STUDI KASUS 2 MO KPMS WANITA DENGAN BERCAK-BERCAK MERAH PADA KULIT

KELOMPOK XIV
030.2005.084 030.2006.112 030.2007.026 030.2007.066 030.2007.109 030.2007.228 030.2008.136 030.2009.015 030.2009.041 030.2009.079 030.2009.093 ELTHIN LAWALATA HERMAN MALONDONG ANNE MAYLITA DJEMAT DICKI PRATAMA I PUTU EKA DRIAS SANGGRA RORO WIDI ASTUTI KARTIKA SEPTIANINGRUM SANI ANDRAVINA PRANATHANIA S AYUNDA SHINTA NURARLIAH ERWIN JAMES SAGALA FITRI NUR LAELI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

30 November 2010
BAB I

DAFTAR ISI I. II. DAFTAR ISI Pendahuluan, 2 1

III. Skenario lengkap, 3 IV. Pembahasan, 4

IV. i Anamnesis, 4 Identitas dan keluhan utama, 4 Riwayat penyakit sekarang, 5 Riwayat penyakit dahulu, 5 Riwayat penyakit terapi, 5 Riwayat penyakit keluarga, 6 Riwayat kebiasaan, 6 IV. ii IV. iii Pemeriksaan fisik: status generalis dan lokalis, 6 Pemeriksaan penunjang: laboratorium, 8

V.

Diagnosis kerja: Psoriasis, 8

VI. Penatalaksanaan, 8 VII. Prognosis, 9 VIII. Kesimpulan, 10 IX. Tinjauan Pustaka, 11 X. DAFTAR PUSTAKA 20
2

BAB II

PENDAHULUAN

Pada pembahasan kasus kali ini. Kami mendapati pasien dengan penyakit kulit akibat autoimun. Penyakit autoimun memiliki arti bahwa faktor yang menyebabkan kelainan pada pasien merupakan faktor genetik. Sebut saja diagnosis yang kelompok kami tegakkan adalah psoriasis. Psoriasis atau disebut juga psoriasis vulgaris merupakan bagian dari dermatosis eritroskuamosa yang berari penyakit kulit yang terutama ditandai dengan adanya eritema dan skuama. Seperti yang disebutkan sebelumnya, psoriasis merupakan penyakit autoimun yang dapat diturunkan secara genetik. Bila kedua orang tua pasien tidak menderita psoriasis, resiko untuk mendapat psoriasis 12%, sedangkan jika salah seorang orangtuanya menderita psoriasis risikonya mencapai 34-39%.1 Kasus psoriasis seakin sering dijumpai. Meskipun penyakit ini tidak menyebabkan kematian, tetapi menyebabkan gangguan kosmetik. Terlebih lagi mengingat perjalanan penyakitnya yang menahun dan residif. Psoriasis terjadi agak lebih banyak pada pria dibandingkan wanita dan psoriasis terdapat pada semua umum tetapi umumnya pada orang dewasa. Berikut merupakan pembahasan kasus dengan diagnosis psoriasis.

BAB III

SKENARIO KASUS

Seorang wanita, usia 25 tahun bekerja sebagai sekertaris suatu perusahaan eksporimpor, datang ke poliklinik kulit dan kelamin RS Pilihan Ibu dengan keluhan utama timbul bercak-bercak merah pada kulitnya disertai pada daerah kepala, punggung, lengan, dan sedikit pada dada dan perut. Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan, didapatkan keterangan tambahan dimana pasien ini sudah menderita penyakit ini sejak + 5 tahun yang lalu dan sudah sering berobat tetapi selalu kambuh kembali. Dari pemeriksaan didapatkan, bercak eritema agak meninggi, ukuran lentikulerplakat dengan skuama tebal berlapis seperti mika dan terasa sedikit gatal. Auspitzs sign (+) dan fenomena tetesan lilin (+). Pasien juga merasakan kelainan ini bertambah banyak apabila sedang stress.

BAB IV

PEMBAHASAN

Dalam setiap penelaahan kasus, selalu dilakukan tindakan anamnesis. Pada kasus kali ini ditemukan kelainan dermatom yang memiliki pembahasan yang sedikit berbeda demi mendapatkan diagnosis yang tepat.

