarkan dengan cepat 8

Thrombosis, dan Tranfusi Darah

Hemostasis, Hematopoiesis,

aggregates ini. Regio dari aliran darah yang abnormal, seperti bifurkasi dan stenosis, menghasilkan turbulance yang dapat menghasilkan kerusakan sel endotelial dan trombosis. Sel endotelial pada matrik subendotelial. Bentuk endotelium yang sehat secara fungsi terlihat melapisi, resisten terhadap aggregation dari trombosit, over the thrombogenic subendothelium. Sel endotelial disatukan, oleh adhesi molekul interseluler, yang membentuk tight junctions dan membatasi permeabilitas dari endotelium terhadap plasma dan sel. Sel yang secara normal melewati dinding kapiler, seperti neutrofil, monosit, basofil, dan eosinofil, first adhere to sel endotel adhetion moleculs oleh reseptor khusus lalu melewati diantara sel endotelial. Trombosit mungkin memiliki perann penting untuk/pada mempertahankan integritas kapiler. Thrombocytopenia berhubungan dengan peningkatan fragility dari kapiler dan meningkatkan permeabilitas terhadap eritrosit dan partikel karbon. Matrik subendotelial terdiri kolagen, elastin, fibronektin, trombospondin, vitronectin, mukopolisakarida (heparan sulfat, dermatan sulfat, chondroitin sulfate), laminin, vWF, dan substansi lain. Substances ini menghasilkan stabilitas mekanis dan berperan dalam pelekatan dari sel endotelial dengan dasar membran. Sel endotelial dan dasar membran (subendotelium) merpakan intima pembuluh darah besar. Subendotelium provides menghasilkan penahan mekanis tambahan terhadap kehilangan darah setelah kecelakaan dan beraksi sebagai stimulus yang potensial dalam aggregation dari trombosit. Hal penting dari subendotelium yaitu mempertahankan integritas kapiler yang ditekan oleh defesiensi vitamin C dimana kolagen abnormal terbentuk pada endotelium dan menghasilkan petechial bleeding (petece) dispite (selain) fungsi normal trombosit. Intact sel endotelial merupakan nontrombogenik dan, terutama pada sirkulasi mikro dimana rasio permukaan sel endotelial terhadap darah sangat tinggi, substances sekresi yang menghambat dan dapat menyebabkan deaktifasi trombosit. Mungkin yang sangat penting pada inaktifasi trombosit substances adalah PGI2. pada konsentrasi yang rendah, PGI2 terikat pada reseptor trombosit khusus dan mestimulasi adenylate cyclase, meningkatkan trombosit
cAMP

Sistem Fibrinolitik dan Penyembuhan Tujuan utama dari sistem fibrinolitik adalah untuk membatasi pembentukan thrombus pada sisi luka, juga melarutkan pembekuan selama penyembuhan luka, sehingga timbul rekanalisasi pembuluh. Sistem ini diatur oleh rangkaian aktivator dan inhibitor. Jika aktivitas

Thrombosis, dan Tranfusi Darah

Hemostasis, Hematopoiesis,

fibrinolitik tertekan, trombotic diathesis bisa tejadi. Sebaliknya, overaktivitas sistem ini menimbulkan pendarahan. Plasminogen dan Plasmin. Pecahnya ikatan peptida tunggal, merobah plasminogen menjadi plasmin, Bentuk aktif dari enzym. Plasmin bisa menurunkan fibrin dan fibrinogen. Plasminogen disintesa di hati. Kelainan kongenital displasminogenemia atau hipoplasminogenemia jarang terjadi dan ini dihubungkan dengan trombotic diathesis. Zat plasminogenik, EACA dan AMCA, menghambat fibrinolisis melalui kompetisi pengikatan plasminogen. Sehinga tidak terjadi ikatan. Plasminogen dan fibrin menjadi pecah. AMCA lebih kuat dari EACA dan lebih sedikit disekresi di ginjal.

