VARICELA

PEMBIMBING : DR. RETNO SATUTI, SPKK

Lisa (110.2008.140) SMF ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

RSUD GUNUNG JATI

2012

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Dinda Umur : 19 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Majalengka Pendidikan : Sekolah Menengah Atas Pekerjaan : Pelajar Suku bangsa : Jawa Agama : Islam Kawin/tidak kawin/KB : Belum kawin

II. ANAMNESIS (AUTO/ALLO ANAMNESA), TANGGAL PEMERIKSAAN : 16 SEPTEMBER 2012

Keluhan utama : Timbul benjolan-benjolan kecil diseluruh tubuh yang terasa perih

Keluhan tambahan : Demam, sakit kepala dan badan terasa lemas.

RIWAYAT PENYAKIT

Wanita, usia 19 tahun datang ke poliklinik kulit dan kelamin RSUD Gunung Jati dengan keluhan timbul benjolan-benjolan kecil diseluruh tubuh yang terasa perih sejak 3 hari yang lalu disertai demam, sakit kepala dan badan terasa lemas. Awalnya pasien hanya merasa demam, sakit kepala, badan terasa lemas dan timbul benjolan di bagian dada dan tangan, keesokan harinya benjolan yang sama timbul di seluruh badan. Sudah ada yang pecah tapi timbul lagi. Pasien mengaku teman kelasnya ada yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien. Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan dan belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.

Pengobatan sebelumnya : Pasien belum mendapat pengobatan sebelumnya Penyakit lain yang pernah diderita : Penyakit keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

III. STATUS GENERALIS/INTERNIS

Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : komposmentis Keadaan gizi : baik TD : 120/80 mmhg Nadi : 80x/menit Suhu : 38,50C BB : 53 Kg TB : 164 cm THORAX DEPAN Jantung : dalam batas normal Paru : dalam batas normal Abdomen : dalam batas normal Hepar : tidak teraba pembesaran Limpa : tidak teraba pembesaran Kelenjar getah bening : tidak teraba pembesaran KGB

IV. STATUS DERMATOLOGI/VENEROLOGI

A. INSPEKSI 1. Lokalisasi / ad. Regio : Scalp post auricular sinistra facialis thorax anterior-posterior abdomen antebrachii dextra-sinistra cruris dextrasinistra. 2. Penyebaran : universalis 3. Jumlah : Multiple 4. Bentuk kelainan : polimorfi

5. Ukuran : Miliar Gutata Lentikular 6. Konfigurasi : soliter, diskret 7. Efloresensi a. Efloresensi primer : Eritema Vesikel Pustula b. Efloresensi sekunder : Erosi Skuama Krusta Efloresensi khusus :(-)

8. DESKRIPSI
Scalp : tampak vesikel eritem berukuran miliar, tersusun diskret. post auricular sinistra : tampak vesikel eritem berukuran miliar, soliter. Facialis : - Tampak vesikel eritem berukuran miliar tersusun diskret, - Tampak pustula eritema berukuran gutata - Tampak eritema dengan erosi, soliter ukuran miliar thorax anterior-posterior : - Tampak vesikel eritem berukuran miliar-lentikular tersusun diskret. - Tampak pustula eritem berukuran gutata diskret - Tampak eritema dengan erosi dengan skuama halus, soliter ukuran miliar - Tampak vesikel yang telah pecah ditutupi krusta tipis

Abdomen - Tampak vesikel eritem berukuran miliar-lentikular tersusun diskret - Tampak vesikel yang telah pecah ditutupi krusta tipis - Tampak eritema dengan erosi dengan skuama halus, soliter.

antebrachii dextra-sinistra - Tampak vesikel eritem berukuran miliar-lentikular tersusun diskret - Tampak pustula eritem berukuran gutata, diskret - Tampak vesikel yang telah pecah ditutupi krusta tipis

cruris dextrasinistra. - Tampak vesikel eritem berukuran miliar-lentikular tersusun diskret - Tampak vesikel yang telah pecah ditutupi krusta tipis

