Hipertensi dalam kehamilan

IMS Murah-Manoe SubBgn Feto-Maternal Bgn Obgin FK Unhas

Kuliah Sistem Reproduksi Mei 2007

Tujuan umum: dapat menjelaskan

hipertensi dalam kehamilan

Tujuan khusus:

Menjelaskan latar belakang dan batasan hipertensi dalam kehamilan Menjelaskan penyebab dan patofisiologi hipertensi dalam kehamilan Membahas praktek terbaik untuk mendiagnosis dan menatalaksana hipertensi, preeklamsi dan eklamsi

Tujuan khusus:

Menjelaskan cara untuk mengendalikan hipertensi dalam kehamilan Menjelaskan cara untuk mencegah dan mengobati konvulsi pada pre-eklamsi dan eklamsi Menjelaskan perlunya rujukan

Latarbelakang

Penyakit hipertensi dalam kehamilan adalah salah satu penyebab kesakitan dan kematian ibu maupun janin Kira-kira 15-25% wanita yang didiagnosis awal dengan hipertensi dalam kehamilan akan mengalami pre-eklamsi berat Sulit memprediksi yang mana akan mengalami pre-eklamsi

Klasifikasi
Hipertensi kronis Hipertensi akibat kehamilan -Hipertensi akibat kehamilan tanpa proteinuri -Pre-eklamsi ringan -Pre-eklamsi berat -Eklamsi

Pre-eklamsi
Wanita diatas usia kehamilan 20 minggu dengan -tekanan darah diastolik >90 mmHg -proteinuri Merupakan 50-70% dari hipertensi dalam kehamilan Resiko mengalami eklamsi

Pre-eklamsia Ringan

Duakali hasil pemeriksaan tekanan darah diastolik berselang 4 jam adalah 90-110 mmHg Proteinuri 1+ (<2-3 gr/24 jam) Tidak ada tanda/ gejala per-eklamsia berat

Pre-eklamsi Berat

Tekanan diastolik > 110 mmHg Proteinuri 2+ atau lebih (>3-5 gr/24 jam) Terjadinya kerusakan end organ Tanda/ gejala:-nyeri epigastrium -nyeri kepala -hiperrefleksi -oliguri -edema pulmonum -gangguan -pertumbuhan janin penglihatan terhambat.

Laboratorium: hiperbilirubinemi, Trombositopeni, uric acid, mikroangiopati anemia hemolitik,serum kreatinin,serum albumin, LDH

Hipertensi kronis
Hipertensi sebelum kehamilan atau muncul < 20 minggu kehamilan dan diperberat oleh kehamilan, mungkin telah mendapat pengobatan antihipetensi, dan menetap setelah melahirkan Merupakan 15-30 % dari hipertensi dalam kehamilan. Dapat mengalami pre-eklamsi disebut superimposed preeclamsia Umumnya obesitas, umur lanjut,multipara . Mungkin terjadi kerusakan end organ.

Hipertensi akibat kehamilan tanpa proteinuri (transient hypertension)

Tekanan dalam kehamilan dapat meningkat 140/90 mmHg tanpa proteinuri atau kerusakan end organ Biasanya kenaikan tekanan darah terjadi pada kehamilan lanjut (trimester III), persalinan, atau dalam 24 jam paska persalinan dan tekanan darah menjadi normal kembali 10 hari sesudah melahirkan

Eklamsia

Konvulsi yang terjadi pada wanita setelah usia kehamilan 20 minggu, tanpa ada kelainan sebelumnya. Sebagian kecil wanita dengan eklamsi memiliki tekanan darah yang normal/ pre-eklamsi ringan

Penyebab preeklamsi sampai saat ini

belum diketahui
Preeklamsi merupakan penyakit sistemik dengan karakteristik disfungsi endothel, spasme vaskuler, peningkatan stress okstdatif seperti oxygen free radical , dan defisiensi antioksidant, hiperlipidemi (lipid peroxide) dan aktivasi dari sistem koagulasi. Terdapat penelitian yang masih kontroversial untuk prevensi preeklamsi dengan pemberian seperti: - Supplemen vitamin C dan E - N-acetylcystein - Kalsium - Bawang putih

Patofisiologi
Banyak teori akhir-akhir ini berkembang untuk menjelaskan patofisiologi preeklamsi seperti: - Kerusakan endotel vaskuler - Maladapatasi vaskuler - Fenomena imunologi - Invasi trofoblast yang abnormal - Abnormalitas koagulopati - Predisposisi genetik - Nutrisi: gizi kurang atau lebih

Patofisiologi

Terjadi perubahan pada end organ seperti spasme vaskuler, pendarahan dan nekrosis Perfusi plasenta berkurang mengakibatkan janin mengalami kekurangan nutrisi dan hipoksia terjadi PJT Peningkatan curah jantung Peningkatan volum cairan ekstraseluler Hemokonsentrasi Filtrasi glomeruli berkurang oliguri anuri Terganggunya faktor pembekuan Dessiminated Intravascular Coagulopathy (DIC) pendarahan Gangguan keseimbangan elektrolit

Komplikasi

HELLP syndromeDIC Abruptio placentae syok hemoragik Edem pulmonum gagal napas Kegagalan ginjal akut Pendarahan serebral,koma lama Ruptur hepar, pedarahan intra adominal Ketidak seimbangan elektrolit