Plasminogen Aktivator tPA dan uPA ( urokinase type plasminogen aktivator ) dua - duanya memecahkan plasminogen dan menghasilkan plasmin. tPA dihasilkan oleh sel endotelial dan dilepaskan kedalam sirkulasi. Konsentrasi lokal yang tinggi dari trombin dan kondisi venas stasis menstimulasi pelepasan tPA. Hal ini lepaskan dengan cepat oleh hati. tPA teikat kuat dengan fibrin, dan membawanya ke ikatan fibrin plasminogen dan meningkatkan aktivasi enzymatik tPA. tPA menghasilkan plasmin kedalam trombus dengan sedikit aktivator sirkulasi plasmin uPA ditemukan dalam jumlah tebatas dalam darah. Urokinase adalah salah satu uPA yang bertanggung jawab tehadap aktivator fibrinolitik dalam urine. uPA mengurangi aktivitas tPA dan tidak menunjukkan aktivitas enzymatik yang besar tehadap plasminogen dalam munculnya fibrin. Urokinase sangat efektif sebagai zat trombolitik, tidak ada efek hemostasis. Streptokinase, glikprotein yang dihasilkan oleh streptokokus beta hemolitikus, bukan enzym proteolitik dan tidak mengubah plasminogenogen menjadi plasmin, malahan dia bergabung bersama plasminogen, dan gabungan ini biasanya mengaktifkan molekul plasminogen lainnya. Afinitas streptokinase tehadap protein sangat rendah. Seperti uPA, streptokinase tidak selektif untuk ikatan fibrin plasminogen karena streptokinase bukan human protein, dia bisa menimbulkan alergi ( demam ) sistim aktivator intrinsik plasminogen diawali dengan kontak dengan faktor XII dengan permukaan. Faktor XII mengubah prekalikrein menjadi kalikrein yang meningkatkan

10

Thrombosis, dan Tranfusi Darah

Hemostasis, Hematopoiesis,

aktivitas uPA. Dengan demikian aktivasi intriknsik sistem koagulasi in vivo juga mengaktifkan fibrinolisis. Plasmin aktivates factor XII membentuk sistem yang kuat.

Penghambat fibrinolitik Penghambat fibrinolitik utama adalah alfa 2 anti plasmin dan PAI. Alfa 2 anti plasmin terikat dengan kuat pada sirkulasi plasmin, dan menginaktifkannya, mencegah fibrinolik dalam sirkulasi darah. Dengan adanya trombus, situasi menjadi lebih komplek. Selama pembekuan darah, jumlah yang kecil dari alfa 2 antiplasmin dimasukkan kedalam lubang fibrin dan terikat kembali dengan fibrin sebagai faktor XIIa, menstimulasi ikatan fibrin. Karena alasan ini pembekuan yang matang, dimana fibrin cross linked telah tejadi lebih resisten tehadap plasmin dibandingan dengan trombus segar. PAI-1 disintesa oleh sel endotel dan dilepaskan ke dalam darah dan matrix ekstrasel. Ini adalah salah satu dari mediasi fase akut reaktan, sehingga sintesa dan pelepasan PA-1 bisa terjadi karena respon tehadap berbagai rangsangan termasuk endotoxin bakteri. PA-1 terikat dengan penghambat tPA. Mencegah pecahnya plasminogen menjadi plasmin dan menghambat fibrinolisis. PAI-1 meningkat pada pasien dengan MIA dan peningkatan PAI-1 bisa mewakili abnormalitas tebanyak dari sitem hemostasis yang menunjang trombosis. PAI-2 bisa diisolasi dari epitel trofoblas plasenta Hipofibrinolisis atau aktivasi patologic dari mekanisme fibrinolitik tejadi dalam respon stres berat atau heat stroke dan behubungan dengan neoplasma. Pada saat ini lebih sering terjadi karena efek samping dari terapi fibrinolitik. 11