IV. i

ANAMNESIS Anamnesis sangat penting dalam evaluasi penyakit kulit karena pasien dapat

melihat kulitnya dan sebagian jaringan mukokutannya, sehingga 5ypode keterangan tentang sifat penyakit (mulainya dan ada penyakit serupa dalam keluarga), penyebab penyakit (dari luar dan dari dalam), dan tingkat keparahan penyakit (lamanya, resistensinya terhadap penyakit, berat keluhan, efek psikologi, dan 5ypode.2 Berikut hasil anamnesis pasien:

Identitas pasien Nama Usia :: 25 tahun

Jenis kelamin : wanita Pekerjaan Keterangan : sekertaris suatu perusahaan ekspor-impor : telah menderita penyakit serupa sejak 5 tahun lagu

Keluhan utama Timbul bercak-bercak merah pada kulitnya disertai pada daerah kepala, punggung, lengan, dan sedikit pada dada dan perut.

Riwayat penyakit sekarang Diketahui dari anamnesis sebelumnya bahwa bercak-bercak merah dikulitnya disertai pada daerah kepala, punggung, lengan dan sedikit. Pada anamnesis sebelumnya belum didapatkan riwayat penyakit sekarang secara lengkap, karena itu perlu ditanyakan: 1. Apa disertai gatal/lesi pada daerah lesi? 2. Disertai demam atau tidak?

Riwayat penyakit dahulu Kelainan serupa telah diderita sejak 5 bulan yang lalu dengan rekurensi walau telah diobati. Pada anamnesis sebelumnya belum didapatkan riwayat penyakit sekarang secara lengkap, karena itu perlu ditanyakan: 1. Penyakit apa yang sebelumnya diderita?

Riwayat penggunaan terapi Pada anamnesis sebelumnya belum didapatkan riwayat penyakit sekarang secara lengkap, karena itu perlu ditanyakan: 1. Obat-obatan apa yang dikonsumsi pada pengobatan pertama?

Riwayat penyakit keluarga Pada anamnesis sebelumnya belum didapatkan riwayat penyakit sekarang secara lengkap, karena itu perlu ditanyakan: 1. Apakah ada riwayat alergi keluarga? 2. Apakah keluarga juga memiliki keluhan/kelainan serupa?

Riwayat kebiasaan Pada anamnesis sebelumnya belum didapatkan riwayat kebiasaan yang lengkap, karena itu perlu ditanyakan: 1. Bagaimana riwayat sosial-ekonomi pasien? 2. Apakah pasien sering beraktivitas terlalu lelah? 3. Apakah pasien sering menderita stress?

IV. ii

PEMERIKSAAN FISIK Pada pemeriksaan fisik pada pasien dermatom, pemeriksaannya mengintegrasikan

gambaran objektif (gejala-gejala). Gambaran objektif ini ditemukan dengan inspeksi dan palpasi serta dibantu oleh kaca pembesar, gelas objek, dan sonde logam. Kriteria untuk diagnosis keadaan kulit khusus pada pemeriksaan inspeksi termasuk pada: 1. Letak 2. Warna 3. Bentuk : kemerahan (eritema, purpura, dan talangiektasis) : teratur, tidak teratur, linear, anular, arsinar, polisiklik, korimbiformis 4. Ukuran : miliar, lentikular, nummular, plakat

5. Penyebaran dan lokalisasi

: sirkumskrip, difus, generalisata, regional, universal,

soliter, herpetiformis, konfluens, diskret, serpiginosa, irisformis, simetrik, bilateral, unilateral 6. Efloresensi khusus Sedangkan pada pemeriksaan palpasi untuk diagnosis ada atau tidak radang akut termasuk pada: 1. Dolor 2. Kalor 3. Rubor 4. Tumor 5. Fungsiolesa Berikut pemeriksaan fisik pasien:

Status generalis 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tanda vital : baik : compos mentis : butuh pemeriksaan

karena belum didapatkan tanda vital dari pemeriksaan fisik, sebaiknya dilakukan juga kepada pasien pemeriksaan tanda vital, yaitu: nadi, tekanan darah, pernapasan, suhu, dan antropometri.

