KARSINOMA DARI PROSTAT (CAP)

Insiden & Epidemiologi

Kanker prostat adalah kanker paling umum didiagnosis dan merupakan penyebab utama kedua kematian kanker pada pria Amerika. Dari semua kanker, prevalensi CAP meningkatkan paling cepat dengan usia. Namun, tidak seperti kebanyakan kanker, yang memiliki usia puncak kejadian, kejadian CAP terus meningkat dengan bertambahnya umur. Resiko seumur hidup seorang pria 50-tahun untuk CAP laten (terdeteksi sebagai temuan insidental pada otopsi, tidak terkait dengan penyebab kematian) adalah 40%, karena CAP klinis jelas, 9,5%, dan untuk kematian dari CAP, 2,9 %. Jadi, kanker prostat banyak yang malas dan tidak penting kepada pasien sementara yang lain virulen, dan jika terdeteksi terlambat atau tidak diobati, mereka mengakibatkan kematian pasien. Ini spektrum yang luas dari aktivitas biologis dapat membuat pengambilan keputusan untuk pasien individu sulit.

Beberapa faktor resiko untuk kanker prostat telah diidentifikasi. Sebagaimana dibahas di atas, meningkatkan usia mempertinggi risiko CAP. Manakah dari faktor yang terkait dengan proses penuaan bertanggung jawab atas pengamatan ini tidak diketahui. Probabilitas CAP berkembang dalam diri seorang pria di bawah usia 40 adalah 1 dalam 10.000; untuk pria 40-59 itu adalah 1 dalam 103, dan untuk pria 60-79 itu adalah 1 dalam 8. Afrika Amerika berada pada risiko lebih tinggi untuk CAP dibandingkan kulit putih. Selain itu, pria Amerika Afrika cenderung hadir pada tahap lanjut penyakit dibandingkan kulit putih. Data kontroversial telah dilaporkan menunjukkan bahwa angka kematian dari penyakit ini dapat menjadi lebih tinggi untuk Afrika Amerika. Riwayat keluarga positif dari CAP juga meningkatkan risiko relatif untuk CAP. Usia onset penyakit pada anggota keluarga dengan diagnosis CAP mempengaruhi risiko relatif pasien. Jika usia onset adalah 70, risiko relatif meningkat 4 kali lipat, jika usia onset adalah 60, risiko relatif meningkat 5 kali lipat, dan jika usia onset adalah 50, risiko relatif meningkat 7 - kali lipat. Asupan lemak tinggi diet meningkatkan risiko relatif untuk CAP oleh hampir faktor 2. Lain paparan yang mungkin meningkatkan risiko CAP melibatkan kadmium, yang ditemukan dalam asap rokok, baterai alkaline, dan di industri pengelasan. Vasektomi sebelumnya telah diusulkan sebagai faktor yang mempertinggi risiko untuk CAP, namun data ini kontroversial.

Etiologi

Mekanisme molekul tertentu yang terlibat dalam pengembangan dan perkembangan CAP merupakan bidang perhatian intens di laboratorium. Gen yang bertanggung jawab untuk CAP keluarga berada pada kromosom 1. Beberapa daerah dari genom manusia telah diidentifikasi sebagai daerah mungkin bahwa pelabuhan gen supresor tumor yang mungkin terlibat dalam CAP. Daerah yang paling sering diidentifikasi adalah kromosom 8p, 10Q, 13q, 16q, 17P, dan 18q.

Patologi

Lebih dari 95% dari kanker prostat adalah adenocarcinoma. Dari 5% lainnya, 90% adalah karsinoma sel transisional, dan kanker yang tersisa adalah neuroendokrin ("sel kecil") karsinoma atau sarkoma. Diskusi ini akan membahas adenocarcinoma saja.

Karakteristik sitologi dari CAP termasuk hyperchromatic, inti diperbesar dengan nukleolus menonjol. Sitoplasma sering berlimpah, dengan demikian, nuklir-untuk-sitoplasma rasio tidak sering membantu dalam membuat diagnosis CAP, tidak seperti kegunaan mereka dalam mendiagnosis neoplasma lainnya. Sitoplasma sering sedikit biru-biruan atau basofilik, yang dapat membantu dalam diagnosis. Diagnosis CAP adalah sesungguhnya arsitektur. Lapisan sel basal tidak ada dalam CAP, meskipun hadir dalam kelenjar normal, BPH kelenjar, dan lesi prekursor dari CAP. Jika diagnosis CAP dipertanyakan, tinggi berat molekul pewarnaan imunohistokimia keratin berguna, seperti sel yang istimewa noda basal. Tidak adanya pewarnaan demikian konsisten dengan CAP.

