Skenario E

Skenario
A 70 years old female compalins of two episodes of urinary incontinence. On both occasions she was unable to reach a bathroom in time to prevent loss of urine. The first episode occured when she was in car and the second while she was in shophing mall. She reluctant to go out because of this problem urge incontinence. She has no mesntrual period since she was 50. Physical examination found the body weight is 94 kg, height is 171 cm, the blood pressure is 160/70 mmHg, apical-radial pulse deficit, body temperature is 36,5C, there is no exertional dyspnea, fatige, and headache. Laboratory finding in normal limit. Lumbal densitpmetry is -3,0 and femoral densitometry is -2,7.

Klarifikasi istilah
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Urinary inkontinensia Prevent loss of urine Urge incontinence No menstrual period Apical-radial pulse deficit Exertional dyspnea Fatigue Headache Densitometry

Identifikasi masalah
1. 2. 3. 4. Seorang wanita 65 tahun mengalami dua episode inkontinensia urin. Dia takut pergi keluar karena masalah inkontinensia urgensi. Dia sudah menopause sejak usia 50 tahun. Hasil pemeriksaan fisik: - BB : 89 kg - TB : 161 cm - Tekanan darah : 165/70 mmHg - temperatur : 36,5 C - Apical-radial pulse deficit Lumbal densitometry -3,0 dan femoral densitometry 2,7

5.

Analisis masalah
1. 2.
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Bagaimana fisiologi berkemih? Bagaimana perubahan anatomi dan fisiologi urinari/urogenital pada geriatri ? Apa penyebab dan mekanisme inkontinensia pada kasus? Apa hubungan usia dan jenis kelamin terhadap keluhan utama ? Klasifikasi inkontinensia ? Apa dampak psikologis dari inkontinensia urin ? Apa dampak lain dari inkontinensia urin ? Adakah hubungan menopause-inkontinensia urin ? Jika ada, Bagaimana? Bagaimana dampak dari menopause ? Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik? Bagaimana hubungan interpretasi pemeriksaan fisik (obesitas, ...) dengan keluhan yang dialami? Bagaimana mekanisme temuan-temuan pada pemeriksaan fisik? Bagaimana interpretasi densitometri lumbal dan femoral ? Bagaiman hubungannya dengan inkontinensia urin ? Bagaimana diagnosis bandingnya ? Apa saja anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang lainnya yang diperlukan (Penegakan Diagnosis ? Bagaimana diagnosis kerjanya ? Bagaimana penatalaksanaan kasus ini ? Bagaimana prognosis dan komplikasi pada kasus ? Kapan kita merujuk dan bagaimana kompetensi dokter umum ?

Hipotesis
Seorang wanita (65 tahun) mengalami inkontinensia urin, disertai obesitas, hipertensi sistolik, fibrilasi atrial, menopause dan osteoporosis.

SINTESIS

FISIOLOGI BERKEMIH
Otot detrusor relaksasi Bladder terisi urin Kandung kemih berelaksasi mengisi tanpa disadari Rangsang saraf diteruskan melalui saraf pelvis & medula spinalis Pusat saraf kortikal & subkortikal (pda ganglia basalis & serebelum)

Pengisian berlanjut
Rasa penggembungan disadari Lama-lama Desakan berkemih Aksi kolinergik dari saraf pelvis Aktivitas adrenergik-beta

Pusat kortikal (lobus frontal)

Menghambat pengeluaran urin Rangsang saraf dari korteks disalurkan melalui med.spinalis & saraf pelvis Otot detrusor kontraksi Aktivitas adrenergik-alfa Sfingter uretra berkontraksi

Sfingter uretra relaksasi

PERUBAHAN MORFOLOGIS DAN FISIOLOGIS SIS.URINARIA PADA GERIATRI

Kandung Kemih Perubahan morfologis Trabekulasi Fibrosis Saraf otonom Pembentukan divertikula Perubahan fisiologis Kapasitas Kemampuan menahan kencing Kontraksi involunter Volume residu pasca berkemih Perubahan morfologis Komponene seluler Deposit kolagen Perubahan fisiologis Tekanan penutupan Tekanan akhiran keluar Componen selular Mucosa atrofi Deposit kolagen Rasio jeringan ikat-otot Otot melemah