V. RESUME
Wanita, usia 19 tahun datang dengan keluhan timbul benjolan-benjolan kecil diseluruh tubuh yang terasa perih sejak 3 hari yang lalu disertai demam, sakit kepala dan badan terasa lemas. Awalnya pasien hanya merasa demam, sakit kepala, badan terasa lemas dan timbul benjolan di bagian dada dan tangan, keesokan harinya benjolan yang sama timbul di seluruh badan. Pasien tidak memiliki riwayat alergi dan belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Pada inspeksi didapat : Scalp : tampak vesikel eritem berukuran miliar, tersusun diskret. post auricular sinistra : tampak vesikel eritem berukuran miliar, soliter.

Facialis : - Tampak vesikel eritem berukuran miliar tersusun diskret, - Tampak pustula eritema berukuran gutata - Tampak eritema dengan erosi, soliter ukuran miliar

thorax anterior-posterior : Tampak vesikel eritem berukuran miliar-lentikular tersusun diskret. Tampak pustula eritem berukuran gutata diskret Tampak eritema dengan erosi dengan skuama halus, soliter ukuran miliar Tampak vesikel yang telah pecah ditutupi krusta tipis

Abdomen - Tampak vesikel eritem berukuran miliar-lentikular tersusun diskret - Tampak vesikel yang telah pecah ditutupi krusta tipis - Tampak eritema dengan erosi dengan skuama halus, soliter.

antebrachii dextra-sinistra - Tampak vesikel eritem berukuran miliar-lentikular tersusun diskret - Tampak pustula eritem berukuran gutata diskret - Tampak vesikel yang telah pecah ditutupi krusta tipis

cruris dextrasinistra. - Tampak vesikel eritem berukuran miliar-lentikular tersusun diskret - Tampak vesikel yang telah pecah ditutupi krusta tipis

VI. DIAGNOSIS BANDING Varicela Variola Herpes zoster VII. LABORATORIUM VIII. DIAGNOSA KERJA Varicela IX. RENCANA ANJURAN ( konsultasi/pemeriksaan pembantu) Percobaan tzank : kerokan dasar vesikel dibuat sediaan hapus yang diwarnai dengan Giemsa Pemeriksaan virus dengan mikroskop elektron

X. PENGOBATAN Istirahat cukup Topikal : - bedak yang mengandung anti gatal (salisil 2%) Sistemik Antivirus : - asiklovir 5 x 800 mg sehari dan biasanya diberikan selama 7 hari. Antipiretik dan analgesik : Dewasa : Paracetamol 4 x 500mg Edukasi ke pasien Menjaga higiene tubuh Tidak mandi untuk sementara waktu untuk menghindari vesikel pecah

XI. PROGNOSIS Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : ad bonam Quo ad sanactionam : dubia ad bonam. XII. FOLLOW UP Kontrol 1 minggu setelahnya.

VARICELA
Definisi Infeksi akut primer oleh virus varisela-zoster yang menyerang kulit dan mukosa, klinis terdapat gejala konstitusi, kelainan kulit polimorf, terutama berlokasi di bagian sentral tubuh.1 Sinonim : cacar air, chicken pox Epidemiologi Tersebar kosmopolit, menyerang terutama anak-anak, tetapi dapat juga menyerang orang dewasa. Jika menyerang orang dewasa gejala biasanya lebih berat.2 Transmisi peyakit ini secara aerogen. Masa penularannya lebih kurang 7 hari dihitung dari timbulnya gejala kulit.1 Penyakit ini cepat sekali menular pada orang-orang di lingkungan penderita.2

ETIOLOGI

Virus varicela-zoster, yaitu kelompok virus herpes berukuran 140-200m berinti DNA. Penamaan virus ini memberi pengertian bahwa infeksi primer virus ini menyebabkan penyakit varisela, sedangkan reaktivasinya menyebabkan herpes zoster.1,2.