Prostatic intraepithelial neoplasia (PIN) adalah prekursor CAP invasif. Fitur yang membedakan kritis CAP invasif adalah bahwa lapisan sel basal dari arsitektur kelenjar tidak ada. Sementara PIN memiliki karakteristik sitologi dari CAP, lapisan sel basal hadir. PIN biasanya diklasifikasikan ke dalam dua kategori, kelas tinggi (HGPIN) dan kelas rendah (LGPIN). Pentingnya klinis dari perbedaan ini adalah bahwa, ketika terdeteksi pada prostat biopsi jarum, HGPIN biasanya berhubungan dengan CAP invasif pada sekitar 50-80% kasus, sedangkan LGPIN dikaitkan dengan CAP invasif hanya sekitar 20% dari waktu. Jadi, jika pasien memiliki biopsi jarum hanya menampilkan HGPIN, biopsi ulang sangat penting untuk mengecualikan kemungkinan setelah melewatkan suatu kanker invasif.

Enam puluh sampai 70 persen kasus berasal CAP di daerah tepi, sedangkan 10-20% berasal zona transisi dan 5-10% di zona pusat. Seri prostatektomi radikal sering menunjukkan kanker multifokal dalam prostat, dengan beberapa variasi dalam kelas tumor.

Grading & Staging

Sistem penilaian Gleason adalah sistem penilaian yang paling umum digunakan di Amerika Serikat. Sungguh sistem yang bergantung pada penampilan rendah daya dari arsitektur kelenjar di bawah mikroskop. Dalam menetapkan kelas untuk tumor tertentu, patolog menetapkan kelas utama untuk pola kanker yang paling sering diamati dan nilai sekunder untuk pola yang paling umum diamati di kedua spesimen. Kelas berkisar dari 1 sampai 5. Jika spesimen seluruh hanya memiliki satu pola ini,

maka kedua kelas primer dan sekunder dilaporkan sebagai kelas yang sama. Skor Gleason atau jumlah Gleason diperoleh dengan menambahkan nilai-nilai dasar dan menengah bersama-sama. Sebagai Gleason nilai berkisar dari 1 sampai 5, skor Gleason atau jumlah demikian berkisar dari 2 sampai 10. Nah tumor yang berdiferensiasi memiliki jumlah Gleason dari 2-4; cukup tumor dibedakan memiliki jumlah Gleason dari 5-6, dan buruk dibedakan tumor memiliki jumlah Gleason dari 8-10. Secara historis, tumor memiliki jumlah Gleason dari 7 terkadang telah dikelompokkan dengan tumor cukup berbeda dan pada waktu lain dengan tumor diferensiasi buruk. Satu hal yang perlu diklarifikasi adalah bahwa kelas Gleason utama adalah mungkin yang paling penting sehubungan dengan menempatkan pasien di kelompok prognostik. Hal ini paling penting dalam menilai pasien dengan jumlah Gleason dari 7. Pasien dengan jumlah Gleason dari 7 yang memiliki nilai Gleason utama 4 (4 + 3) cenderung memiliki prognosis yang lebih buruk daripada mereka yang memiliki nilai Gleason dasar berupa 3 (3 + 4). Seri klinis telah gagal untuk membedakan antara dua populasi dan, karenanya, hati-hati harus dilakukan dalam mengkaji seri ini.

Nilai Gleason 1 dan 2 yang ditandai dengan kecil, kelenjar berbentuk seragam, erat dikemas, dengan sedikit intervensi stroma. Gleason kelas 3 dicirikan oleh variabel ukuran kelenjar yang meresap antara stroma normal. Varian dari Gleason kelas 3 ini disebut sebagai pola berkisi. Berikut massa kecil sel dilubangi dengan lumen kelenjar beberapa tanpa stroma intervensi. Hal ini menghasilkan penampilan cookie-cutter-seperti sarang sel. Perbatasan kelenjar ini berkisi halus. Gleason kelas 4 memiliki penampilan histologis beberapa. Pengamatan karakteristik umum untuk semua kelas Gleason 4 pola adalah pembentukan kelenjar lengkap. Kadang-kadang kelenjar tampil menyatu, berbagi perbatasan sel umum. Di lain waktu lembar sarang sel terlihat atau tali panjang sel yang diamati. Kelenjar berkisi juga bisa terjadi pada Gleason kelas 4, tapi massa sel yang besar dan perbatasan cenderung muncul compang-camping, dengan infiltrasi proyeksi fingerlike. Gleason kelas 5 biasanya memiliki sel infiltrasi tunggal, tanpa pembentukan kelenjar atau penampilan lumen. Comedocarcinoma adalah varian yang tidak biasa Gleason 5 karsinoma kelas yang memiliki penampilan kelenjar berkisi dengan daerah pusat nekrosis.

