Perihal: Permohonanan Izin Alasan Penting

Banda Aceh,

Desember 2016

Kepada Yth :
BAPAK KEPALA RUTAN KELAS II B
BANDA ACEH
Di Banda Aceh
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama
Pekerjaan
Al a m a t

: NIA ROBIATUN JUMIAH

: Pengurus Rumah Tangga
: Jalan Sentosa No. 38C Kampung Laksana Banda Aceh

Adalah Istri dari Narapidana :

Nama
Umur

: YUSRIZAL, SE Bin Yahya Abu Bakar

: 35 Tahun

Yang sedang menjalani pidana pada Rutan Kelas IIB Banda Aceh yang bapak pimpin,
mengajukan permohonan agar kepada Narapidana tersebut di berikan Izin Alasan Penting
(Mengunjungi Ibu Yang Sedang Sakit) di Desa Teureubue Rapana, Beureunuen Kec. Mutiara
Barat, Selama 02 (Dua) Hari.
Apabila Permohonan Ini di kabulkan kami sanggup :

Menaati ketentuan yang berlaku ;

Mengawasi Narapidana tersebut tidak melarikan diri dan melakukan hal-hal yang tercela;
Membawa Narapidana tersebut Ke Rutan Kelas IIB Banda Aceh tepat waktu;
Segala biaya yang timbul akibat dari permohonan ini kami bersedia menanggungnya;
Dan bersedia di tuntut di depan pengadilan apabila ternyata terjadi hal-hal yang tidak di
inginkan.
Atas terkabul permohonan ini kami ucapkan terimakasih.

PEMOHON
Materai 6000

NIA ROBIATUN JUMIAH

Mengetahui Geuchik Desa
Teureubue

(..)
L
Laksana
.HAUHARUN
.......D...............

Perihal : Permohonanan Izin Alasan Penting

Banda Aceh,

Desember 2016

Kepada Yth :
BAPAK KEPALA RUTAN KLAS II B
BANDA ACEH
Di Banda Aceh
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama
Pekerjaan
Alamat

: YUSNIDAR
: Pengurus Rumah Tangga
: Desa Neuheun Kec. Mesjid Raya Kab. Aceh Besar

Adalah abang Istri Dari Narapidana :

Nama
Umur

: Jalfanir Alias Abu Plang Bin Daud

: 45 Tahun

Yang sedang menjalani pidana pada Rutan Klas IIB Banda Aceh yang bapak pimpin,
mengajukan permohonan agar kepada Narapidana tersebut agar di berikan Izin Alasan Penting
untuk (Cek Up Kesehatan) selama 1 (satu) hari di RS Bayangkara Lamteumen Banda Aceh.
Apabila Permohonan Ini di kabulkan Kami sanggup :

Menaati ketentuan yang berlaku

Mengawasi Narapidana tersebut tidak melarikan diri dan melakukan hal-hal yang tercela
Membawa Narapidana tersebut Ke Rutan Kelas IIB Banda Aceh tepat waktu
Segala biaya yang timbul akibat dari permohonan ini kami bersedia menanggungnya
Dan bersedia di tuntut di depan pengadilan apabila ternyata terjadi hal-hal yang tidak di
inginkan.
Atas terkabul permohonan ini kami ucapkan terimakasih.

PEMOHON

Materai 6000

YUSNIDAR

Perihal : Permohonanan Izin Alasan Penting

Banda Aceh, 25 Februari 2016

Kepada Yth :
BAPAK KEPALA RUTAN KLAS II B
BANDA ACEH
Di Banda Aceh
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama
Pekerjaan
Alamat

: NAZARWAN
: PNS
: Rutan Klas IIB Banda Aceh

Adalah abang dari Narapidana :

Nama
Umur

: ARGA KUTRA Bin RAHMADSYAH

: 21 Tahun

Yang sedang menjalani pidana pada Rutan Klas IIB Banda Aceh yang bapak pimpin,
mengajukan permohonan agar kepada Narapidana tersebut di berikan Izin Alasan Penting
(pembuatan kartu ATM rusak/ diblokir) selama 1 (satu) Hari.
Apabila Permohonan Ini di kabulkan Kami sanggup :

Menaati ketentuan yang berlaku

Mengawasi Narapidana tersebut tidak melarikan diri dan melakukan hal-hal yang
tercela
Membawa Narapidana tersebut Ke Rutan Kelas IIB Banda Aceh tepat waktu
Segala biaya yang timbul akibat dari permohonan ini kami bersedia
menanggungnya
Dan bersedia di tuntut di depan pengadilan apabila ternyata terjadi hal-hal yang
tidak di inginkan

Atas terkabul permohonan ini kami ucapkan terimakasih.