Gejala klinis Masa inkubasi penyakit ini berlangsung 14-21 hari. Gejala klinis mulai gejala prodromal, yakni demam yang tidak terlalu tinggi, malaise, anoreksia dan nyeri kepala, kemudian disusul timbulnya erupsi kulit berupa papul eritematosa yang dalam waktu beberapa jam berubah menjadi vesikel. Vesikel akan berubah menjadi pustul dan kemudian menjadi krusta. Sementara proses ini berlangsung, timbul lagi vesikel-vesikel yang baru sehingga menimbulkan gambaran polimorfi. Vesikel biasanya beratap tipis, bentuknya bulat/lonjong menyerupai setetes air sehingga disebut teardrop.1,2.

Khas infeksi virus pada vesikula ada bentukan umbilikasi (delle) yaitu vesikula yang ditengahnya cekung ke dalam.3 Pada anak-anak gejala prodromal ringan, terdiri dari : malaise, nyeri kepala. Pada orang dewasa gejala prodromal lebih berat dan lebih lama. Panas badan sesuai dengan luasnya lesi bahkan kadangkadang mencapai 40-410C selama 4-5 hari. Pada beberapa penderita juga disertai rasa gatal.3

Penyebaran terutama di daerah badan dan kemudian menyebar secara sentrifugal ke muka dan ekstremitas serta dapat menyerang selaput lendir mata, mulut dan saluran nafas bagian atas. Jika terdapat infeksi sekunder terdapat pembesaran kelenjar getah bening regional. Setelah 5 hari kebanyakan lesi mengalami krustasi dan lepas dalam waktu 1-3 minggu. Penyakit dianggap menular 4 hari sebelum erupsi timbul sampai 5 hari sesudah erupsi timbul.3

Komplikasi pada anak-anak umumnya jarang timbul dan lebih sering pada orang dewasa, berupa ensefaliis, pneumonia, glomerulonefritis, karditis, hepatitis, keratitis, konjungtivitis, otitis, arteritis dan kelainan darah (beberapa macam purpura). Infeksi yang timbul pada trimester pertama kehamilan dapat menimbulkan kelainan kongenital, sedangkan infeksi yang terjadi beberapa hari menjelang kelahiran dapat menyebabkan varisela kongenital pada neonatus.1

Pembantu diagnosis Dapat dilakukan percobaan Tzank dengan cara membuat sedian hapus yang diwarnai dengan Giemsa. Bahan diambil dari kerokan dasar vesikel dan akan didapati sel datia berinti banyak.1 Gambaran histopatologi Vesikel terdapat dalam epidermis, terbentuk akibat degenerasi balon, sangat sukar dibedakan dari kelainan histopatologik pada herpes zoster dan herpes simpleks.2 Diagnosis banding Harus dibedakan dengan variola, penyakit ini lebih berat, memberi gambaran monomorf dan penyebarannya dimulai dari bagian akral tubuh, yakni telapak tangan dan telapak kaki. 1

PENGOBATAN
Pengobatan bersifat simtomatik dengan antipiretik dan analgesik, seperti metampiron atau asetaminofen. untuk menghilangkan rasa gatal dapat diberikan sedativa.1,2. Lokal : bedak ditambah dengan zat anti gatal (mentol, kamfora) untuk mencegah vesikel pecah secara dini serta menghilangkan rasa gatal. Jika timbul infeksi sekunder dapat diberikan antibiotika salep dan oral.1,2.