Pementasan sistem TNM CAP disajikan pada Tabel 22-3 (American Komite Bersama Kanker, 1997). Perhatikan bahwa sehubungan dengan kategorisasi tumor primer (T panggung), sistem stadium klinis menggunakan hasil USG DRE dan transrectal (TRUS), tetapi tidak hasil biopsi. Beberapa contoh untuk menggambarkan sistem pementasan mengikuti. Jika pasien memiliki kelainan teraba pada satu sisi prostat, walaupun biopsi menunjukkan penyakit bilateral, stadium klinis tetap T2a. Jika pasien memiliki DRE normal, dengan TRUS menunjukkan lesi pada satu sisi dan kanker biopsi menyatakan, tahap klinis juga T2a (menggunakan hasil DRE dan TRUS). Sebuah kanker T1c harus memiliki baik DRE normal dan TRUS normal.

Sistem lain pementasan populer dari perspektif sejarah adalah sistem Whitmore-Jewett pementasan. Salah satu modifikasi dari sistem ini disajikan dalam Tabel 22-4 untuk membantu pembaca dalam menelaah seri diterbitkan tua. Sistem ini mendahului penggunaan TRUS dan dengan demikian tidak memasukkan temuan-temuannya.

Pola Progresi

Pola perkembangan CAP telah didefinisikan dengan baik. Kemungkinan perpanjangan lokal di luar invasi vesikel prostat (ekstensi ekstrakapsular) atau mani dan jauh metastasis meningkat dengan meningkatnya volume tumor dan kanker lebih buruk dibedakan. Kanker Kecil dan berdiferensiasi baik (kelas 1 dan 2) biasanya terbatas pada prostat, sedangkan kanker bervolume besar (> 4 cm3) atau buruk dibedakan (kelas 4 dan 5) yang lebih sering lokal luas atau metastasis ke kelenjar getah bening regional atau tulang. Penetrasi dari kapsul prostat oleh kanker adalah peristiwa yang umum dan sering terjadi di sepanjang ruang perineural. Invasi vesikula seminalis dikaitkan dengan kemungkinan tinggi penyakit regional atau jauh. Lokal CAP lanjut dapat menyerang trigonum kandung kemih, mengakibatkan obstruksi saluran kemih. Dari catatan, keterlibatan rektum jarang sebagai fasia Denonvilliers 'merupakan penghalang yang kuat.

Metastasis limfatik yang paling sering diidentifikasi dalam rantai getah bening obturator node. Situs lain keterlibatan nodal termasuk iliaka umum, presacral, dan kelenjar getah bening periaortic. Kerangka aksial adalah situs yang paling biasa dari metastasis jauh, dengan tulang belakang lumbal yang paling sering terlibat. Tempat yang paling umum berikutnya dalam urutan menurun adalah femur proksimal, panggul, tulang belakang dada, tulang rusuk, tulang dada, tengkorak, dan humerus. Lesi tulang metastatik dari CAP biasanya osteoblastik. Keterlibatan tulang panjang dapat menyebabkan fraktur patologis. Tubuh keterlibatan vertebra dengan massa tumor signifikan memperluas ke ruang epidural dapat menyebabkan kompresi tali pusat. Visceral metastasis yang paling sering melibatkan paru-paru, hati, dan kelenjar adrenal. Keterlibatan sistem saraf pusat biasanya akibat dari ekstensi langsung dari metastasis tengkorak.

