KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I Model. BA.

4
KANTOR WILAYAH ACEH
RUM,
Jln. Laksamana Malahayati Km 9,5 Desa Kajhu - Aceh Besar
Email : rutanbandaaceh@yahoo.co.id

BERITA ACARA
PENERIMAAN TAHANAN BARU
Pada Hari Ini ........... Tanggal ............... 2019 Jam . WIB, kami Kepala Unit Pendaftaran
Nama : ................................Nip......................................Pangkat ............................Bertindak atas nama Kepala Rutan telah menerima dari
Instansi ...................................berdasarkan Surat Perintah/ Penetapan Penahanannya No. .....................................Tanggal ..................., Nama-nama Tahanan
dimaksud adalah :

Pernah Ditahan Sebelumnya

Hasil
Umur Tempat Jenis Tempat Perkara/ Dasar Lama pemeriksaa
No Nama Lahir Kelamin Tinggal Agama Pekerjaan Pasal Penahanan Penahanan Jenis/ n kesehatan Ket.
Lama Dasar Dokter
Tempat
Penahanan Penahanan Rutan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya dengan mengingat Sumpah Jabatan.

Banda Aceh,...................................2019
an. KEPALA RUTAN Petugas
Kepala Unit Pendaftaran

............................................... ........................................
Nip.
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I Model. BA.1
KANTOR WILAYAH ACEH
RUMAH TAHANAN NEGARA KELAS IIB BANDA ACEH
Jln. Laksamana Malahayati Km 9,5 Desa Kajhu - Aceh Besar
Email : rutanbandaaceh@yahoo.co.id

BERITA ACARA
PENGGELEDAHAN
Pada Hari Ini ............................ Tanggal .................. Jam ......... WIB, kami Kepala Regu Jaga ....... Nama ....................................... Telah mengadakan
penggeledahan terhadap barang/ uang bawaan dan badan Tahanan yang baru masuk Rutan

Hasil penggeledahan
Jenis
No Nama Tahanan Umur Kelamin Instansi yang Menahan Perkara Ket.
Brang/ Uang bawaan Badan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya dengan mengingat Sumpah Jabatan.

Banda Aceh, .........................

KEPALA Tahanan Ybs. Pengawal,

IRHAMUDDIN .................................... .................................................

NIP. 198007162000121001