CASE REPORT SESSION SIDIK TULANG

Perseptor : Budi Darmawan,dr.Sp.KN.

Disusun Oleh: Trustia Rizqandaru 1301-1211-0084

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN NUKLIR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJDJARAN BANDUNG 2012

CASE REPORT SESSION SIDIK TULANG

Keterangan Umum Nama : Ny.A

Jenis Kelamin : Perempuan Usia Alamat Agama Medrec : 51 tahun : Bandung : Islam : A051342012

Anamnesis Pasien mengeluhkan nyeri pada paha kanan dan kiri, pinggang kanan dan kiri,bokong dan tangan kanan. Pasien telah mengalami operasi kanker payudara kanan pada tahun 2010 dan menjalani kemoterapi sebanyak delapan kali (terakhir kali maret 2012). Radioterapi (-). Pernah dilakukan sidik tulang sebelumnya. Pasien 1 bulan yang lalu baru melakukan operasi ovarium.

Diagnosis Klinis

: Ca Mamae Dextra dan Ca Ovarium

Pemeriksaan yang diminta : Sidik Tulang

Hasil Pemeriksaan tanggal 31/1/2012 Radiofarmaka Dosis Deskripsi : MDP : 17 mCi :

Pasien dengan diagnosis karsinoma payudara kanan. Pencitraan dilakukan secara statik 3 jam pasca penyuntikan radiofarmaka intravena. Dari citra static tampak penangkapan radioaktivitas yang meningkat patologis pada os costae IV kiri anterior. Tampak pula penangkapan radioaktivitas yang meningkat pada di proyeksi region lumbal kiri dan iliac kiri. Kesimpulan Saran : Gambaran demikian tidak khas untuk proses metastasis tulang. : Kontrol 3 bulan lagi.

Gambar pemeriksaan sidik tulang tanggal 31/1/2012

Hasil pemeriksaan tanggal 1/5/2012 Radiofarmaka Dosis Deskripsi :MDP : 19 mCi :

Pasien dengan diagnose Ca Mamae dan Ca Ovarium. Dari citra static tampak penangkapan radioaktivitas yang meningkat patologis pada os parietal kiri dan os vertebra lumbar II. Penangkapan radioaktivitas yang meningkat pada os humeri bilateral dapat disebabkan oleh

proses degenerasi (osteoarthritis). Tidak tampak penangkapan radioaktivitas yang meningkat patologis pada tulang-tulang lainnya Kesimpulan : Gambaran demikian menunjukan adanya proses metastasis pada os

parietal kiri dan os vertebra lumbar II. Dibandingkan dengan sidik tulang pada tanggal 31/1/2012 tampak adanya progresivitas penyakit.

Hasil pemeriksaan sidiik tulang tanggal 1/5/2012

PEMBAHASAN

1. Sidik Tulang Prinsip Sidik Tulang Sidik tulang merupakaan pemeriksaan yang digunakan untuk deteksi dini metastase tumor ke tulang. Radiofarmaka yang digunakan untuk sidik tulang adalah
99m

Tc-MDP

(methylendiphosponate) dengan dosis 15-20 mCi disuntikan secara intravena pada vena mediana cubiti. Radiofarmaka ini disuntikan kedalam tubuh secara intravena kemudian akan ditangkap oleh sel-sel osteoblast. Sidik tulang sering pula disebut sebagai pemeriksaan pemetaan osteoblast (osteoblast mapping). Mekanisme penangkapan radiofarmaka tersebut bergantung pada kemampuan bahan tersebut berikatan pada ion-ion organik dan reaksinya dengan berbagai bentuk organik pada tulang. Hal tersebut menyebabkan pemeriksaan sidik tulang sangat sensitive dibandingkan pemeriksaan radiologi yang didasarkan perubahan anatomi. Hasil positif sudah diperoleh 3-18 bulan lebih awal dibandingkan pemeriksaan radiologi. Namun, pemeriksaan ini kurang spesifik karena setiap proses osteoblastik oleh sebab apapun memberikan gambaran positif.

Indikasi 1. Metastase pada tulang 2. Tumor tulang primer 3. Osteoemilitis 4. Nekrosis aseptic 5. Trauma 6. Kelainan sendi 7. Penyakit metabolic tulang

Persiapan Tidak dilakukan persiapan khusus.

Tatalaksana Pencitraan dengan metode 3 phase : Fase pertama (vaskuler)

Penderita tidur terlentang detektor ditempatkan sedemikian rupa sehingga bagian tubuh yang akan diperiksa berada diatas lapang pandang detektor. Pemeriksaan fase pertama merupakan pemeriksaan dinamik dalam frame berukuran matrix 128 X 128 dengan waktu pencacahan 3 detik/frame selama 2 menit. Posisi pencitraan : anterior atau posterior

Pencitraan dimulai bersamaan dengan saat penyuntikan radiofarmaka secara bolus. Fase kedua ( blood pool)

Pemeriksaan fase kedua dilaksanakan segera setelah fase pertma selesai berupa pencitraan static dalam frame berukuran matriks 256 x 256 sebanyak 700 Kcounts. Posisi pencitraan Fase ketiga : anterior radioaktivitdan posterior

Fase ketiga merupakan pemeriksaan static yang dilakukan 3 jam pasca penyuntikan radiofarmaka.Sebelum memasuki ruang pemeriksaan penderita dianjurkan untuk buang air kecil dengan hati-hati untuk menghindari kontaminasi. Pada fase ketiga ini dilakukan pemeriksaan seluruh tubuh (whole blood) dari posisi anterior dan posterior dilanjutkan dengan pemeriksaan spot pada bagian-bagian yang mencurigakan. Pemeriksaan dalam frame matriks berukuran 256 x 256 sebanyak 700 Kcount. Posisi pencitraan : anterior dan posterior. Apabila diperukan pemeriksaan dapat dilakukan

dari posisi miring (oblique) untuk memperjelas posisi kedua.