Temuan Klinis

A. Gejala Kebanyakan pasien dengan stadium awal CAP tidak menunjukkan gejala. Kehadiran gejala sering menyarankan lanjut secara lokal atau penyakit metastasis. Keluhan berkemih obstruktif atau iritasi dapat hasil dari pertumbuhan lokal dari tumor ke dalam leher uretra atau kandung kemih atau dari ekstensi langsung ke dalam trigonum kandung kemih. Penyakit metastasis ke tulang dapat menyebabkan nyeri tulang. Penyakit metastasis ke tulang punggung dengan pelampiasan pada saraf tulang belakang dapat dikaitkan dengan gejala kompresi tali pusat, termasuk parestesia dan kelemahan ekstremitas bawah dan inkontinensia urin atau tinja.

B. Tanda

Pemeriksaan fisik, termasuk DRE, diperlukan. Indurasi, jika terdeteksi, harus mengingatkan dokter untuk kemungkinan kanker dan kebutuhan untuk evaluasi lebih lanjut (yaitu, PSA, TRUS, dan biopsi). Penyakit stadium lanjut secara lokal dengan limfadenopati regional yang besar dapat menyebabkan lymphedema dari ekstremitas bawah. Tanda-tanda spesifik dari kompresi tali pusat berhubungan dengan tingkat kompresi dan mungkin termasuk kelemahan atau kelenturan dari ekstremitas bawah dan hyperreflexic bulbokavernosus refleks.

C. Temuan Laboratorium Azotemia dapat disebabkan oleh obstruksi ureter bilateral baik dari ekstensi langsung ke dalam trigonum atau dari adenopati retroperitoneal. Anemia dapat hadir pada penyakit metastatik. Alkali fosfatase mungkin meningkat dengan adanya metastase tulang. Serum asam fosfatase mungkin meningkat dengan penyakit luar batas-batas prostat.

D. Tumor Marker-Prostate-Specific Antigen (PSA) Serum PSA telah merevolusi kemampuan kita untuk mendeteksi CAP. Strategi deteksi saat ini meliputi efisiensi penggunaan kombinasi DRE, serum PSA, dan biopsi TRUS dengan sistematis. Sayangnya, PSA tidak spesifik untuk CAP, karena faktor lain seperti BPH, instrumentasi uretra, dan infeksi dapat menyebabkan peningkatan serum PSA. Meskipun kedua faktor terakhir biasanya dapat dipastikan secara klinis, membedakan antara peningkatan serum PSA akibat BPH dan yang berkaitan dengan CAP tetap yang paling bermasalah.

Banyak strategi untuk memperbaiki PSA untuk deteksi kanker telah dieksplorasi. Tujuan bersama mereka adalah untuk menurunkan jumlah positif palsu hasil tes. Hal ini akan meningkatkan spesifisitas dan nilai prediksi positif dari tes dan menyebabkan biopsi yang tidak perlu yang lebih sedikit, biaya lebih rendah, dan mengurangi morbiditas deteksi kanker. Upaya pemurnian PSA telah memasukkan kecepatan PSA (PSA perubahan dari waktu ke waktu), PSA densitas (tingkat standardisasi dalam kaitannya dengan ukuran prostat), yang disesuaikan menurut umur berkisar referensi PSA (akuntansi untuk usia tergantung pertumbuhan prostat dan penyakit prostat okultisme) , dan bentuk PSA (gratis dibandingkan protein yang terikat bentuk molekul PSA).

1. PSA PSA kecepatan-kecepatan mengacu pada tingkat perubahan serum PSA. Sebuah studi retrospektif menunjukkan bahwa pria dengan kanker prostat memiliki serum lebih cepat naik PSA di tahun-tahun sebelum diagnosis dibandingkan pria tanpa kanker prostat. Pasien yang serum PSA meningkat sebesar 0,75 ng / mL / y tampak pada peningkatan risiko menyembunyikan kanker. Namun, kecepatan PSA harus ditafsirkan dengan hati-hati. Sebuah kecepatan PSA tinggi harus dipertimbangkan signifikan hanya ketika beberapa serum PSA tes yang dilakukan oleh laboratorium yang sama selama setidaknya 18 bulan.