Status lokalis Bercak eritema agak meninggi, ukuran lentikuler-plakat dengan skuama tebal berlapis seperti mika dan terasa sedikit gatal. Auspitzs sign (+) dan fenomena tetesan lilin (+). 8

IV. iii

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

V.

DIAGNOSIS Psoriasis vulgaris (kepala, punggung, lengan, dan sedikit pada dada dan perut) Diagnosis ditegakan berdasarkan: Pemeriksaan fisik : : Auspitzs sign (+) dan fenomena tetesan lilin (+).

Gejala khas psoriasis

Gelaja psoriasis lainnya : Bercak eritema agak meninggi, ukuran lentikulerplakat dengan skuama tebal berlapis seperti mika dan terasa sedikit gatal.

VI.

PENATALAKSANAAN Karena psoriasis yang dialami oleh pasien ini sudah luas (moderate to savere) maka

pemberian terapi medikamentosa dapat diberikan obat sistemik karena penggunaan topical kurang efektif. a. Nonmedikamentosa Edukasi: 1. Memberi pengetahuan kepada pasien tentang penyakit yang dideritanya 2. Stress managemen b. Medikamentosa: PENGOBATAN SISTEMIK 1. Obat Sitostatik Metotreksat : per os 2 hari berturut-turut/minggu; dosis per oral 12,5mg : i.m. 1525 mg/minggu (jika pada obat lain tidak ada perbaikan)

Gejala mula pada dosis yang berlebih ialah diare dan stomatitis ulseratif. Jika terdapat gejala demikian obat harus dihentikan. 2. Kortikosteroid Dosis permulaan 40-60 mg prednison sehari, jika telah sembuh dosis diturunkan perlahan-lahan.

VII.

PROGNOSIS Ad Vitam Ad Sanationam Ad Fungsionam Ad Kosmetikum : ad bonam : dubia ad malam : ad bonam : dubia ad malam

10

BAB VIII

KESIMPULAN

Pasien didiagnosis psoriasis atas dasar pemeriksaan fisik nya yang khas. Terapi yang diberikan merupakan terapi yang berfungsi menekan sistem imun pasien, bukan untuk menyembuhkan. Hal ini dikarenakan masih belum diketahui penyebab utama dari kelainan pasien. Karena itu penting menginformasikan kepada pasien tentang kelainan yang diderita pasien. Obat yang diberikanpun harus diminum terus menerus hingga kelainan mereda dengan dosis yang akan diturunkan (hingga diberhentikan) pada akhirnya untuk mencegah komplikasi yang disebabkan oleh obat tersebut. Dalam kasus ini, kerjasama pasien sangat berperan terutama dalam pengurang stress yang merupakan faktor predisposisi kelainan yang dideritanya.

11

BAB IX

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI KULIT Kulit adalah organ tunggal yang terberat di tubuh, dengan berat sekitar 16% dari berat badan total dan pada orang dewasa mempunyai luas permukaan sebesar1,2-2,3 m2 yang terpapar dengan dunia luar. Kulit terdiri atas epidermis, yaitu lapisan epitel yang berasal dari hipoderm, dan dermis, yaitu suatu lapisan jaringan ikat yang berasal dari mesoderm. Batas dermis dan epidermis tidak teratur, dan tonjolan dermis yang disebut poder saling mengunci dengan tonjolan epidermis yang disebut epidermal ridges (rabung epidermis). Turunan epidermis meliputi rambut, kuku, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat. Di bawah dermis terdapat hipodermis, atau jaringan subkutan, yaitu jaringan ikat longgar yang dapat mengandung bantalan sel lemak. Hipodermis yang tidak dipandang sebagai bagian dari kulit, mengikat kulit secara longgar pada jaringan di bawahnya dan sesuai dengan fasia superfisialis pada anatomi makro.3

