LAPORAN KASUS

VESICOLITHIASIS

Oleh :
Dewa Ayu Ratna Mahaprawitasari, S.Ked 08700159

Pembimbing dr. Moh. Ali Yusni Sp.B

SMF ILMU PENYAKIT BEDAH RSUD Dr. MOH SALEH PROBOLINGGO FAKULTAS KEDOKTERAN UWK SURABAYA 2013

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS SMF Ilmu Penyakit Bedah

Judul : VESICOLITHIASIS

Telah disetujui dan disahkan pada : Hari Tanggal : . : .

Mengetahui, Dosen Pembimbing

dr. Moh. Ali Yusni, Sp.B

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan karunia-nya, sehingga kami bisa menyelesaikan tugas LAPORAN KASUS yang berjudul VESICOLITHIASIS ini. Tugas ini merupakan salah satu persyaratan untuk memenuhi tugas kepranitraan klinik SMF Ilmu Penyakit Bedah di RSUD Dr. Moh. Saleh Kota Probolinggo. Kami mengucapkan banyak terimakasih kepada pembimbing kami, dr. Moh. Ali Yusni, Sp.B yang telah meluangkan waktunya untuk memberikan bimbingan dan masukan yang sangat bermanfaat kepada kami dalam kepaniteraan klinik ini. Kami juga mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu hingga tersusunya tugas laporan kasus ini, serta teman-teman dokter muda.

Akhir kata, kami menyadari bahwa tugas laporan kasus ini masih jauh dari sempurna. Dan kami membuka diri atas kritik dan saran yang membangun guna kesempurnaan tugas laporan kasus ini. Semoga tugas laporan ini dapat berguna untuk menambah ilmu pengetahuan kita. Terima kasih.

Probolinggo, Februari 2013

Penulis

DAFTAR ISI LEMBAR PENGESAHAN i KATA PENGANTAR ii DAFTAR ISI .. i BAB I LAPORAN KASUS.. 1 I. II. III. IV. V. VI. Identitas pasien ..1 anamnesa .1 pemeriksaan fisik .2 assesment .5 planning ...6 hasil pemeriksaan penunjang ..6

BAB II PEMBAHASAN ...... 7

BAB I LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Umur Alamat Pekerjaan Agama Suku bangsa : An Rizky : Laki-laki : 12 tahun : Sumber Bendo Kab Probolinggo Kec Sumber Asih : Pelajar : Islam : Madura

Tanggal masuk RS : 6 februari 2013 II. ANAMNESA

Keluhan Utama : nyeri pada saat kencing RPS : Pasien mengeluh nyeri saat buang air kecil. Keluhan ini dirasakan oleh pasien sejak 3 bulan yang lalu. Pada awalnya saat kencing disertai rasa panas, jika berbaring kencing keluar sedikit-sedikit dan nyeri pada pinngang kiri bagian belakang. Pada tanggal 1 Februari 2013 pasien datang ke poli Bedah, setelah dilakukan pemeriksaan fisik dan foto BOF diadapatkan adanya batu kandung kemih. Oleh dr.Yusni disarankan operasi dan pasien setuju. Kemudian pasien masuk rumah sakit pada tanggal 6 Februari 2013.

RPD : Pasien mengatakan selama ini hanya berobat ke dokter umum, dan oleh dokter pasien diberikan obat namun pasien tidak tahu nama obatnya. Selama berobat, keluhan dikatakan berkurang setelah minum obat, namun setelah obat habis, keluhan akan muncul lagi.

RPK : Pasien mengaku tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.

Riwayat Pengobatan

Pasien mengaku berobat ke puskesmas dan di beri obat penghilang rasa sakit.

Anamnesis Sistem : 1. Kepala : tidak ada keluhan a. Mata b. Telinga c. Hidung d. Mulut : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan

2. Leher : tidak ada keluhan 3. Thorax : tidak ada keluhan a. Pulmo b. Jantung 4. Abdomen 5. Anogenital 6. Urogenital 7. Ektremitas : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : nyeri, terasa penuh : tidak ada keluhan ; bila BAK terasa sakit : tidak ada keluhan

III.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Lemah. Kesakitan Kesadaran : compos mentis Vital sign Tekanan darah : 120/80 mmHg N : 88x/menit R : 20x/menit T : 360C BB : 35kg

Status Generalis 1. Pemeriksaan Kepala a. Bentuk kepala : Simetris b. Rambut : Warna hitam lurus c. Nyeri tekan : Nyeri tekan (-) 2. Pemeriksaan Mata

a. Palpebra : Edema - / -, Ptosis - / b. Konjungtiva : Anemis - / c. Sclera : ikterik - / d. Pupil : reflek cahaya + / + , pupil kanan dan kiri isokor 3. Pemeriksaan telinga : pendengaran baik. Tinnitus - / -, otore - / -, deformitas - / -, neri tekan - / -, darah - / 4. Pemeriksaan hidung : penciuman baik, nafas cuping hidung (-), deformitas - / -, rinore - / -, darah - / 5. Pemeriksaan mulut dan faring : bibir sianosis (-), tepi hiperemis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), tremor (-), hiperemis (-), tonsil tidak membesar. 6. Pemeriksaan leher : deviasi trakea (-), kelenjar tiroid : tidak membesar, kelenjar limponodi : tidak membesar, nyeri tekan (-), JVP : tidak meningkat, massa : tidak ada 7. Pemeriksaan thorax a. Paru-paru i. Inspeksi : bentuk normal, simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-), deformitas (-), jejas (-), pernafasan thoracoabdominal ii. Palpasi : vocal fremitus kanan = kiri, ketinggalan gerak (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), massa (-) iii. iv. Perkusi : sonor di semua lapangan paru Auskultasi : suara nafas vesikuler, suara kanan = suara kiri, ronkhi basah (-), ronkhi kering (-), wheezing (-)

