UJIAN KASUS PENDEK

PERSISTEN DUCTUS ARTERIOSUS

Oleh: Yance Hanzie S P NIM: 0810713088

Pembimbing: dr. Renny Suwarniaty, Sp. A (K)

LABORATORIUM / SMF ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA RUMAH SAKIT UMUM DR. SYAIFUL ANWAR MALANG 2013

LAPORAN KASUS I. Identitas Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Agama / Suku Masuk Rumah Sakit No Register Data Orang Tua Ayah Nama Usia Pekerjaan Pendidikan terakhir Penghasilan Ibu Nama Usia Pekerjaan Pendidikan terakhir Penghasilan Saudara : Ny. Susilowati : 33 tahun : Ibu rumah tangga : SD : Rp. 0 : Pasien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara Saudara pasien meninggal umur 9 tahun II. Anamnesis tanggal 31-01-2013 (Heteroanamnesis dari ibu pasien) Keluhan utama : kontrol ke poli a. Riwayat Penyakit sekarang Pasien kotrol ke poli jantung dikarenakan obat habis, saat ini pasien tidak merasakan keluhan. Tetapi pasien sering batuk dan pilek selama kurang lebih 6 bulan. Batuk setiap waktu, terutama saat malam hari, menghilang perlahan saat pagi hari, batuk berdahak. : Tn. Jumadi : 37 tahun : Kuli Bangunan : SD : Rp. 200.000 / 1 Minggu : An. Miskah Rosalinda : 1 tahun 7 bulan : Perempuan : Jatisari RT 1/1 Tajinan, Malang : Islam / Jawa : 31 januari 2013 : 11051730

 Batuk biasa nya diselingi dengan demam, tidak terlalu tinggi, dan diberikan obat dari dokter puskesma tidak kunjung sembuh, pasien juga sering berkeringat dingin Pasien juga merasa dalam 1 bulan terakhir nafsu makan menurun. Demam (+), mual (+), muntah (+), batuk pilek (+). Riwayat penurunan berat badan 1kg dalam 2 bulan terkahir Buang air besar diare BAB encer 3x/hari selama 5 hariRiwayat trauma disangkal. Buang air kecil 4-6 x sehari volume sekitar gelas air mineral. Tidak ada nyeri saat buang air kecil. Pasien tidak ada riwayat alergi obat, makanan, debu dan udara dingin. Tidak didapatkan gatal pada kulit setelah makan makanan tertentu. b. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien didiagnosa dengan penyakit jantung bawan sejak usia 11 bulan. Diare Batuk dan pilek

c. Riwayat Pengobatan Poli jantung RSSA dan puskesmas

d. Riwayat Sosial Ekonomi Hewan peliharaan : Perokok : ayah pasien (selalu merokok diluar rumah) Pondok : -Sumber air : Sumur -Ventilasi : Cukup, Tidak pengap -Lantai : Tanah -Dinding : Tembok -Atap : Genteng -Lokasi : Padat -Lingkungan : Ramai, banyak pepohonan e. Riwayat Penyakit Keluarga / Kontak

 f.

Kakak meninggal dengan dengan diagnosis bengkak pada jantung pada usia 9 tahun pada tahun 2009 Alergi (-) Batuk lama (-)

Riwayat Kehamilan ANC : Ibu pasien mengaku rutin kontrol ke posyandu ibu hamil tapi lupa berapa kali Pasien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara (anak pertama lakilaki meninggal saat berusia 9 tahun) Riwayat minum jamu-jamuan (-), obat-obatan (-), pijat oyok (+) 2x pada saat (lupa), mengkonsumsi alkohol (-), ayah merokok (+), anyang-anyangan (-), demam (-), keputihan (-), trauma (-), perdarahan (-), ruam merah (-), kecapekan (-), ketuban pecah dini (-). Riwayat tekanan darah tinggi (-), diabetes melitus (-), asma (-), alergi (-) Kenaikan berat badan ibu pasien saat masa kehamilan 5kg

g. Riwayat Kelahiran Pasien lahir pada tanggal 11 juli 2011 Menurut ibu pasien lahir cukup bulan (9 bulan) Pasien lahir dipuskesmas rajinan, langsung menangis, tidak biru. Ketuban jernih dan tidak berbau. Berat badan saat lahir dan panjang badan lahir bayi 2600gr panjang bayi 45cm

h. Riwayat Nutrisi Asupan ASI Susu formula Bubur susu Usia 4 bulan 4 Kuantitas 12x/hari Kualitas keterangan Setiap 2 jam -

bulan 4-6x/hari (60 cc) 3-4x/hari (10 sendok makan) 3-4x/hari 3-4x/hari (1/2 mangkok) 3-4x/hari (3 sendok makan)

-sekarang 6 bulan

Bubur susu padat Nasi tim + sayur 8 bulan lembut Nasi + sayur 1 tahun

Sayur, Ayam, Daging

i.