12

Epidermis Epidermis terutama terdiri atas epitel berlapis gepeng dengan lapisan tanduk, tetapi juga mengandung tiga jenis sel yang jumlahnya tidak sebanyak jumlah sel epitel, melanosit, sel Langerhans, dan sel merkel. Sel epidermis yang mempunyai lapisan tanduk disebut keratinosit. Ketebalan total kulit juga bervariasi menurut tempatnya, yang tertebal terdapat pada kulit punggung dengan tebal 4mm. dari dermis ke atas, epidermis terdiri dari lima lapisan sel penghasil keratin (keratinosit): 1. Stratum basale 2. Stratum spinosum 3. Stratum granulosum 4. Stratum lusidum 5. Stratum korneum

KERATINISASI Lapisan epidermis mempunyai tiga jenis sel utama, yaitu: keratinosit, sel langerhans, melanosit. Keratinisasi dimulai dari sel basal mengadakan pembelahan, sel basal yang lain akan berpindah keatas dan berubah bentuknya menjadi sel spinosum. Semakin keatas, sel menjadi semakin gepeng dan begranula menjadi sel granulosum. Semakin lama inti menghilang dan keratinosit ini menjadi sel tanduk yang amorf. 1 Proses ini berlangsung seumur hidup dan sampai sekarang belum sepenuhnya dimengerti. Matoltsky berpendapat mungkin keratinosit melewati proses sintesis dan degradasi menjadi lapisan tanduk. Proses ini berlangsung selama + 14-21 hari dan memberi perlindungan terhadap infeksi secara mekanis fisiologik. 13

PSORIASIS ETIOLOGI Autoimun

PREDILEKSI Scalp, perbatasan daerah tersebut dengan muka, ektremitas bagian ekstensor terutama siku serta lutut, dan daerah lumbosakral.

PATOGENESIS Psoriasis merupakan penyakit yang diperantarai sel T yang berhubungan dengan peningkatan proliferasi keratinosit yang diikutserati dengan peradangan dan angiogenesis. Terdapat keterkaitan kuat anatara psoriasis dengan HLA alel Cw*0602 (dua dari tiga pasien dengan psoriasis membawa alel ini).4 Homozigot dari alel tersebut menimbulkan resiko yang lebih tinggi terkena kelainan ini dari pada heterozigot. Walaupun demikian, hanya 10% dari pasien yang membawa alel tersebut menyebabkan kelainan ini. Diperkirakan sel T CD4+ menginisisasi penyakit dengan berinteraksi dengan APC (Antigen Preseting Cell) di kulit dan menghasilkan signal dalam aktivasi sel T CD8+ di epidermis. Interaksi antara sel T CD4+, sel T CD8+, dendritik sel, dan keratinosit menimbulkan sup sitokin yang di dominasi oleh sel T. Contoh sitokin-sitokinnya seperti IL-12, IFN-, dan TNF. Limfosit setempat juga menghasilkan growth factors untuk keratinosit. Dari banyak bukti, TNF adalah mediator major pada patogenesis psoriasis. Didapatkan jumlah TNF yang lebih banyak pada kulit pasien psoriasis dibandingkan jumlahnya pada kulit normal. Yang lebih penting lagi, terapi pasien dengan antagonisTNF menghasilkan kemajuan yang baik pada pasien psoriasis.4

14

Gambar. An emerging model of psoriasis pathogenesis in humans.5

BENTUK KLINIS 1. Psoriasis vulgaris Lesi tipe plak karena lesinya berbentuk plak. 2. Psoriasis gutata Diameternya tidak lebih dari 1 cm, timbul mendadak, dan diseminata,umumnya setelah infeksi streptococcus di saluran napas bagian atas sehabis influenza atau morbili. 3. Psoriasis inversa (psoriasis fleksural) Psoriasis tersebut mempunya tempat predileksi di fleksor sesuai dengan namanya. 4. Psoriasis eksudativa Bentuk ini sangat jarang. Biasanya kelainan psoriasis kering, tetapi pada bentuk ini kelainan nya eksudatf seperti dermatitis akut. 15

5. Psoriasis seboroik (seboriasis) Gambaran klinik psoriasis seboroik merpakan gabungan antara psoriasis dan dermatitis seboroik, skuama ang biasanya kering menjadi agak berminyak dan agak lunak. 6. Psoriasis pultulosa Terdapat dua bentuk psoriasis pustulosa, yaitu lokalisata dan generalsata. 7. Eritroderma psoriatik Biasanya lesi yang khas untuk psoriasis tidak tampak lagi karena eritema dan skuama tebal univesal. Adakalanya lesi psoriasis tampak samar-samar, yakni lebih eritematosa dan kulitnya lebih meninggi.

