I.

Nama Jenis Usia Alamat

IDENTITAS PASIEN
:K : Laki-laki : 36 tahun : Kuningan : 17 Mei 2012

Tanggal masuk

II.

ANAMNESA :
: Pasien merasakan pusing kepala setelah kecelakaan lalu lintas

Keluhan utama

Keluhan tambahan : Pasien mengalami rasa mual dan muntah sebanyak 5 kali. Pasien juga merasakan nyeri di seluruh badan Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas pada saat mengendarai motor dan bertabrakan dengan pengendara motor yang lain pada tanggal 15 Mei jam 10.00 di Sumur Wiru, Kuningan. Pasien tidak memakai helm. Pasien langsung dibawa ke Rumah Sakit Wijaya di Kuningan dan mendapat perawatan darurat. Tapi berhubung RS tersebut tidak memiliki ruangan ICU keluarga pasien membawanya ke RSUD Gunung Jati pada jam 16.00. Berhubung ruangan ICU RSUD Gunung Jati pada saat itu sedang penuh, maka keluarga pasien langsung mengantar pasien ke Rumah Sakit Ciremai. Pasien sempat dirawat selama 2 hari ruangan ICU RS Ciremai dan melakukan pemeriksaan CT-Scan, tapi keluarga pasien meminta pindah ke RSUD Gunung Jati untuk mengurus SKTM. Pasien mulai dirawat di RSUD Gunung Jati tanggal 17 Mei pukul 15.00 Pasien sempat pingsan sesaat setelah kejadian. Berdasar surat rujukan dari RS Wijaya,tingkat GCS pasien E3V4M6. Tidak ada darah yang keluar dari hidung dan telinga pasien.Setelah kejadian, pasien merasakan pusing kepala dan mual muntah.Pasien mengalami muntah sebanyak 5 kali selama dirawat di RS Ciremai. Pasien datang ke RSUD Gunung Jati dari RS Ciremai dengan GCS E4M6V4. Riwayat penyakit dahulu : (-) Riwayat penyakit keluarga : (-)

III.

Pemeriksaan Fisik :

Status Internus Keadaan Umum Kesadaran Vital sign : Tampak sakit berat : Composmentis GCS E4V5M6 : Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Kepala Mata : Normocephal : Konjungtiva anemis : -/Sklera ikterik Eksoftalmus Edema palpebra THT Leher Thoraks : -/: -/: -/: 120/70 mmHg : 68 x/mnt, regular teratur : 20 x/mnt : 35,5 C

: Kedua telinga lapang tidak hiperemis, hidung tidak tampak secret, tenggorokan tidak hiperemis : JVP tidak meningkat, tidak teraba pembesaran KGB dan tidak teraba tiroid : Cor BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo vesikuler +/+, wheezing -/-, ronki -/-

Abdomen

: datar,lembut, bising usus (+) NT/NL/NK -/-/Hepar dan lien tidak teraba pembesaran dan massa

Ekstremitas

: Akral hangat Tidak ada edema dan sianosis pada ke empat ekstermitas

Status Lokalis Regio Fascialis : Inspeksi : terlihat hematoma pada periorbita mata kanan Terdapat luka laserasi sepanjang 5 cm di bawah alis mata kanan Terdapat luka laserasi sepanjang 1 cm di bawah bibir sebelah kanan Terdapat luka laserasi sepanjang 4 cm di dagu kanan Palpasi : terdapat nyeri tekan di kepala regio frontal kanan

Status Neurologis Kesadaran Rangsang Meningeal : Compos mentis, GCS E4 V5 M6 = 15 : Kaku Kuduk (-), Brudzinsky I/II (-/-), Kernig (-)

Pemeriksaan N.Cranialis N I (N. Olfactorius) : (+)

N II (N. Opticus)

: RCL (+/+)

RCTL (+/+)

N III, IV, VI (N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abdusen) Gerakan bola mata Pupil Kelopak mata : Mata kanan dan kiri dalam batas normal : Isokor , bulat. : Dalam batas normal

N V (N. Trigeminus) Sensorik Motorik : Sensibilitas wajah baik : Gerakan mengunyah baik

N VII ( N. Fasialis): Mengangkat alis Membuka mata Lipatan nasolabial (+/+) (+/+) (+/+)

N VIII ( N. Vestibulo-Cochlearis) Tidak dilakukan

N IX, X ( N. Glossopharingeus, N. Vagus ) Gerakan menelan baik, Posisi uvula berada di tengah

N XI ( N. Accesorius) Mengangkat bahu (+/+)

Menoleh kanan dan kiri (+/+)

N XII ( N. Hipoglossus ) Tidak ada deviasi lidah

Fungsi Motorik Kekuatan otot : Ekstremitas superior (5/5) Ekstremitas inferior (5/5) Fungsi Sensorik Raba : Ekstremitas superior (+/+) Ekstremitas inferior (+/+) Nyeri : Ekstremitas superior (+/+)

Ekstremitas inferior (+/+)

IV.

DIAGNOSA SEMENTARA Mild Head Injury

V. -

PEMERIKSAAN CT-scan : terlihat lesi hiperdens bentuk bulan sabit di lobus frontoparietal kanan

Fraktur depressed os frontal kanan.

VI.

RESUME Seorang laki-laki 36 Tahun, datang dengan keluhan pusing dan nyeri kepala setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. GCS: 14. Pusing(+), Muntah(+), Pingsan(+). Keluar cairan dari hidung dan telinga disangkal.. Pada pemeriksaan rontgen Schedle didapatkan gambaran double contour pada regio parieto-occipital. Pada pemeriksaan CT Scan EDH(-), SDH(-), ICH(-).

VI.

DIAGNOSA KERJA Mild Head Injury dengan epidural hemoatoma lobus frontal kanan

VII.

RENCANA TERAPI IVFD Nacl 0,9% Perawatan luka Antibiotik Analgetik Evakuasi hematoma dengan Craniotomy

VIII.

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : ad bonam

Presentasi Kasus Bedah Saraf

FRAKTUR KEPALA

Disusun Oleh: M.Yovansyah Putera (1102008155)

SMF Bedah RSUD Gunung Jati Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

Periode 14 Mei 21 Juli 2012