2. PSA PSA tingkat kepadatan yang meningkat sekitar 0,12 ng / mL per gram jaringan BPH. Dengan demikian, pasien dengan kelenjar membesar karena BPH mungkin telah meningkat kadar PSA. Rasio PSA dengan volume kelenjar disebut kepadatan PSA. Beberapa peneliti menganjurkan prostat biopsi hanya jika kepadatan PSA melebihi 0,1 atau 0,15, sementara yang lain belum menemukan kepadatan PSA akan berguna. Masalah dengan pendekatan ini termasuk fakta bahwa (1) epitel-stroma rasio bervariasi dari kelenjar ke kelenjar epitel dan hanya memproduksi PSA, dan (2) kesalahan dalam menghitung volume prostat dapat mendekati 25%. Nilai prediktif positif dari kepadatan PSA adalah sedikit lebih tinggi dibandingkan dengan penggunaan tingkat PSA> 4 ng / mL dalam beberapa seri (30-40% vs 20-30%).

3. Rentang referensi yang disesuaikan menurut umur untuk PSA-Umur-disesuaikan nilai PSA untuk pria normal disajikan pada Tabel 22-5 (Oesterling JE et al, 1993). Diperkirakan bahwa kenaikan PSA dengan hasil bertambahnya usia dari pertumbuhan kelenjar prostat dari BPH, insiden yang lebih tinggi dari prostatitis subklinis, dan prevalensi tumbuh mikroskopis, kanker prostat klinis tidak signifikan. Yang disesuaikan menurut umur berkisar referensi meningkatkan sensitivitas pada pasien muda dan meningkatkan spesifisitas pada pasien yang lebih tua. Kekhawatiran atas penerapan umum dari kisaran tersebut referensi telah diajukan karena mereka berasal dari AS putih pria Midwest.

4. Rasial variasi dalam CAP-deteksi Meskipun banyak bukti dari variasi ras dalam kejadian dan kematian CAP telah dicatat, sedikit informasi yang tersedia pada variasi rasial yang mungkin untuk strategi deteksi kanker. Laporan terakhir telah mengusulkan kepadatan PSA yang berbeda dan rentang rujukan spesifik umur untuk Afrika Amerika dan kulit putih.

5. Bentuk molekul PSA-Penyempurnaan terakhir di PSA telah menjadi pengakuan terhadap bentuk molekul berbagai PSA bebas dan protein yang terikat. Sekitar 90% dari PSA serum terikat untuk alfa1-antichymotrypsin, dan jumlah yang lebih kecil bebas atau terikat untuk alpha-2-macroglobulins. Dalam bentuk yang terakhir, tidak ada epitop dengan antibodi yang digunakan dalam tes saat ini yang tersedia, sementara PSA terikat untuk alfa-1-antichymotrypsin mungkin memiliki 3 dari 5 epitop yang bertopeng. Studi awal menunjukkan bahwa pasien kanker prostat menunjukkan persentase yang lebih rendah dari PSA bebas daripada pasien dengan penyakit jinak. Sebuah studi multicenter besar telah melaporkan bahwa pada pria dengan DRE normal dan tingkat PSA total antara 4 dan 10 ng / mL, bebas 25% PSA cutoff akan mendeteksi 95% kanker sambil menghindari 20% dari biopsi yang tidak perlu. Kanker yang berhubungan dengan lebih dari 25% gratis PSA lebih umum pada pasien yang lebih tua dan umumnya kurang mengancam dalam hal kelas tumor dan volume (Catalona et al, 1998). Studi validasi lebih lanjut dengan definisi tingkat cutoff optimal untuk tes yang berbeda diperlukan, dan isu-isu seperti variasi ras mungkin di tingkat ini harus dibenahi.

E. Biopsi Prostat

Sistematis sekstan prostat biopsi adalah teknik yang paling umum digunakan digunakan dalam mendeteksi CAP. Biopsi biasanya didapatkan di bawah bimbingan TRUS, dari puncak, bagian tengah tubuh, dan dasar masing-masing sisi prostat di garis midsagittal pertengahan antara batas lateral garis tengah dan kelenjar (Hodge dkk, 1989). Informasi dari biopsi sextant ini terutama difokuskan pada deteksi kanker dan telah kurang dimanfaatkan untuk pementasan kanker. Beberapa peneliti telah menunjukkan beberapa utilitas dari biopsi sextant sistematis dalam memprediksi ekstensi ekstrakapsular dan resiko kambuh setelah prostatektomi radikal.

Perbaikan dalam strategi biopsi sistematis untuk meningkatkan tingkat deteksi kanker sedang berlangsung. Jelas bahwa yang lebih luas biopsi skema bahwa sampel aspek lateral deteksi peningkatan kanker prostat (Eskew et al, 1997; Presti et al, 2000). Tersebut diperpanjang biopsi skema sangat penting pada pasien