Manajemen
Obat-obat anti-hipertensi Prinsip: mulai pemberian antihipertensi jika tekanan darah diastolik > 110 mmHg. Pertahankan tekanan darah diastolik 90-100 mmHg untuk mencegah pendarahan otak (cerebral hemorrhage)

Manajemen

Pilihan obat-obat anti-hipertensi: Nifedipin: 5-10 mg oral ( maksimal 8x/24 jam) bila tidak
memberi respons dalam 10 menit ulangi 5 mg sublingual

Metil dopa: 3x 250-500 mg/hari Labetalol: 10 mg oral atau IV dan bila dalam 10 menit tidak
membaik berikan 20 mg oral atau IV

Magnesium sulfat
Gunakan magnesium sulfat pada - wanita dengan eklamsi - wanita dengan pre-eklamsi berat - mulailah magnesium sulfat setelah keputusan melahirkan telah dibuat Lanjutkan pengobatan hingga 24 jam setelah melahirkan atau konvulsi terakhir

Manajemen
Obat-obat anti konvulsi 1. Magnesium sulfat:

Dosis awal: MgSO4(40% ) 4 gr IV selama 5 menit Dosis pemeliharaan MgSo4(40%) 5 gr IM dalam 1ml lignokain (dalam semprit besar) pada bokong, pasien akan merasa sedikit panas. Cara pemberian MgSO4 IV/ per- drip: setelah pemberian dosis awal, diberikan 12 gr dalam 500mlRL dengan 15 tetes/menit (2gr/jam)

Sebelum pemberian MgSO4, lakukan

pemeriksaan:

Frekuensi pernapasan minimal 16x/ menit Refleks patella + Urin minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir

Hentikan pemberian MgSO4 bila refleks patella (-), urin <30 ml/jam dalam 4 jam terakhir, bradipnea (<16x/m). Siapkan antidotum: kalsium glukonas 10% berikan antidotum bila terjadi henti napas: dosis: 2 gr (20 ml dalam larutan 10%) IV perlahan-lahan sampai pernapasan mulai lagi. Kalau perlu bantu pernapasan dengan ventilator

Managemen pemberian obat antikonvulsi

2. Diasepam
Dosis awal: Diasepam 10 mg IV pelan-pelan selama 2 menit. Jika kejang berulang , ulangi pemberian sesuai dosis awal Dosis pemeliharaan: Diasepam 40 mg dalam 500 ml larutan Ringer laktat melalui infus. Depresi pernapasan ibu mungkin terjadi bila dosis >30 mg/jam. Jangan berikan lebih dari 100 mg/jam

Penatalaksanaan selama konvulsi

Beri magnesium sulfat secara IV/IM Peralatan gawat darurat ( O2, masker dll) Miringkan kepala pasien kekiri Anti-hipertensi: nifedipine sublingual Lindungi agar jangan cedera tetapi tidak dikekang

Jangan sekali-kali meninggalkan pasien tanpa penjagaan

Penatalaksanaan sesudah konvulsi

Cegah konvulsi lanjutan Kendalikan tekanan darah Persiapan untuk melahirkan (jika belum melahirkan)

Manajemen
Penilaian dan Penatalaksanaan awal eklamsi: Berteriak minta tolong mobilisasi personil Dengan cepat evaluasi pernapasan dan keadaan kesadarannya Miringkan kekiri Lindungi agar jangan sampai cedera tetapi jangan dikekang. Mulai jalankan infus IV dengan jarum berukuran besar (ukuran 16 gauge) Beri oksigen dengan laju 4 Lt/menit
Jangan sekali-kali meninggalkan ibu tanpa penjaga

Pemantauan setiap jam

Evaluasi Tingkat kesadaran dibangunkan Tekanan darah diastolik mmHg Angka pernapasan Refleks tendon yanf dalam Denyut jantung janin variabilitas Penemuan normal mengantuk tapi bisa pertahankan 90-100 16x atau lebih/menit minimal tapi ada penurunan dalam

Pemantauan setiap jam dan penatalaksanaan

Evaluasi Paru-paru Diuresis Penemuan abnormal Penatalaksanaan edema pulmonum hentikan MgSO4 <30 ml/jam atau hentikan MgSO4 120ml/4jam Uterus(setelah atonia uteri (pendarahan pertimbangkan melahirkan) setelah melahirkan) oksitosin 24 jam

Prinsip dalam pentalaksanaan

Penentuan waktu dan cara melahirkan: tergantung ibu versus kematangan janin Penilaian janin: bukti ada gawat janin Pengendalian konvulsi Pengendalian hipertensi Dirujuk karena komplikasi organ lainnya: pulmo, renal, hati, kardiovaskuler, sistem saraf, gangguan penglihatan.

Rangkuman

Terdapat banyak manisfestasi dari hipertensi dalam kehamilan Tidak mungkin memprediksi pasien mana yang berisko mengalami pre-ekalamsi berat atau eklamsi Tindakan kewaspadaan diperlukan untuk membuat diagnosis Setelah diagnosis dibuat pengobatan yang sesuai bisa mengurangi angka kesakitan dan angka kematian

Rangkuman

Obat anti-konvulsi harus digunakan, magnesium sulfat sebagai pilihan pertama. Obat anti-hipertensi harus digunakan seperlunya. Pemantauan yang ketat diperlukan untuk mengetahui efek samping Pada preeklamsi berat dan atau eklamsi perlu pertimbangkan mengakhiri kehamilan Pertimbangkan rujukan

Terima kasih