Banda Aceh, 31 Oktober 2012 Kepada yth, Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI Di Jakarta Saya yang

bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat, tanggal lahir Usia Jenis kelamin Agama Pendidikan/Jurusan Alamat Nomor telepon/HP : : : : : : : KURNIAWAN Banda Aceh, 4 Mei 1988 24 Tahun Laki-laki Islam SLTA Jalan K.Saat. No.1 Pango Deah. Ulee Kareng Banda Aceh : 085260608411

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar kiranya dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kantor Wilayah Kementrian Hukum dan Hak Asasi Manusia Aceh, dengan jabatan Pengamanan Pemasyarakatan / SIPIR Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini Saya lampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Foto copy Ijazah terakhir beserta transkripnya yang telah dilegalisir dan turut terlampir fotocopy ijazah SD dan SLTP masing-masing 1 (satu) lembar, Daftar Riwayat Hidup sesuai dengan anak lampiran 1-c berdasarkan ka. BKN No.11 Tahun 2002, Surat Pernyataan sesuai dengan anak lampiran 1-d berdasarkan ka. BKN No.11 Tahun 2002, Kartu Pencari Kerja (Asli dan 2 lembar fotocopy), Surat Keterangan Catatan Kepolisian (Asli dan 2 lembar fotocopy), Surat Keterangan Bebas Narkoba (Asli dan 2 lembar fotocopy), Surat Keterangan Berbadan Sehat (Asli dan 2 lembar fotocopy), Pas photo ukuran 3x4 hitam putih sebanyak 5 (lima) lembar, Fotocopy Surat Kenal Lahir sebanyak 3 (tiga) lembar

Demikian permohonan ini disampaikan, besar harapan Saya kiranya Bapak dapat mempertimbangkannya, sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya, Materai Rp6000

KURNIAWAN