Uretra

Vagina Dasar panggul

Interpretasi P.Fisik
Pemeriksaan BB & TB TD 32,.. 160/70 mmHg < 140/70 Kasus Nilai Normal Obese II Hipertensi sistolik terisolasi (HST) Pulse Apical-radial pulse deficit Terjadi perbedaan irama antara nadi yang diperiksa di apical (jantung) dan radial menandakan aritmia Fibrilasi Atrial Suhu tubuh Exertional dyspnea Fatigue Headache 36,5 C 36,5-37,5 C Normotermi Tidak ada ggn paru Normal Normal Interpretasi

Interpretasi Px densitometry
Klasifikasi Diagnostik Osteoporosis (WHO study group 1994)

Klasifikasi Normal Osteopenia Osteoporosis Osteoporosis berat

T-score -1 Antara 1 dan 2,5 -2,5 -2,5 dan fraktur fragilitas

Lumbal densitometry: -3,0 Interpretasi= osteoporosis Femoral densitometry: -2,7 Interpretasi= osteoporosis

DIAGNOSIS BANDING
IU TIPE URGENSI IU TIPE STRES IU TIPE OVERFLOW IU TIPE FUNGSIONAL IU TIPE CAMPURAN

Diagnosis Banding (Inkontinensia Urin)

Tipe urgensia Urin keluar pada saat Ada keinginan untuk kencing (tidak mampu menunda)>8x sehari Tipe stress Tekanan intraabdomen meningkat (batuk, angkat beban) Tipe overflow V. U mencapai kapasitas maksimum tetapi tidak dapat keluar semuanya Tipe fungsional Orang usia lanjut yg tidak mampu mencapai toilet pada waktunya

Menopause
Obesitas Penyebab

Factor risiko
Overactive bladder : aktivitas detrusor berlebihan selama fase pengisian

Factor risiko
Factor risiko Kelemahan otot panggul sebabkan gangguan fungsi sfingter uretra

Obstruksi parsial atau otot vesika urinaria yang inaktif

Kelainan saluran kemih bg bawah spt hiperaktivitas detrusor

Penyebab

Non neurogenik ; Inflamasi atau iritasi pada kandung kemih lemah otot panggul Idiopatik Neurogenik ; Ssp yg menghambat kontraksi kandung kemih terganggu

Prolaps, Hipermobilitas uretra Perubahan posisi uretra dan V.U Predisposisi : obesitas , batuk kronik, melahirkan pervaginam

Menurunnya kontraksi kandung kemih Denervasi pada detrusor akibat kelainan neurologis Obtruksi aliran urin Obtruksi anatomik pada perempuan Neuropati diabetes

Gangguan fisis : gangguan immobilitas akibat arthritis, paraplegia inferior, stroke delirium atau demensia Obat

PENEGAKAN DIAGNOSIS
Anamnesis Etiologi Obstruksi ureter? Sistitis? Apakah merasakan disuria atau ketika selesai miksi masih terdapat sisa? Infeksi traktus urinarius? Menggunakan obat-obatan, misalnya diuretic, antidepresan, sedatif? Urge incontinence BAK tanpa bisa ditahan sebelum mencapai toilet?? Sudah berapa kali? Berapa kali miksi dalam sehari? Berapa kali miksi pada malam hari? Berat IU Apakah menggunakan pads/ popok?? Berapa yang dipakai dalam sehari? Pernakah anda tidak menyadari bahwa pads sudah penuh dan urin menembus hingga pakaian luar anda? Riwayat penyakit dahulu mencakup masalah medis Riwayat pernah menjalani operasi Riwayat fungsi buang air besar dan erektil Riwayat obstetrik seperti jumlah paritas, riwayat persalinan sulit, riwayat persalinan lama perlu dicari pada wanita dengan stress incontinence. Riwayat penggunaan obat-obatan Riwayat kondisi fisik yang mempengaruhi kemampuan fungsional berkemih Riwayat nyeri atau ketidaknyamanan area suprapubik atau perineal Mencari tahu keterbatasan sosial yang disebabkan oleh karena inkontinensia. Hal ini penting karena akan menentukan strategi manajemen