Thrombosis, dan Tranfusi Darah

Hemostasis, Hematopoiesis,

Agen fibrinolitik dalam praktek klinis Dalam beberapa situasi, lisis dari trombus pada arteri asli atau buatan, mungkin merupakan satu satunya alat terapi yang diperlukan untuk revaskulaisasi iskemia jaringan yang berat. Bagaimanapun juga pada banyak kasus, hal ini hanya memperbaiki untuk sementara waktu. Antikagulan sistemik oleh heparin sering digunakan untuk menurunkan resiko trombosis yang behubungan dengan kateter atau retrombosis. Waktu lisis euglobulin digunakan untuk mengevakuasi fibrinolisis sistemik dan dipercaya untuk menggambarkan level aktivator plasminogen. Fraksi euglobulin secara relatif membebaskan inhibitor fibrinolisis. Plasminogen, fibrinogen atau FDPs bisa dihitung secara langsung. Banyak komplikasi pendarahan behubungan dengan terapi fibrinolitik, tejadi ketika kadar fibrinogen < 500 100 mg/dl. Infus trombolitik harus dikurangi sampai 50% jika kadar fibrinogen < 150 mg/dl, tidak dilanjutkan jika <100 g/dl, dan FFP harus disiapkan sebagai profilak untuk melengkapi kembali fibrinogen jika kadarnya < 80 mg/dl. Agen fibrinolitik dikontraindikasikan jika komplikasi pendarahan yang fatal terjadi, sepeti pendarahan intra kranial,kehamilan atau pada trauma liver dan ginjal. Kelainan Komplek Hemostasis dan Trombosis Pada kelainan komplek terdapat keabnormalan lebih dari satu komponen mekanisme hemostasis, DIC dan kelainan pendarahan yang berhubungan dengan uremia, penyakit hati dan transfusi multiple sering dijumpai pada praktek bedah Disseminated Intravaskular Coagulation DIC adalah manifestasi pokok dari proses penyakit. Dibagi menjadi akut dan kronis. Gambaran klinis didominasi oleh pendarahan atau trombosis. Beberapa kondisi yang bisa menimbulkan atau berperan dalam DIC terlihat pada tabel berikut

12

Thrombosis, dan Tranfusi Darah

Hemostasis, Hematopoiesis,

Uremia Uremia bisa menyebabkan gangguan pendarahan yang komplek yang ditandai dengan fungsi trombosit yang abnormal dan meningkatnya dialisis. Pada beberapa pasien trombositopeni terlihat jelas. Bagaimanapun juga transfusi ptrobosit tidak efektif dan cepat menjadi abnormal. Perlekatan trombosit ke sub endotelia terganggu, meskipun jumlah total vWF sirkulasi normal. Sintesa trombosit tromboxan A2 menurun, trombosit uremik memiliki konsentrasi serotonin ,ADP, vWF dibawah normal. Peningkatan jumlah cAMP dan kalsium intraselular juga terlihat, defek tambahan terlihat pada endotel. PGI2 endotel meningkat dan secara paradok kadar vWF meningkat. Fibrinogen dan beberapa faktor pembekuan bisa menurun, anti trombin, protein C menurun dan sistem fibrinolitik terganggu, mungkin akibat penghambat sirkulasi. Penanganan utama pada pendarahan uremia adalah dialisis yang kuat dan meningkat kan hematokrit. Efek dialisis terjadi selama 2 3 hari, infus cryoprecipitate juga bisa memperbaiki pendarahan, seperti desmopresin (DDAVP) yang merupakan sintesa anolog vasopresin. 13

Thrombosis, dan Tranfusi Darah

Hemostasis, Hematopoiesis,

Penyakit Hati Penyakit hati yang berat menghasilkan coagulopati melalui beberapa mekanisme sintesa semua faktor koagulasi, kecuali faktor VIII. Penurunan intake oral, malabsorbsion atau obstruksi, dapat menghasilkn defisiensi vitamin K, faktor dependent prokoagulan dan antikoagulan. Sintesa fibrinogen bekurang pada pepnyakit hati yang berat, dan sering dihasilkan fibrinogen yang abnormal. Hypofibrinogenemia ini mempengaruhi fungsi trombosit. Trombositopeni biasanya dijumpai pada pasien dengan hipertensi portal dan hipersplenisme sekunder. Hepatic clearance dari substansi partikel, termasuk macroaggregate, pada aliran darah berkurang. Endotoxin yang diserap dari lambung sangat sedikit dibersihkan dari sirkulasi portal dan dapat menyebar pada sirkulasi sistemik. Dapat terjadi DIC derajat rendah yang kronik. Lemahnya pembersihan hati dari plasminogen aktifator menghasilkan fibrinolisis sistemik. Peritoneovenous shunting pada asites (LeVeen atau Denver shunt) menyebabkan infusi langsung dari materi koagulan ke dalam sirkulasi vena, dan juga memicu DIC. Perawatan dari kelainan multifaktor ini melibatkan penggantian faktor pembekuan darah dengan FPP, cryoprecipitate, dan vitamin K. Myeloma Multiple dan Keganasan Darah Lain. Ahli bedah mengetahui pasien dengan plasma sel discrasia dan keganasan darah lain cenderung untuk terjadi pendarahan. Pada myeloma multiple, vWF yang didapat dan penurunan faktor X pernah dilporkan. Mekanisme pasti dan implikasi pada hemnostasis bedah masih dipelajari. Dasar Hematopoeitik Bentuk elemen darah ( eritrosit, granulosit, limfosit dan trtombosit ) berasal dari stem sel pluripotent, yang bentuknya tidak dapat dibedakan. Stem sel ini mampu mereplikasi dirinya sendiri untuk membentuk sel baru yang berbeda. Dalam suatu proses yang disebut death by differentiation , turunan dari stem sel mengalami perubahan yang progresive. Sel ini kehilangan kemampuan untuk berproliferasi, Stem sel awalnya mengalami perubahan menjadi limphopoetik atau sel induk hematopoeitk, selanjutnya juga mengalami perubahan menjadi sel induk granulosit ( netrofil, basofil, eusinofil ), dan eritrosit. 14