TERAPI Karena penyebab psoriasis belum diketahui pasti, maka belum ada obat pilihan. 1 Dalam kepustakaan terdapat banyak cara pengobatan, sebagian hanya berdasarkan empirik. Psoriasis sebaiknya diobati secara topikal, jika hasilnya tidak memuaskan baru dipertimbangkan pengobatan sistemik, karena efek samping pengobatan sistemik lebih banyak.

Pengobatan psoriasis dapat digolngkan menjadi dua: Mild. Area pada psoriasis ringan mengenai area kecil di tubuh. (<10% dari total luas permukaan kulit tubuh).6 Pengobatan yang biasa digunakan berupa krim, lotion, dan spray topikal dapat sangat efektif dan ama untuk digunakan.Kadang, dapat juga digunakan injeksi lokal steroid untuk plak psoriasis yang berat dan resistan. Moderate to savere. Area pada psoriasis menengah hingga berat mengenai area yang lebih besar pada tubuh (>20% dari total luas permukaan kulit tubuh). 6 Pengobatan 16

topikal tidak akan efektif lagi. Pada kasus ini perlu digunakan pengobatan sistemik seperti pill, terapi cahaya, atau injeksi. Walaupun demikian, penggunaan obat-obatan yang kuat akan menyebabkan resiko yang berat juga.

a. Nonmedikamentosa Edukasi: 1. Memberi pengetahuan kepada pasien tentang penyakit yang dideritanya 2. Stress managemen b. Medikamentosa PENGOBATAN SISTEMIK 1. Kortikosteroid Kortikosteroid hanya digunakan pada psoriasis eritrodermik, psoriasis pustulosa generalisata dan psoriasis artritis. Dosis permulaan 4060 mg prednison sehari, jika telah sembuh dosis diturunkan perlahan-lahan. 2. Obat Sitostatik Metotreksat : per os 2hari berturut-turut/minggu; dosis per oral 12,5mg : i.m. 15-25mg/minggu (jika pada obat lain tidak ada perbaikan); efek hepatotoksik, nefrotoksik, dan sumsum tulang belakang Gejala mula pada dosis yang berlebih ialah diare dan stomatitis ulseratif. Jika terdapat gejala demikian obat harus dihentikan. 3. Levodopa Levodova sebenarnya dipakai untuk penyakit Parkinson. Di antara penderita Parkinson yang sekaligus juga menderita psoriasis, ada yang membaik psoriasisnya dengan pengobatan levodopa. Dosisnya antara 17

2x250mg3x500mg, efek sampingnya berupa: mual, muntah, anoreksia, hipotensi, gangguan pasikik dan pada jantung. 4. D.D.S (diaminodifenilsulfon) D.D.S. dipakai sebagai pengobatan psoriasis pustulosa tipe Barber dengan dosis 2x100mg sehari. Efek sampingnya ialah: anemia hemolitik, metHb, dan agranulositosis. 5. Etretinat Retinoid aromatic untuk psoriasis yang sulit di sembuhkan, kulit menipis, lipid darah naik dosis 1mg/kg BB tubuh. 6. Siklosporin Immunosuppresan PENGOBATAN TOPIKAL 1. Preparat ter Obat topikal yang biasa kami gunakan ialah preparat ter, yang mempunyai efek mengurangi mitosis. Menurut asalnya preparat ter dibagi menjadi 3, yakni yang berasal dari : Fosil, misalnya iktiol Kayu, misalnya oleum kadini dan oleum ruski Batubara, misalnya : liantral dan likuor karbones detergens.