Sistemik : diberikan obat antivirus, yang biasa digunakan ialah asiklovir dan modifikasinya, misalnya valasiklovir. Sebaiknya diberikan dalam 3 hari pertama sejak lesi muncul. Dosis asiklovir yang dianjurkan adalah 5x800 mg sehari. Biasanya diberikan 7 hari, sedangkan valasiklovir cukup 3x1000mg sehari karena konsentrasi dalam plasma lebih tinggi. Jika lesi baru masih muncul, obat tersebut dapat diteruskan dan dihentikan sesudah 2 hari sejak lesi baru tidak timbul lagi.1

IMUNOKOMPETEN
Anak-anak : asiklovir 20mg/kgBB IV selama 7 hari Dewasa : Asiklovir 5x800 mg sehari selama 7 hari Falasiklovir 3x1000 mg sehari selama 7 hari Famsiklovir 3x200 mg sehari selama 7 hari Immunocompromised : asiklovir 5x800 mg sehari selama 7 hari Penyakit berat/wanita hamil: asiklovir IV 10 mg/kgBB tiap 8 jam selama 7 hari.2 Varicella zoster immonugobulin (V.Z.I.G) dapat mencegah dan meringankan varicela, diberikan intramuskular dalam 4 hari setelah terpajan.1

Tabel 1. Beberapa contoh antivirus : mekanisme kerja dan spektrum antivirusnya.4

senyawa Asiklovir Mekanisme kerja Dimetabolisme menjadi asiklovir trifosfat, yang menghambat DNA polimerase virus Sama dengan asiklovir Spektrum antivirus Herpes simplex, varicella-zoster, sitomegalovirus

Valasiklovir

Famsiklovir

Dimetabolisme menjadi pensiklovir trifosfat yang menghambat DNA polimerase virus. Menghambat polimerase virus reverse transcript ikatan pirofosfat DNA dan pada

Herpes simplex, varicella-zoster, sitomegalovirus Herpes simplex, varicella-zoster

foskarnet

Herpes simplex, Varicella - zoster yang resisten terhadap asiklovir, sitomegalovirus

Asiklovir Dosis : untuk herpes genital : 5x200mg tablet. Untuk herpes zoster 4 x 400mg sehari. Efek samping : pada umumya dapat ditoleransi dengan baik. Asiklovir topikal dapat menyebabkan iritasi mukosa dan rasa terbakar yang sifatnya sementara bila dipakai pada luka genitalia. Asiklovir oral, walaupun jarang, dapat menyebabkan mual, diare, ruam atau sakit kepala dan sangat jarang menyebabkan insufisiensi renal dan neurotoksisitas. Valasiklovir Dosis : untuk herpes zoster 3x sehari 2 tablet 500 mg selama 7 hari Efek samping sama dengan asiklovir. Foskarnet Dosis : 120mg/kgBB perhari (3x40mg/kgBB, setiap 8 jam) Efek samping : nefrotoksisitas dan hipokalsemia simptomatik.4

Vaksinasi Vaksinasi varicela berasal dari galur yang telah dilemahkan. Angka serokonversi mencapai 97%99%. Diberikan saat umur 12 bulan atau lebih. Lama proteksi belum diketahui pasti, meskipun demikian vaksinasi ulangan dapat diberikan setelah 4-6 tahun. Pemberiannya secara subkutan 0,5 ml pada yang berusia 12 bulan sampai 12 tahun. Pada usia diatas 12 tahun juga diberikan 0,5ml, setelah 4-8 minggu diulangi dengan dosis yang sama. Bila terpajannya kurang dari 3 hari, perlindungan vaksin masih terjadi. Sedangkan antibodi yang cukup sudah timbul antara 3-6 hari setelah vaksinasi.1

Prognosis Dengan perawatan yang teliti dan memperhatikan higiene memberikan prognosis yang baik dan jaringan parut yang timbul sangat sedikit.1

Variola Definisi Penyakit virus yang disertai keadaan umum yang buruk, dapat menyebabkan kematian, efloresensi bersifat monomorf terutama di perifer tubuh. Sinonim : cacar, small pox Etiologi Virus pox (pox virus variolae). Dikenal 2 tipe yang hampir identik tapi menyebabkan 2 tipe variola yaitu variola mayor dan variola minor. Perbedaannya adalah, bila virus yang menyebabkan variola mayor diinokulasikan pada membran korioalantoik tumbuh pada suhu 38-38,50C sedangkan yang menyebabkan variola minor tumbuh dibawah suhu 380C.