Thrombosis, dan Tranfusi Darah

Hemostasis, Hematopoiesis,

Awal pembemtukan darah terjadi di yolk sac embrio ,pada bulan kedua kehidupan janin , hati merupakan organ hematopoitik utama. setelah bulan kelima kehamilan proses hematopoitik mulai terjadi di sum sum tulang. Eritropoeisis Usia eritrosit kira kira 120 hari, untuk mempertahankan hct normal, sum sum tulang harus memproduksi 3 x 104 sel darah merah atau retikulosit setiap harinya. Respon sum sum tulang memerlukan lingkungan yang terstruktur, pelopor eritrosit yang sensitif terhadap eritropoeitik, suplai zat besi yang optimal, kadar yang baik untuk fungsi EPO. Gangguan fungsi hati setiap komplemen ini bisa menurunkan produk sel darah merah dan menyebabkan anemia. EPO adalah glikoprotein hematopoitik faktor yang secara primer merangsang precursor eritroid, tapi mempunyai efek terhadap megakariocyte. Pada janin hati adalah sumber utama EPO, setelah kelahiran >90% EPO diproduksi di ginjaldan 10 % yang diproduksi hati. Anemia prematur mungkin berhubungan dengan kegagalan produksi dari hati dan ginjal. Produksi EPO meningkat pada pasioen hipoxia yang disebabkan anemia, hypoxemia, ischemia dan Hb yang abnormal. Nilai normal EPO kira kira 10 20 u/L

15

Thrombosis, dan Tranfusi Darah

Hemostasis, Hematopoiesis,

Resiko Transfusi Darah. Reaksi Transfusi Reaksi dari transfusi RBC allogenik mencakup reaksi transfusi, penyakit yang ditularkan melalui transfusi, imunomodulasi. Reaksi transfusi bisa dibagi menjadi 3 kelompok ; akut intravaskular imunohemolitik reaction dari compatibility ABO, reaksi imunohemolitik yang tertunda, dan reaksi demam. Reaksi terjadi pada kira kira 5% resipien. Reaksi hemolitik fatal 1:1000.000, no fatal dan reaksi demam 1: 25.000. untungnya kebanyakan antigen dalam kelompok darah adalah imunologik yang lemah. ,<1 % pasien yang mendapat transfusi RBC akan membentuk antibodi sendiri. Penyakit yang Ditularkan Melalui Transfusi Darah bisa membawa dan menularkan penyakit virus, parasit, riketsia, dan bakteri. Perkiraan resiko terjadinya penyakit akibat transfusi darah bervariasi tergantung kepada banyak faktor, termasuk organisme, faktsor resiko pada pasien dan screening proses yang digunakan, bahkan suku bangsa.