b. Jantung i. ii. iii. iv. Inspeksi : ictus cordis Palpasi Perkusi Auskultasi

8. Pemeriksaan abdomen : lihat di status lokalis 9. Pemeriksaan anorektal : tidak dilakukan 10. Pemeriksaan ekstermitas a. Superior : deformita (-), jari tabuh (-), ikterik (-), sianosis (-), pucat (-), odema (-) b. Inferior : deformitas (-), ikterik (-), sianosis (-), pucat (-), odema pada kedua kaki (-)

Status lokalis Pemeriksaan abdomen 1. Inspeksi : diatensi (+), massa (-), sikatrik (-), bekas operasi (-), hernia (-) 2. Auskultasi : peristaltic (-) 3. Palpasi : nyeri tekan 4. Perkusi : timpani (+) pekak hepar (-) DC : 500cc / 24jam berwarna kuning pekat Status urologis a. Regio flank dextra et sinistra Palpasi : massa (-) Palpasi : ballottement (-) Perkusi : neri ketok kostovetebral (-)

b. Regio suprapubik Inspeksi : bulging (-) Palpasi : distensi kandung kemih Perkusi : redup

c. Regio penoskrotalis 1. Penis Inspeksi : tidak ada kelainan Palpasi : tidak ada kelainan 2. Skrotum Inspeksi : tiadak ada kelainan Palpasi : tidak ada kelainan d. Rectal touch : tidak dilakukan

Foto BOF tanggal 1 Februari 2013 :

1. Vesicolithiasis 3,5cm x 3cm

IV.

ASSESMENT Vesicolithiasis DD : kolik uretra ISK

V.

PLANNING Infus RL Pasang kateter Ketorolac Asam tranexanat Darah lengkap Foto BOF USG Pro operasi vasicolitotomy

VI.

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DARAH LENGKAP Haemoglobin Leukosit Diff.count 9,8 g/dl 8.500 /cmm -/-/7/64/29/L: 13-18, P : 12-16 g/dl 4.000-11.000 /cmm 0-2/0-1/1-3/45-70/35-50/0-2%

PCV (hematokrit) Trombosit

33% 387.000/cmm

L: 40-54, P: 35-47% 150.000-450.000/cmm

FUNGSI GINJAL BUN Creatinin Uric acid 9,1 mg/dl 0,8 mg/dl 5,4 mg/dl 10-20 mg/dl 0,5-1,7 mg/dl L : 3-7, P : 2-6 mg/dl

RADIOLOGI Batu buli-buli 3,5cm x 3cm

BAB II PEMBAHASAN Dari anamnesa didapatkan gejala khas batu buli-buli berupa nyeri saat buang air kecil. Yang dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri saat kencing terutama dirasakan pada ujung penis. Sesuai dengan teori yang menyebutkan bahwa salah satu gejala batu buli-buli adalah disuria yaitu nyeri pada saat miksi terutama karena inflamasi pada buli-buli dan uretra. Nyeri ini dirasakan di sekitar meatus uretra eksternus, skrotum, perineum, punggung atau pinggang. Disuria pada penderita batu buli-buli terjadi pada akhir miksi. Selain itu, pasien juga

merasakan nyeri di daerah perut bagian bawah, nyeri dirasakan seperti ditekan kadang terasa ditusuk. Nyeri dikatakan bertambah berat apabila pasien berjalan. Hal ini dikarenakan perubahan posisi batu dalam buli-buli. Pasien juga mengeluhkan kencingnya sedikit-sedikit dan tersendat-sendat sehingga pasien sering merasa tidak lampias setelah kencing. Hal ini disebabkan adanya obstruksi dari batu sehingga aliran urine menjadi tidak lancar. Dari status lokalis didapatkan nyeri tekan pada suprapubik dan kandung kencing teraba penuh. Hal ini disebabkan oleh gangguan aliran urine sehingga membuat stasis urine dalam vesika urinaria. Stasis urine ini mengakibatkan overdistensi kandung kencing sehingga merangsang saraf simpatis yang mengakibatkan keluhan nyeri. Selain itu nyeri dapat pula diakibatkan oleh adanya infeksi pada kandung kencing. Selain itu dapat ditemukan hematuri

baik mikros ataupun makros, pyuria, bakteriuri dan kultur urine yang memperlihatkan gambaran adanya organisme pemecah urea. Dari foto BOF didapatkan kesan batu di vesika urinaria. Terapi pada kasus ini adalah vesikolitotomi. Kemungkinan terapi mempergunakan litotripsi tidak dapat dilakukan karena diameter batu melebihi 2 cm. Keuntungan teknik ini adalah memungkinkannya pengangkatan batu dengan diameter yang lebih besar dan jenis batu yang keras yang tidak dapat dihancurkan dengan litotripsi. Kerugiannya adalah besarnya resiko infeksi dan perdarahan, masa perawatan di rumah sakit yang lebih lama, nyeri postoperatif, dan masa kateterisasi kandung kencing yang lebih lama. Hal ini dapat dikontrol dengan penanganan infeksi yang adekuat terutama infeksi nasokomial dengan antibiotika berspektrum luas, nyeri post operatif diatasi dengan pemberian analgetik.