Patogenesis Transmisi secara aerogen karena virus ini terdapat dalam jumlah yang sangat banyak di saluran nafas bagian atas dan juga terdapat/terbawa pakaian penderita. Setelah masuk kedalam tubuh, virus akan mengalami multiplikasi dalam sistem retikuloendotelial, kemudian masuk ke dalam darah (viremia) dan kemudian melepaskan diri melalui kapiler dermis menuju sel epidermis (epidermotropik) dan membentuk badan inklusi intra sitoplasma yang terletak di inti sel (badan Guarneri). Tipe variola yang timbul bergantung pada imunitas, tipe virus dan gizi penderita.

GEJALA KLINIS Inkubasinya 2-3 minggu, terdapat 4 stadium : stadium inkubasi erupsi (prodromal) terdapat nyeri kepala, tulang dan sendi disertai menggigil, lemas dan muntah-muntah, yang berlangsung selama 3-4 hari. stadium makulo-papular timbul makula-makula eritematosa yang cepat menjadi papul-papul, terutama di muka dan ekstremitas, termasuk telapak tangan dan kaki. Pada stadium ini, suhu tubuh normal kembali dan penderita merasa sehat kembali dan tidak timbul lesi baru.

stadium vesikulo-pustulosa dalam waktu 5-10 hari, vesikel-vesikel yang kemudian menjadi pustul-pustul. Dan saat ini, suhu meningkat lagi. Pada kelainan tersebut timbul umbilikasi. stadium resolusi. Stadium ini berlangsung selama 2 minggu, timbul krusta-krusta dan suhu tubuh mulai menurun. Kemudian krusta-krusta terlepas dan meninggalkan sikatriks-sikatriks yang atrofi.

Pembantu diagnosis Pembantu diagnosis terdiri atas inokulasi pada korioalantoik, pemeriksaan virus dengan mikroskop elektron, dan deteksi antigen virus pada agar-sel. Kecuali itu juga pemeriksaan histopatologik dan tes serologi (tes ikatan komplemen). Pengobatan Penderita harus dikarantinakan. Sistemik dapat diberikan antiviral asiklovir atau valasiklovir) misalnya isoprinosin dan interferon, dapat pula diberikan globulin gamma. Kecuali itu obat yang bersifat simtomatik, misalnya analgetik/antipiretik. Diawali pula kemungkinan timbulnya infeksi sekunder, maupun infeksi nosokomial, serta cairan tubuh dan elektrolit. Jika dimulut masih terdapat lesi, diberikan makanan lunak. Pengobatan secara topikal bersifat penunjang, misalnya kompres dengan antiseptik atau salap antibiotik.

Prognosis Prognosis sangat bergantung pada penatalaksanaan pertama dan fasilitas perawatan yang tersedia, maka mortalitas sangat bervariasi diantara 1-50%. Jaringan parut yang timbul dapat diperbaiki dengan tindakan dermabrasi atau pemberian collagen implant.1

Herpes zoster Definisi Herpes zoster adalah penyakit yang disebabkan infeksi virus varisela zoster yang menyerang mulut dan mukosa, infeksi ini merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah infeksi primer. Sinonim : dampa ; cacar ular Patogenesis Virus ini berdiam di ganglion posterior susunan saraf tepi dan ganglion kranialis. Kelainan kulit yang timbul memberikan lokasi yang setingkat dengan daerah persarafan ganglion tersebut. Kadang-kadang virus ini juga menyerang ganglion anterior, bagian motorik kranialis sehingga memberikan gejala-gejala gangguan motorik.