16

Thrombosis, dan Tranfusi Darah

Hemostasis, Hematopoiesis,

17

Thrombosis, dan Tranfusi Darah

Hemostasis, Hematopoiesis,

Banyak penyakit lain yang bisa ditularkan melalui transfusi darah, termasuk malaria, capas disease, Q fever, dan lyme disease, dan lain lain. Transfusi darah yang telah terkontaminasi bisa menyebabkan sepsis bahkan kematian. Seorang ahli bedah harus ingat bahwa darah transfusi sangat berpotensi untuk menularkan penyakit onfeksi, meskipun usaha terbaik sudah dilakukan , jika diberikan transfusi tetap ada kemungkinan resiko untuk tertular penyakit melalui transfusi. Zat yang bisa menon aktifkan bakteri dan virus akan menjadi masalah berat dimasa yang akan datang yang harus dicarikan jalan keluarnya. Tranfusi pada Kehilangan Darah Akut Para klinisi telah menggunakan dua metode terhadap klasifikasi kehilangan darah, dimana pada pendarahan dibagi dalam tiga klass yang didasarkan pada angka kehilangan darah. Pendarahan hebat didefinisikan sebagai suatu dasar dari kehilangan darah dalam jumlah besar pada 150ml/min yang dapat berperan penting terhadap kehilangan sebagian volume darah dalam 20 menit. Pasien ini relatif mudah untuk mengenal bagian tanda klinis pada shock seperti hipotensi dan takikardi. Sayangnya sistem ini tidak begitu berguna 18

Thrombosis, dan Tranfusi Darah

Hemostasis, Hematopoiesis,

terhadap identifikasi pasien dengan perdarahan yang tidak begitu hebat. Untuk alasan ini, klasifikasi pada shock perdarahan didasarkan pada yang digunakan pada saat ini. Klass I perdarahan merupakan pertimbangan terhadap hilangnya total volume darah yang lebih dari 15% dan merupakan manifestasi klinis pada denyut nadi normal, tekanan darah, dan tekanan nadi tanpa merubah tanda perfusi jaringan. Pada perdarahan klass II (15% - 30% kehilangan volume darah), dimana kecepatan nadi meningkat dan tekanan darah sistolik normal, akan tetapi berkurangnya tekanan nadi dalam respon terhadap vasokontriksi dan takikardi, yang mana mengimbangi terhadap perfusi yang menurun. Pasien dengan pendarahan klass III (30% sampai 40% kehilangan darah) menimbulkan takikardi sebanyak 120 denyut/min, menurunnya tekanan darah sistolik dan tekanan nadi memperlambat pengisisan kembali pembuluh darah kapiler, serta adanya peningkatan pernafasan secara progresif. Keluarnya urine berkurang, sehingga pasien merasa tidak nyaman dalam kondisi ini. Pada pendarahan klass IV (lebih besar dari 40% kehilangan darah), tanda klinis berupa: shock, takikardi, hipotensi, oliguria, dan kelesuan ataupun koma. Penilaian secara klinikal pada shock perdarahan hebat biasanya nyata. Indikasi primer terhadap tranfusi darah dan produk darah pada trauma atau pasien dengan kondisi pembedahan emergency berupa shock dari kehilangan darah yang tiada henti

19

Thrombosis, dan Tranfusi Darah

Hemostasis, Hematopoiesis,

Tranfusi masif (menyeluruh) Tranfusi masif biasanya didefinisikan sebagai tranfusi yang mempunyai volume darah yang banyak dalam 24 jam. Bagaimanapun juga dalam kondisi trauma volume darah ini diambil dalam kurun waktu yang singkat, dimana kehilangan darah berada antara 30% dan 50% dari total volume darah yang didefinisikan sebagai pendarahan masif. Hal yang penting dari definisi tranfusi masif adalah pemahaman terhadap prinsip pertukaran darah serta konsep pengenceran koagulopati. Cara kerja pada tranfusi darah meramalkan bahwa hampir 37% dari sisa volume darah semula mengikuti kehilangan volume darah tunggal (10 unit dalam 70 kg berat badan orang dewasa). Dua atau tiga kali pertukaran volume darah menyisakan faktor koagulasi dan platelet yang akan menurun sampai ke level 15% dan 5% secara berturut-turut. Tidak mengherankan lagi, jika kelainan perkembangan koagulasi. Menurut para ahli bedah faktor koagulasi dan penipisan platelet tidak lazim berasal dari pendarahan intraoperatif. Hipothermia merupakan sebagai faktor kontribusi. Hal ini sukar untuk menghubungkan secara langsung pengamatan klinis pada pendarahan dengan perpanjangan pada PT dan aPTT yang berdasarkan pada bahan reaksi dan suhu. Tes koagulasi yang dilakukan secara rutin pada suhu 37 derjat Celcius daripada suhu invivo pasien sebenarnya, tes koagulasi normal tetap dapat dimasukkan sebagai tanda klinikal pada koagulopati. Hasil dari tes normal dalam penetapan ini menyarankan bahwa faktor penggumpalan darah yang tersedia cukup untuk koagulasi jika normothermia telah diperbaiki. Pengenceran koagulopati mungkin keliru atau memperburuk perkembangan pada DIC. Berdasarkan penetapan tranfusi masif DIC telah dilaporkan terhadap kejadian dalam 5% sampai 30% dari pasien yang trauma dan telah dihubungkan dengan angka kelahiran dan kematian yang hampir 70%. Luka jaringan dan hemolisis dengan membebaskan citokin dan jaringan tromboplastin kedalam sirkulasi yang menyebabkan aktivasi langsung pada kedua koagulasi dan sistem fibrinolitik, yang hasilnya berada dalam DIC sederhana. Pada saat ini, tes laboratorium dapat digunakan sebagai konfirmasi atau meniadakan diagnosa terhadap DIC. Bagaimanapun juga kombinasi pada jumlah platelet dan fibrinogen yang sedikit, tingginya D-dimer, dan adanya monomer fibrin yang pecah dalam kontek kondisi pasien merupakan indikasi dari DIC. Faktor koagulasi dan platelet dapat diganti oleh infus FFP atau platelet. Darah Allogenik disimpan untuk mempertahankan level yang cukup terhadap semua faktor koagulasi yang dibutuhkan untuk mencegah pendarahan terkecuali faktor V dan VIII yang 20 pasien trauma menerima tranfusi masif mudah terkena