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
INKONTINENSIA URIN
Urinalisis Adanya infeksi, sumbatan akibat batu sal. Kemih atau tumor Pengukuran volume residu urin post-miksi dengan kateter ataupun USG Membantu menentukan ada tidaknya obstruksi saluran kemih Jika volume residu urin 50 ml inkontinensia urin tipe stres Volume residu urin > 200 ml kelemahan detrusor atau obstruksi Pemeriksaan urologik Cystouretroskopi Uji urodinamik

ATRIAL FIBRILASI N HIPERTENSI

- Pemeriksaan ginekologik

Fungsi renal Elektrolit TSH Cardiac troponin (jika terjadi nyeri dada) Tes koagulasi ECG Transthoraxic Echocardiogram (TTE) X-ray Transesophageal echocardiogram Stress testing

Simpel

Observasi proses pengosongan kandungkemih Uji batuk Cystometri simpel

Kompleks

Urine flowmetry Multichannel cystometrogram Pressure-flow study Leak-point pressure Urethral pressure profilometry Sphincter electromyography Video urodynamics

DIAGNOSIS KERJA

Inkontinensia Urin
Definisi Inkontinenensia urin adalah pengeluaran urin tanpa disadari dalam jumlah dan frekuensi yang cukup sehingga mengakibatkan masalah gangguan kesehatan dan atau sosial. Epidemiologi Inkontinensia urin biasanya terjadi dua sampai tiga kali lebih sering pada wanita dibandingkan pria Wanita > pria Etiologi Delirium Infeksi Atrophic vaginitis atau urethritis Farmasi Sedatif hipnotik Loop diuretics Agen anti kolinergik Agonis dan antagonis -adrenergik Calcium chanel blockers Kelainan psikologi: depresi Kelainan endokrin Mobilitas yang terbatas Impaksi feses

Faktor risiko Melemahnya otot dasar panggul akibat kehamilan berkali-kali atau kebiasaan mengejan yang salah. Atau serangan batuk kronis mengakibatkan seseorang tidak dapat menahan kencing. Adanya kontraksi abnormal dari dinding kandung kemih walaupun kandung kemih baru terisi sedikit sudah timbul rasa ingin berkemih. Berkurangnya hormon estrogen akibat menopause pada wanita melemahkan otot dasar panggul dan risiko lebih besar terkena infeksi saluran kemih. Jenis kelamin Menopause Merokok Obesitas

Mekanisme:
Usia
Perubahan Vesica Urinaria Perubahan Uretra

sel fibrosit (sel inaktif yang berasal dari j.ikat fibroblast) Kolagen

deposit Kolagen

Sfingter uretra mengendur

Atrofi mukosa uretra

Fungsi kontraktil VU

Penipisan otot uretra

Rentan infeksi

Urin mengental (protein inflamasi, bakteri) Sfingter uretra mudah mengendur

sensitasi sfingter uretra

IU Tipe Urgensi
DEFINISI
masalah tersering fase pengisian/ penyimpanan urin timbul tatkala kandung kemih gagal untuk tetap rilaks sampai waktu tang tepat untiuk berkemih. Overactiv bladder (OAB) menunjukkan aktivitas dettrusor yang berlebihan selama fase pengisian/penyimpanan baik timbul secara spontan maupun dengan dirangsang

ETIOLOGI Non-neurogenik :
inflamasi atau iritasi pada kandung kemih, kelemahan otot dasar panggul akibat proses menua, idiopatik ssp yang menghambat kontraksi kandung kemih terganggu kelainan neorologik akibat lesi supraponti ( parkinson,stroke), trauma medula spinalis, obat2an, kelainan metabolik seperti hipoksemia dan ensefalopati

Neurogenik :

OBESITAS
FAKTOR RESIKO
Terdapat predisposisi genetik. Namun juga dipengaruhi oleh lingkungan dan pola hidup seperti banyaknya ketersediaan makanan baik dalam jumlah maupun variannya, kurang olah raga, dan makanan yang mengandung gizi tidak seimbang (mengandung lemak dan HUBUNGAN DENGAN KASUS Pasien dengan IMT besar (obesitas) memiliki resiko tinggi mengalami inkontinensia urin. Pasien hipertensi yang gemuk mempunyai prognosis lebih baik dibandingkan pada yang kurus. Karena pada hipertensi gemuk peningkatan TD dikarenakan peningkatan volume plasma,