Gejala klinis Daerah yang paling sering terkena adalah torakal, walaupun daerah-daerah lain tidak jarang. Frekuensi penyakit ini pada pria dan wanita sama, sedangkan mengenai umur lebih sering pada dewasa. Sebelum timbul gejala kulit terdapat gejala kulit terdapat, gejala prodromal baik sistemik (demam, pusing, malese), maupun gejala prodromal lokal (nyeri otot-tulang, pegal, gatal dan sebagainya) setelah itu timbul eritema yang dalam waktu singkat menjadi vesikel yang berkelompok dengan dasar kulit yang eritematosa dan edema. Vesikel ini berisi cairan yang jernih, kemudian menjadi keruh (berwarna abu-abu) dapat menjadi pustul dan krusta. Kadang-kadang vesikel mengandug darah dan disebut sebagai herpes zoster hemoragik.

Dapat pula timbul infeksi sekunder sehingga menimbulkan ulkus dengan penyembuhan berupa sikatriks. Masa tunasnya 7-12 hari. Masa aktif penyakit ini berupa lesi-lesi baru yang tetap timbul berlangsung kira-kira seminggu, sedangkan masa resolusi berlangsung kirakira 1-2 minggu. Disamping gejala kulit dapat juga dijumpai pembesaran kelenjar getah bening. Lokalisaasi penyakit ini adalah unilateral dan bersifat dermatomal sesuai dengan tempat persarafan. Pada susunan saraf tepi jarang timbul kelainan motorik, tetapi pada susunan saraf pusat kelainan ini lebih sering karena struktur ganglion kranialis memungkinkan hal tersebut. Hiperestesi pada daerah yang terkena memberi gejala yang khas. Kelainan pada muka sering disebabkan oleh karena gangguan pada nervus trigeminus (dengan ganglion gaseri) atau nervus fasialis dan otikus (dari ganglion genikulatum).

Komplikasi Neurlgia pasca herpetik dapat timbul pada uur diatas 40 tahun, persentasinya 10-15%. Pada yang disertai defisiensi imunitas, infeksi HIV, keganasan dapat terjadi vesikel sering menjadi ulkus dengan jaringan nekrotik. Pada herpes zoster oftalmikus dapat terjadi komplikasi, diantaranya ptosis paralitik, keratitis, skleritis, uveitis dan neuritis atopik.

Pembantu diagnosis Pada pemeriksaan Tzanck dapat ditemukan sel datia berinti banyak.

Pengobatan Indikasi obat antiviral ialah herpes zoster oftalmikus dan pasien dengan defisiensi imunitas mengingat komplikasinya. Obat yang biasa digunakan adalah asiklovir dan modifikasinya, misalnya valasiklovir. Sebaiknya diberikan dalalm 3 hari pertama sejak lesi muncul. Dosis asikloir yang dianjurkan adala 5x800mg sehari dan biasanya diberikan 7 hari, sedangkan valasiklovir cukup 3x1000mg sehari karena konsentrasi dalam plasma lebih tinggi. Jika lesi baru masih tetap muncul, obat tersebut masih dapat diteruskan dan dihentikan sesudah 2 hari lesi baru tidak timbul lagi.

Pengobatan topikal bergantung pada stadiumnya. Jika masih stadium vesikel diberikan bedak dengan tujuan protektif untuk mencegah pecahnya vesikel agar tidak terjadi infeksi sekunder. Bila erosi diberikan kompres terbuka. Kalau terjadi ulserasi dapat diberikan salap antibiotik. 1

Prognosis Umumnya baik, pada herpes zoster oftalmikus progosisnya bergantung pada tindakan perawatan secara dini.1

DAFTAR PUSTAKA
Djuanda, Adhi et al. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2009. Siregar, R.S. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2003. Murtiastutik, Dwi et al. Atlas Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 2. Surabaya : FK. UNAIR/ RSUD. Dr. Seotomo. 2009. Gan Gunawan, Sulistia et al. Farmakologi dan Terapi edisi %. Jakarta : Departemen Farmakologi dan Terapeutik FKUI. 2007.

Terima kasih Wassalamualaikum Wr. Wb.