Thrombosis, dan Tranfusi Darah

Hemostasis, Hematopoiesis,

mengurangi kelebihan waktu, jika tersedia, jumlah darah yang didapat melalui ANH dapat digunakan untuk perbaikan faktor koagulasi dan platelet. Alternatif untuk Darah Allogenik Donor Darah langsung Pasien yang terhitung kuat untuk pendonoran, tetap tidak kuat untuk tranfusi allogenik, dikarenakan sifat allogenik dari darah tesebut. Donor darah langsung meningkatkan resiko yang signifikan, termasuk penyakit-penyakit karena penularan dan GVHD. Penggunaan donor darah langsung berkemungkinan dapat diterima untuk pengaturanpengaturan yang spesifik, seperti kelahiran, atau operasi pediatri, tetapi secara keseluruhan, perlu diberitahukan manfaat dan kegunaannya serta menginstruksikan kepasien mengenai kemungkinan bahaya tersebut. Autologus Predonasi Autologus Predonasi adalah suatu tindakan yang terbukti dapat mengurangi ketergantungan akan darah allogenik, yang banyak terdapat pada studi variasi prosedur operasi. Kesuksesan Autologus Predonasi tergantung pada: (i) waktu donasi yang memadai, (ii) level Hb lebih tinggi dari 11,0 g/dl, (iii) penyakit menular pada pasien tidak ada, aortistenosis yang kuat atau angina aktif, (iv) pemilihan pasien yang pantas berdasarkan antisipasi kehilangan darah dan tranfusi darah yang dibutuhkan, (v) kerjasama antara pasien dan dokter. Pasien yang ideal untuk predonasi adalah yang telah diantisipasi membutuhkan tranfusi darah 2 minggu atau lebih sebelum operasi untuk donasi dilakukan. Kemungkinan kontraindikasi untuk predonasi, termasuk sejarah gagal jantung, penyakit valvular, infark myokard terakhir, angina, disritmias, hipertensi karena penggunaan obat-obatan tertentu secara bersamaan, seizures, atau penyakit celebrovaskular. Peningkatan insiden karena reaksi-reaksi tertentu biasanya diakibatkan donor yang berusia dibawah 17 tahun, berat kurang dari 110 lb, berjenis kelamin wanita dan memiliki sejarah reaksi sebelumnya (320). Kenyataannya 10-15% dari pasien tidak bisa mencapai batas level Hb 11g/dl. Untuk predonasi yang berjenis kelamin pria dan inisial Hct yang tinggi adalah faktor yang tidak tergantung pada penyelesaian predonasi dalam penanganan pasien anemik untuk operasi ortopedi. yang sukses dari 4 unit order. Perawatan dengan kombinasi ulang EPO manusia dapat menjadikan