ATRIAL FIBRILASI
Denyut pada a. Radialis jauh lebih lemah dibandingkan pada apex jantung. Merupakan salah satu tanda terjadinya fibrilasi atrial. Akan tetapi masih belum terdapat gejala pemberat berupa lemah, sesak napas terutama saat aktivitas, pusing, gejala yang menunjukan adanya iskemia atau gagal jantung kongestif.. Usia Lanjut Aterial Fibrosis, Dilatasi Aterial Impuls dari SA Node ke AV Node terhambat Kompensasi untuk mengatasi kekurangan impuls membentuk SA Node baru Aritmia Atrial fibrilasi getaran tidak cukup kuat untuk membuka katup aorta denyut tidak teraba pada a.radialis defisit nadi

HIPERTENSI SISTOLIK
Definisi : sebagai suatu tekanan sistolik yang berada > 140 mm Hg dengan suatu tekanan diastolik yang masih < 90. Dikarakteristikkan oleh suatu tekanan nadi (pulse pressure) yang meningkat (melebar). Tekanan denyutan (pulse pressure) adalah selisih antara tekanan darah sistolik dan diastolik. HUBUNGAN DENGAN KASUS elastisitas pembuluh darah perifer akibat proses menua meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer hipertensi sistolik .

OSTEOPOROSIS
Osteoporosis merupakan suatu keadaan berkurangnya kepadatan massa tulang, yang berakibat meningkatnya kerapuhan tulang dan meningkatkan resiko patah tulang. Massa tulang perempuan lebih cepat berkurang dibandingkan laki-laki. Hal ini disebabkan karna berbagai hal sebagai berikut :
Menopause pada perempuan fungsi ovarium secara drastis berkurangnya produksi hormon estrogen dan progesteron aktivitas sel osteoblas (berguna untuk pembentukkan tulang baru) dan kerja sel osteoklas (berguna untuk penghancuran tulang) penurunan massa tulang (osteoporosis) Usia tua (senilis) kurangnya asupan kalsium dan ketidakseimbangan antara kecepatan penghancuran tulang (oleh osteoklas) dan pembentukkan tulang baru (oleh osteoblas) osteoporosis

MENOPAUSE
Pada wanita pasca menopouse karena menipisnya mukosa disertai dengan menurunnya kapasitas, kandung kemih lebih rentan dan sensitif terhadap rangsangan urine, sehingga akan berkontraksi tanpa dapat dikendalikan keaadan ini disebut over active bladder. Menopause kadar estrogen terjadi atrofi pada saluran kemih bag.bawah sehingga otot penyangga uretra dan sal.kemih menjadi lemah hilangnya tonus otot uretra akibat penurunan estrogen akibatnya Terjadi gangguan penutupan uretra dan Perubahan pola aliran urin menjadi tidak normal sehingga Fungsi kandung kemih tidak dapat dikendalikan

Mekanisme hubungan menopause dengan osteoporosis

Menopause Hipoestrogen aktivitas osteoklas absorbsi kalsium di usus eksresi kalsium ginjal Gangguan homeostasis tulang

densitas massa tulang dan perburukan mikroarsitektur tulang

Tulang menjadi rapuh dan mudah patah Osteoporosis

Hubungan Menopuase dengan Gejala

Menopause estrogen Penipisan dinding vagina mekan resiko terkena infeksi tonus otot vagina otot pintu saluran kemih uretra

Pengentalan urin
Sensitasi relaksasi Sfingter uretra

Pelepasan mediator inflamasi (prostaglandin) mekan kontraksi otot detrusor

pean penghambatan proses pengeluaran urin Inkontinensia urin

MASALAH SOSIAL & PSIKOLOGIS

HUBUNGAN IU DENGAN MASALAH SOSIAL DAN PSIKOLOGIS PASIEN : Inkontinensia urin dapat mengakibatkan dampak psikologis dan sosial pada pasien : DAMPAK PSIKOLOGIS IU :
gangguan tidur, masalah psiko sosial seperti depresi, mudah marah,