Riwayat Imunisasi Ibu pasien mengaku anaknya mendapat imunisasi lengkap namun lupa apa saja jenis imunisasi yang didapat dan kapan imunisasi tersebut didapat

j.

Riwayat Tumbuh kembang Milestone bahasa kognitif Usia 0-3 bulan 3-6 bulan 6-9 bulan 9-12 bulan 12-18 bulan Sudah dapat melakukan Menoleh spontan, bereaksi dengan suara, tersenyum Tertawa dan menjerit gembira bila diajak bermain Bermain air ludah, meniup Menirukan suara dan dapat mengulangi bunyi yang didengar, 1-2 kata Dapat memanggil ayah dan ibu serta mengucapkan beberapa kata

Milestone sosial Usia 3-4 bulan 6-9 bulan 9-12 bulan 12-18 bulan Mampu Sudah dapat melakukan menatap mata ibu, tersenyum bila diajak

berbicara Mulai berpartisipasi dalam tepuk tangan dan petak umpat Berpartisipasi dalam permainan Memperlihatkan minat bermain dengan anak lain

Milestone Motorik alus usia 0-3 bulan 3-6 bulan 6-9 bulan 9-12 bulan 12-18 bulan Sudah dapat melakukan Mengikuti obyek dengan mata dan menahan barang yang dipegangnya Belajar meraih benda diluar jangkauan nya dan menaruh benda di mulut Memindahkan benda dari satu tangan ketangan yang lain, bergembira melempar benda-benda Ingin menyentuh apa saja dan memasukan kedalam mulut Menyusun mainan balok balok

Milestone Motorik kasar usia 0-3 bulan 3-6 bulan 6-9 bulan 9-12 bulan 12-18 bulan Sudah dapat melakukan Belajar mengangkat kepala, kepala menoleh kanan dan kiri Menegakan kepala 90 derajat, mengikuti arah suara Duduk tanpa dibantu, dapat tengkurap sendiri Merangkak dan berdiri sendiri Berjalan mengeksplorasi rumah

III. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Pasien sadar/compos mentis, napas spontan dan adekuat, tampak sakit sedang, tampak pucat, tidak biru, kesan gizi kurang

Tanda vital (saat datang) GCS Denyut nadi Laju pernapasan Suhu aksila : 456 : 110 x / menit, reguler kuat angkat : 32 x / menit, reguler adekuat : 36,7 C

Tanda vital (saat diperiksa) GCS Denyut nadi Laju pernapasan Suhu aksila : 456 : 110 x / menit, reguler kuat angkat : 32 x / menit, reguler adekuat : 36,7 C

Status Antropometri Panjang Badan Berat Badan PB/U BB/U Berat Badan Ideal : 75 cm : 8 kg : - 2 SD : - 2 SD : 9,2 kg

Berat Badan Ideal (%) : 86 % Lingkar Kepala : 43 cm

Lingkar Lengan Atas : 14cm

Pemeriksaan Fisik Kepala Bentuk : simetris, tidak ada benjolan dan massa

Ukuran Rambut Wajah Mata

: kesan normal : warna hitam, tidak mudah dicabut : facies coley -, tidak sianosis : Konjungtiva anemis -/Sklera ikterik -/Palpebra edema -/Perdarahan subkonjungtiva -/Strabismus -/Mata cowong (-) Air mata (+)

Bibir Telinga Hidung Mulut Gigi Lidah Tonsil Faring Leher Toraks

: sianosis (-) : bentuk normal, posisi normal, sekret (-), nyeri (-) : sekret (-), pernafasan cuping hidung (-) : mukosa mulut basah (+), mukosa sianosis (-) : tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan : Pembesaran kelenjar limfe D/S - / -, trakhea ditengah, edema colli (-) : simetris, retraksi (-), deformitas (-)

Jantung: bunyi jantung S1S2 tunggal, reguler, murmur grade 3/6 Continous subclavicular sinistra , gallop (-) Paru: gerak nafas simetris pada kedua sisi dinding dada, retraksi (-) suara nafas: vesikuler vesikuler vesikuler Rhonki basah halus vesikuler vesikuler vesikuler Wheezing -