Preparat ter yang berasal dari fosil biasanya kurang efektif untuk psoriasis, yang cukup efektif ialah yang berasal dari batubara dan kayu, oleh karena itu hanya kedua ter tersebut yang akan dibicarakan. Ter dari batubara lebih efektif dari pada ter berasal dari kayu, sebaliknya kemungkinan memberikan iritasi juga lebih besar.

18

Konsentrasi yang biasa digunakan 2-5%, dimulai dengan konsentrasi rendah, jika tidak ada perbaikan konsentrasi dinaikkan. Supaya efek lebih efektif, maka daya penetrasinya harus dipertinggi dengan cara

menambahkan asam salisilat dengan konsentrasi 3% atau lebih. Untuk mengurangi daya iritasinya, dapat dibubuhi seng oksida 10%. Sebagai vehikulum harus digunakan salap, karena salap mempunyai daya penetrasi yang terbaik. 2. Kortikosteroid Kortikosteroid topikal juga memberi hasil yang baik, sayang harganya terlalu mahal. Harus dipilih golongan kortikosteroid yang poten, misalnya yang dengan senyawa fluor. Jika lesi hanya beberapa dapat pula disuntikkan triamsinolon asetonid intralesi seminggu sekali 3. Ditranol (antralin) Obat ini dikatakan efektif. Kekurangan nya ialah mewarnai kulit dan pakaian. Konsentrasi yang digunakan biasanya 0,2% - 0,8% dalam pasta atau salap. Penyembuhan dalam 3 minggu. 4. Pengobatan dengan penyinaran Seperti diketahui sinar ultraviolet mempunyai efek menghambat mitosis, sehingga dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis. Cara yang terbaik ialah penyinaran secara alamiah, tetapi sayang tidak dapat diukur dan jika berlebihan malahan akan memperhebat psoriasis. Karena itu digunakan sinar ultraviolet artifisial, diantaranya sinar A yang dikenal sebagai UVA. Sinar tersebut dapat digunakan secara tersendiri atau berkombinasi dengan psoralen (8-metoksipsoralen) dan disebut PUVA atau

19

bersama-sama dengan preparat ter yang terkenal sebagai pengobatan cara Goeckerman. A. PUVA Karena psoralen bersifat fotoaktif, maka dengan UVA akan terjadi efek yang sinergik. Mula-mula 10 20 mg psoralen diberikan per os, 2 jam kemudian dilakukan penyinaran. Terdapat bermacam-macam bagan, di antaranya 4 x seminggu. Penyembuhan mencapai 93% setelah pengobatan 3-4 minggu. Setelah itu dilakukan terapi pemeliharaan (maintenance) seminggu sekali atau dijarangkan untuk mencegah rekuren. PUVA juga dapat digunakan untuk eritroderma psoratik dan psoriasis pustulosa. Beberapa penyelidik mengatakan pada pemakaian yang lama kemungkinan terjadi kanker kulit. B. Pengobatan cara Goeckerman Digunakan ter yang berasal dari batubara, misalnya likuor karbonas detergens dalam minyak, sampo atau losio. Ter tersebut bersifat fotosensitif dan dioleskan 2-3 kali sehari, lama pengobatan 4-6 minggu, penyembuhan terjadi setelah 3 minggu. Kecuali preparat ter juga dapat digunakan ditranol.

20

BAB X

DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. 6 th ed. Jakarta:Balai Penerbit FKUI;2007.p.189-96. 2. Siregar RS. Atlas berwarna saripati penyakit kulit. 2nd ed. Jakarta:Penerbit buku kedokteran ECG;2005.p.1-9. 3. Junqueira LC, Carneiro J. Basic histology text & atlas. 11 th ed. New York:McGraw Hill;2005.p.360-72. 4. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins and Cotran pathological basis of disease.
7th

ed. China:Elsevier Saunders;2004.p.377-8.

5. Journal of Invastigative Dermatology. An emerging model of psoriasis pathogenesis in humans. Accessed

[http://www.nature.com/jid/journal/v129/n5/fig_tab/jid200943f6.html, on November 27, 2010]. 6. MedicineNet. Psoriasis: how is psoriasis

treated?. on

[http://www.medicinenet.com/psoriasis/page4.htm#treatment, November 27, 2010].

Accessed

21