21

Thrombosis, dan Tranfusi Darah

Hemostasis, Hematopoiesis,

Auto Tranfusi Nilai dari autotransfusi atau collection dan reinfusi dari shed blood (darah pengganti), untuk mengurangi kebutuhan dari tranfusi darah allogenik telah banyak ditulis dalam analis retrospektif. Laporan dari ahli bedah yang melakukan autotransfusi pada 20.000 pasien selama a variety prosedur bedah pilihan menunjukkan penurunan penggunaan darah allogenik hingga 75% dari seluruh transfusi yang dibutuhkan. Autotransfusi intraoperatif dapat dilakukan dengan cara mengumpulkan darah secara langsung, memberikan antikoagulan dan reinfuse melalui filter, mencucinya dan menginfus produk sel darah merah. System yang tidak memiliki kemampuan mencuci mengumpulkan shed blood melalui suction wand yang secara simultan menambahkan heparin ataupun antikoagulan citrate-phospatedextrose ke dalam ruang pengumpulan. Darah yang terkumpulkan dikembalikan kepada pasien melalui filter, yang sangat tergantung atas ini karena hanya filter yang dapat menyiapkan darah. Filter memiliki kemampuan untuk mengeluarkan debris yang besar, e.g. bone chip pada beberapa kasus dan materi yang lebih kecil hingga 260 , e.g. , fragmen selluler. Following Penyaringan., darah kotor memberikan gambaran sel darah merah yang suspended pada plasma mengandung trombosit, fibrinogen, faktor pembekuan darah. Darah yang tidak dibersihkan dapat mengandung vasoactive contaminant, faktor pembekuan darah yang teraktifasi, FDPs, dan Hb bebas, dimana semua itu sangat berbahaya. Bartels et al. Menganalisis beberapa perbedaan dalam proses hemostatik, hemolitik, parameter hematologik autotranfusi dari sel yang dibersihkan versus yang tidak diproses, shed whole blood selama pembedahan aorta utama pada 32 pasien. Level dari bilirubin, Hb bebas, laktat dehydrogenase, D-dimers, dan FDPs secara signifikan tinggi sebelum transfusi pada seluruh darah dibandingkan dengan cell saver blood. Selain itu, pasien yang menerima whole blood (darah murni) yang tidak diproses secara signifikan memiliki level sirkulasi yang tinggi dari produk ini dan D-dimers (penyuram) setelah transfusi. Level serum yang tinggi setelah operasi dari creatine kinase dan enzim lactat dehydrogenase telah diukur setelah pemberian infus shed blood dari mediastinum, yang mengarah kepada kemungkinan misintrepetasi dari enzim ini sebagai bukti dari myocardial infartion (kegagalan jantung) baru. Reaksi Febrile transfusion dari pasien yang menerima filtered, darah yang tidak dicuci dapat disebabkan oleh leukocyte-derived vaso aktif contaminant. Pencucian darah murni mengurangi tetapi tidak seluruhnya menghilangkan leukosit dari the infused product. Dzick secara menyeluruh reviewed literatur-literatur terakhir yang menuliskan kontroversi antara perlunya mencuci darah murni tidak sebelum autotransfusi, concluding 22

Thrombosis, dan Tranfusi Darah

Hemostasis, Hematopoiesis,

mencuci darah murni is preferable untuk tidak mencucinya. Bagaimanapun juga, dia menunjukkan bahwa penelitian klinis dari penggunaan darah murni yang tidak dicuci menunjukkan penggunaannya masih aman under spesifik circumtances. Keamanannya tergantung pada membatasi pemberian infus menjadi kuantitas kecil, membatasi waktu pengumpulan dan pemberian infus menjadi 6 jam atau kurang, dan mengurangi toksisitas dengan menghindari skimming, pengunaan suction wand kedua untuk darah yang tidak cocok untuk pemberian infus, dan menghindari chemical agents (bahan kimia), sebagai contoh, hemostatik topikal, dan cairan biologis, contohnya urin. Sitem yang mencuci dan concentrate sel darah merah memiliki keuntungan yaitu menyediakan produk yang lebih bersih yang bebas dari kontaminan yang ditemukan pada darah yang tidak dicuci. Dengan alat ini, darah dikumpulkan dari daerah operasi, disaring, diberikan antikoagulasi, dan temporarily disimpan pada reservoir. Darah ditransfer ke centrifuge bowl (mangkuk sentrifugal) yang berputar approximately 5.000 revolusi per menit, memisahkan sel darah merah dari plasma. Sel darah merah dicuci dan resuspended in saline untuk attain (mempertahankan, memperoleh) Hct yang berkisar antara 40% hingga 60% sebelum pemberian infus. Kerugian dari sistem ini termasuk hilangnya komponen plasma, membutuhkan ahli yang berpengalaman, membutuhkan set up time (waktu penyiapan), dan harga yang lebih tinggi. Hemoglobinopathy Pasien yang menderita hemoglobinopathy dapat mentoleransi ANH, tetapi data yang terbaca pada RBC survivability pada suhu kamar tidak diketahui. Untuk itu, other blood conservation method should be used first, kecuali nyawa pasien beresiko dan dia menolak atau tidak mampu menerima tranfusi dari darah allogenik.