PEMOHON
Materai 6000

NAZARWAN

Perihal : Permohonanan Izin Alasan Penting

Banda Aceh,

Februari 2016

Kepada Yth :
BAPAK KEPALA RUTAN KLAS II B
BANDA ACEH
Di Banda Aceh
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama
Pekerjaan
Alamat

: IRWANDI
: Wiraswasta
: Jln jakb desa emperom kec. jaya baru kota banda aceh

Adalah abang dari Narapidana :

Nama
Umur

: IRFANDI Bin SAMIDAN

: 32 Tahun

Yang sedang menjalani pidana pada Rutan Klas IIB Banda Aceh yang bapak pimpin,
mengajukan permohonan agar kepada Narapidana tersebut di berikan Izin Alasan
Penting (Menjenguk ibu kandung yang sedang sakit di banda aceh),selama 1 (satu)
Hari.
Apabila Permohonan Ini di kabulkan Kami sanggup :

Menaati ketentuan yang berlaku

Mengawasi Narapidana tersebut tidak melarikan diri dan melakukan hal-hal yang
tercela
Membawa Narapidana tersebut Ke Rutan Kelas IIB Banda Aceh tepat waktu
Segala biaya yang timbul akibat dari permohonan ini kami bersedia
menanggungnya
Dan bersedia di tuntut di depan pengadilan apabila ternyata terjadi hal-hal yang
tidak di inginkan

Atas terkabul permohonan ini kami ucapkan terimakasih.

PEMOHON
Materai 6000

IRWANDI
Mengetahui geuchik desa
Emperom

SURAT PERYATAAN

Nama
Pekerjaan
Alamat
No Hp Penjamin

: JARLON JAHLOL
: Swasta
: JLn T.umar desa setui kec. baiturrahman kota banda aceh
:

Adalah sebagai Adik dari Narapidana yang bernama HASUDUNGAN SIHOMBING Bin
KORNELIUS yang sedang menjalani Pidana di Rumah Tahanan Negara Klas IIB Banda
Aceh.Apabila Narapidana yang bersangkutan diberikan Izin Alasan Penting maka saya
berjanji ;
1. Saya bersedia mengawasi dan menjamin yang bersangkutan tidak akan
melakukan pelangggaran hukum dan tidak akan melarikan diri.
2. Apabila Ybs melanggar hukum dan melarikan diri saya bersedia di tuntut secara
hukum dan bersedia menggatikan Ybs untuk menjalani sisa pidana yang belum
selesai di jalani.
3. Saya sanggup menanggung seluruh biaya yang dikeluarkan untuk pencarian yang
bersangkutan.
4. Surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan penuh rasa
tanggung jawab tanpa ada unsur paksaan dari pihak Rutan.
Demikian surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Banda Aceh,03 September 2015

Yang Membuat Pernyataan
MATERAI 6000

JARLON JAHLOL

Tembusan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Kapolda Aceh
Kajati Aceh
Ketua Pengadilan Negeri Banda Aceh
Kepala Kejaksaan Negeri Banda Aceh
Kapolresta Banda Aceh
Arsip

SURAT PERYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Kewarganegaraan
Perkara
Pidana

:
:
:
:
:
:
:

MAWARDI Bin JAMALUDDIN

36 Tahun
Laki- Laki
Islam
Indonesia
Tipikior / UU No 20 Tahun 2001
04 (Empat) Tahun

1. Saya berjanji apabila pemindahan saya dapat Bapak kabulkan saya tidak akan
meminta Izin untuk keluar dari LAPAS, RUTAN Dan CABRUTAN Tempat yang
baru di pindahkan
2. Saya berjanji akan menaati Dan menjalani aturan- aturan yang telah di terapkan di
LAPAS, RUTAN Dan CABRUTAN Ditempat saya menjalani sisa masa hukuman
pidana.
3. Surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan penuh rasa tanggung
jawab tanpa ada unsur paksaan dari pihak Rutan

Banda Aceh, 05 September 2014

Yang Membuat Pernyataan
MATERAI 6000

MAWARDI Bin JAMALUDDIN

SURAT KETERANGAN

Dengan ini saya menyatakan A,n

1.
2.
3.
4.
5.

Nama
Nip
Pangkat/Gol
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

TAUFIK HIDAYAH
198901052012121001
Pengatur Muda/ IIA
Anggota jaga
Rutan Kelas IIB Banda Aceh

Bahwa Benar Nama,Nip,Pangkat/Gol,Jabatan,Unit Kerja yang di atas Sesuai

dengan Sk Kementerian Hukum Dan Ham Aceh.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Kami
ucapkan Terima kasih

MENGETAHUI,
Plh.Karutan Kelas IIB Banda Aceh

Banda Aceh, 03 September 2015

Yang Membuat Keterangan

Y U S A I N I.SE

TAUFIK HIDAYAH

Nip. 197408101994031001

Nip.198901052012121001