- dan rasa terisolasi,

Dampak sosial

Hilang percaya diri Aktivitas sosial menurun Sexual menurun Ketergantungan

TATALAKSANA

IU TIPE URGENSI
MODALITAS SUPORTIF NON SPESIFIK

- edukasi - memakai subtitusi toilet - manipulasi lingkungan - pakaian tertentu dan pads - modifikasi intake cairan dan obat

TERAPI FARMAKOLOGI :
Antikolinergik 1 x/hari (oksibutinin / tolterodin dengan dosis 4 mg ) NONFARMAKOLOGI - Latihan kegel - Blader training

OBESITAS
TERAPI
NONFARMAKOLOGI
Terapi diet. Terapi diet bertujuan untuk membuat defisit 500-1000 kcal/hari. Aktivitas fisik : berolahraga Terapi perilaku : mengurangi kebiasaan makan yang sering

PADA KASUS Olah raga Diet / modifikasi diet

Farmakoterapi.
Sibutramine dan orlistat dapat digunakan untuk membantu menurunkan berat badan.

HIPERTENSI SISTOLIK
TERAPI
Tujuan: Target terapi hipertensi sistolik terisolasi pada orang tua adalah untuk mempertahankan tekana darah dibawah 140/80-85 mmHg FARMAKOLOGI :

PADA KASUS Short acting Beta bloker

NONFARMAKOLOGI:

Short acting beta blocker Ca channel antagonist (diltiazem) Cegah stroke antikoagulan coumadin Mengembalikan ritme sinus antikoagulasi Implantasi pacemaker Implantable cardiomaker defibrillator Lifestyle berhenti merokok, penurunan BB yang berlebihan, berhenti/mengurangi asupan alcohol, mengurangi asupan garam, perkaya diet buah-buahan, sayuran, dan diet rendah lemak.

ATRIAL FIBRILASI
TERAPI
1. Mengembalikan irama ke sinus dan mempertahankannya FARMAKOLOGI : obat antiaritmia

DC cardioversi Dilakukan pada AF yang tidak stabil Mengontrol frekuensi respon ventrikel
Short acting beta blocker Ca channel antagonist (diltiazem)

efek pada action potentials individual cell lebih dari satu efek pada action potentials Amiodarone efek class I, II, III, IV Sotalol aktifitas - blockade( class II ) efek memperpanjang action potentials ( class III )

PADA KASUS Diberikan antikoagulan saja karena dia memiliki faktor resiko hipertensi yang dapat mengakibatkan tromboemboli

Mencegah terjadinya tromboemboli sistemik(mencegah terjadinya stroke) antikoagulan (acetyl salicilyc acid) NONFARMAKOLOGIS Lifestyle

OSTEOPOROSIS
TERAPI
NONFARMAKOLOGI : Diet dengan cukup vitamin d dan kalsium. Dibutuhkan 700 mg per hari Lebih sering melakukan aktivitas diluar sehingga lebih sering terpapar cahaya matahari. Kurangi merokok, konsumsi alkohol dan kopi Melakukan olahraga ringan Hindari terjadinya fraktur FARMAKOLOGI: Hormonal replacement therapy (hrt) Suplemen kalsium dan vitamin d

PADA KASUS FARMAKOLOGI Biphosphonat calcium Dosis : 1000-1500 mg/d NONFARMAKOLOGI Olahraga ringan

Biphosphonat calcium 1000 1500 mg/hari Vitamin d3 500 800 iu/ hari Anti resorbtive agent (raloxiphene, kelompok bifosfonat, kalsitonin)

MASALAH PSIKOLOGIS
Edukasi Konsul ke psikiatri

KOMPLIKASI
OSTEOPOROSIS IU Instabilitas (jatuh) infeksi saluran kencing, Lebih mudah terjadi fraktur infeksi kulit daerah kemaluan, HIPERTENSISISTOLIK Strok OBESITAS demensia vaskular diabetes melitus AF Gagal jantung, hipertensi tromboemboli terutama stroke. MASALAH PSIKOLOGIS & dislipidemia SOSIAL albuminuria Depresi Hilangnya kepercayaan diri sindroma metabolik Menurunnya aktivitas sosial diluar rumah Menopause terisolasi Obesitas, inkontinensia urin, penyakit kardiovaskuler dan osteoporosis Penggunaan hormone replacement therapy dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara.

 Prognosis KDU : kompetensi 4