Penyakit Jantung Penyakit jantung khususnya penyakit jantung iskemik, telah dipertimbangkan sebagai sesuatu yang relatif atau absolut yang kontraindikasi terhadap ANH. Catatan dari pasien yang tidak mentoleransi Hb kurang dari 9,0 g/dl tanpa tanda-tanda serangan iskemik menyebabkan beberapa dokter menghindari prosedur yang ada (359-361). Didalam pengalaman kami, pasien dengan penyakit jantung iskemik aktif mentolerir jumlah ANH tanpa masalah. Pengobatan jantung seperti nitrat dan beta-blockers, tahap pertama 23

Thrombosis, dan Tranfusi Darah

Hemostasis, Hematopoiesis,

pengobatan untuk iskemik. Melengkapi volume dan sel merah harus dicadangkan untuk tahap kedua pengobatan. Sekarang si segmen analisis merupakan alat standar monitor untuk pasien selama pembedahan dan pengobatan. Pasien dengan penyakit hati valvular memiliki masalah yang komplit dan telah mengganggu monitoring atau dalam perjalanan esophangeal echocardiography jika ANH dipertimbangkan. Ini adalah kesulitan umum untuk menilai status volume, dan perubahan dalam diri pasien terhadap penyakit hati valvular. Pengenalan dari ANH dibawah keadaan seperti ini membuat lebih sulit dan komplek. Penyakit Ginjal. Gagal ginjal diperkirakan sebuah kontradiksi dari ANH, karena volume sirkulasi penyimpanan tidak bisa berjalan dengan efektif selama periode intra operatif untuk pasien dengan ketergantungan darah ANH karena mereka tidak bisa atau tidak menerima tranfusi allogenik. ANH dengan kelanjutan veno-veno hemofiltrasi bisa terbentuk (362). Menjaga aliran darah sama dengan antikoagulasi menghadirkan sebuah masalah untuk ahli anastesi dan ahli bedah, tetapi umumnya pembedahan jantung dan vaskular dilakukan dengan sukses dalam kondisi sebagian atau penuh antikoagulan. Pasien dengan pembekuan abnormal, ukuran pembekuan dalam vitro dengan hormat untuk pasien dengan status pembekuan. Pada awal dokumentasi asosiasi koagulopaty dengan pendarahan. Kesulitan ini untuk prediksi hasil efek konservasi darah. ANH sudah tebentuk dalam partuient neonate dan pasien pediatrik. ANH juga telah berhasil digunakan pada trauma dan pembedahan emergency lain. Algorithm atau respon physiologi untuk normovolemik akut. Kontroversi sebagai akhir dari ANH. Di centre dengan banyak pengalaman dalam radikal prostatektomy, ANH digunakan untuk mengurangi exposure pasien untuk darah allogenik (351). Pembersihan darah untuk target Hb 9 g/dl digunakan untuk limit ANH. Kita lebih suka untuk menggunakan tanda vital pasien sebagai indikator untuk darah terakhir withdrawal, karena tidak ada kesepakatan sekarang, author yang benar-benar merekomendasikan mencapai sebuah level untuk pengalaman dan kenyamanan dalam order untuk berkembang dan guideline singkat untuk yang membentuk ANH. Meskipun rumus guide untuk klinik ada, hal ini bisa atau tidak bis membuktikan yang berguna dalam setting ruang operasi. Ikuti rumus umum yang digunakan : ( Hcti - Hctf ) 24

Thrombosis, dan Tranfusi Darah

Hemostasis, Hematopoiesis,

ANHv = EBV ---------------HctAV Dimana EBV adalah volume estimasi darah, ANH adalah jumlah darah yang terkumpul melalui ANHv, Hcti dan Hctf adalah yang pertama dan yang terakhir, dan HctAV adalah Hct rata rata

25