Abdomen : Inspeksi datar Auskultasi - bising usus (+) normal Perkusi - meteorismus (-), shifting dullness (-) Palpasi - Turgor kulit baik (kembali dalam waktu < dua detik) - Hepar = teraba 2cm tepi tajam - Lien = tidak teraba Extremitas :
Extremitas Akral Anemis Ikterik Sianosis Edema CRT Kanan Hangat + < 2 detik Atas Kiri Hangat + < 2 detik Kanan Hangat + < 2 detik Bawah Kiri Hangat + < 2 detik

Skor Klinis gagal jantung Kreteria Berkeringat Takipnea Pernafasan Laju nafas/ menit (umur 1-6th) Laju jantung/ menit (umur 1-6th) Hepatomegali Total skor 0 - 2 : tidak ada gagal jant 3 - 6 : gagal jantung ringan 7 9 : gagal jantung sedang 10 12 : gagal jantung berat 0 Hanya dikepala Jarang Normal < 35 < 105 < 2cm 1 Kepala dan badan saat beraktivitas Kadang-kadang Retraksi 35 - 45 105 - 115 2 3cm 2 Kepala dan badan saat istirahat Sering Dispnea > 45 >115 > 3cm

IV. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium (15 juni 2012)

Pemeriksaan Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC Hitung Jenis : Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil

Nilai 11,03 12,20 35,70 239.000 79,90 24,90 34,20 55,0 64,1 5,3 2,3 0,5

Satuan /mm3 gr/dl % mm fL Pg g/dL % % % % %

3

Nilai Normal 4.300-11.300 11,4-15,1 38,0-42,0 142.000424.000 80,0-93,0 27,0-31,0 32,0-36,0 37-80 20-40 2-8 1-6 0-1

Kesan Normal Normal Menurun Normal Menurun Menurun Menurun Normal Normal Normal Normal Normal

V. Hasil Echocardiografi An. Miskah R / 18bln / 8kg Medical History : Bising jantung (+) Indiakasi : Curiga PDA Exam comments : 2D : Atrial situs salitus AV konkovden, VA konkovden Muara sistem vena normal Arteri pulmonalis dan cabang cabang nya normal Katup katup jantung normal Dilatasi dan hipertropi ruang jantung kiri (LA dan LV) Ditemukan :PDA, diameter : 2,8 3,3 mm Aliran dari kiri ke kanan Tidak ada : ASD dan VSD Tidak ada : Vegetasi maupun efusi perikardium M.Mode : Diameter LA/AO masih dalam batas normal Fungsi sistolik LV baik (Ef : 62%, Fs : 33%)

Kesimpulan : PDA sedang besar Klinis dengan gagal jantung kongestif dan gagal tumbuh Saran : Medikamentosa untuk mengatasi gagal jantung Memperbaiki status gizinya Konsultasi kebagian THT dan Gigi Dipersiapkan dirujuk ke RSU dr. Sutomo untuk tutup PDA

VI. Daftar Masalah Murmur berulang infra clavicular menjalar ke lateral axila anterior Gizi kurang Infeksi saluran penafasan (berulang)

VIII. Diagnosis Banding Venous Hum AP Windows

IX. Rencana Diagnosis X. Diagnosis Diagnosis etiologi : PJB asianotik Dianiosis anatomi : PDA (Patent ductus arteriosus) Diagnosis fungsi : kompensasi dengan obat Gizi kurang

XI. Rencana Terapi Kebutuhan : Cairan = 800cc/hari (100cc/kg/hari) Kalori = 800kkl/hari p.o : - Digoxin 2 x 0,04 mg (0,0005mg/kg/x) - Furosemid 2 x 8 mg (1mg/kg/x) - Captopril 2 x 2,4 mg (0,3mg/kg/x) - KSR 2 x 80 mg (10mg/kg/x)

XII. Rencana Monitoring Tanda Vital (denyut nadi, laju pernafasan, suhu tubuh) Tanda decompensasi cordis Fungsi liver Tumbuh kembang

XIII. Rencana Edukasi 1. Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita oleh anaknya, rencana pemeriksaan, dan rencana terapi yang akan dilakukan. 2. Memberi penjelasan tentang pengobatan yang akan berlangsung lama (seumur hidup) 3. Follow up ke poli anak secara rutin untuk monitoring perkembangan dan pertumbuhan anak. 4. Menjelaskan kemungkinan perkembangan penyakit dan pentingnya kerjasama pasien dan keluarga dalam pelaksanaan tindakan medis dan pengobatan. a. Menjaga kecukupan kuantitas dan kualitas makanan dan minuman sesuai anjuran dokter. b. Mengikuti terapi dengan baik sesuai petunjuk dokter