Penilaian Pada keadaan normal, distribusi radioaktivitas pada tulang tampak simetris. Penangkapan radio aktivitas relative tinggi pada persendian (growth plate) terutama pada anak-anak. Kedua ginjal akan tamapak menangkap radioaktivitas yang disebakan ekresi radiofarmaka yang tidak digunakan melalui ginjal. Pengamatan harus lebih hati-hati apabila kandung kemih tidak benar-benar kosong. Pada proses metastase ke tulang akan tampak penangkapan radiaktivitas patologis yang khas biasanya multiple (multiple hot spot). Apabila proses metastase sangat luas sering diperoleh gambaran yang disebut superscan yaitu hot spot yang multiple tanpa radioaktivitas pada kedua ginjal. Proses metastase dengan ditemukan gambaran single hot spot sangat jarang, namun apabila ditemukan penangkapan radioaktivitas yang meningkat secara difuse pada tulang iga penderita karsinoma mamae harus dicuriigai sebagai proses metastase tunggal.

Tumor ganas dapat dibedakan dari tmor jinak dengan pemeriksaan blood pool. Pada tumor ganas akan diperoleh gambaran peningkatan vaskularisasi (hiperemik), sedangkan pada tumor jinak biasanya menunjukan vaskularisasi yang kurang (hipoperfusi). Kecuali pada \osteoid osteoma walaupun merupakan tumor jinak, namun memberikan gambaran hiperemik.

Sidik tulang merupakan pemeriksaan yang bisa diandalkan untuk diagnosis dini osteomielitis dan arthritis septic.

Pada stadium awal nekrosis aseptik akan ditemukan gambaran radioaktivitas yang berkurang pada kaput femoris, sedangkan pada stadium lanjut akan diperoleh gambaran sebaliknya, yaitu peningkatan radioaktivitas yang disebabkan adanya revaskularisasi.

Pada penyakit metabolic tulang seperti paget, penangkapan radioaktivitas meningkat secara difus khusnya pada tulang panjang.

2. Kanker Payudara Pendahuluan Karsinoma mammae berasal dari sel epitel yang membatasi unit lobular duktus terminalis. Selsel kanker yang tetap melekat pada membrane basalis dari elemen duktus terminalis dan duktus drainase disebut in situ atau non invasive. Sedangkan kanker disebut invasif jika terjadi pemisahan dari sel-sel kanker diluar membrane basalis dari duktus dan lobulus, serta menyusup ke jaringan normal di sekitarnya.

Insidensi dan Epidemiologi Karsinoma mammae pada wanita menduduki tempat nomor 2 setelah karsinoma serviks uteri. Kurva insidensi usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia dibawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45 66 tahun.

Faktor Resiko 1. Keluarga. Kemungkinan untuk menderita kanker mammae 2 3 kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. Kemungkinan ini lebih besar bila ibu atau saudara kandung itu menderita kanker bilateral atau kanker pada premenopause.

2. Usia. Insiden menurut usia naik sejalan dengan bertambahnya usia. 3. Hormon Karsinoma mammae sering dipengaruhi oleh perubahan keseimbangan hormone. Misalnya, pada wanita yang diangkat ovariumnya di usia muda lebih jarang ditemukan karsinoma mammae. Akan tetapi, hal itu tidak membuktikan hormone seperti estrogen dapat menyebabkan karsinoma mammae pada manusia. Selain itu, menarche yang cepat dan menopause yang lambat ternyata meninggikan resiko terhadap terjadinya karsinoma mammae. Resiko terhadap karsinoma mammae lebih rendah pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih muda. Kemungkinan resiko meninggi terhadap adanya karsinoma mammae pada wanita yang memakan pil KB dapat disangkal berdasarkan penelitian terdahulu. 4. Virus Pada air susu ibu (ASI) ditemukan virus (partikel) yang sama dengan yang terdapat pada air susu tikus yang menderita karsinoma mammae. Akan tetapi peranannya sebagai faktor penyebaba pada manusia belum dapat dipastikan. 5. Sinar ionisasi Dari penelitian epidemiologi setelah ledakan bom atom atau penelitian pada orang setelah pajanan sinar Rontgen, peranan sinar ionisasi sebagai faktor penyebab pada manusia menjadi lebih jelas.

Klasifikasi TNM dari Karsinoma mammae

Tis T1 T2 T3 T4a T4b

Cancer in situ 2 cm (T1a >2 cm-5 cm >5 cm Involvement of chest wall Involvement of skin (includes ulceration, direct infiltration, peau d'orange, and satellite nodules) 0.5 cm, T1b >0.5-1 , T1c >1-2 cm)

T4c T4d

T4a dan T4b Inflammatory cancer

N0 N1 N2 N3

No regional node metastases Palpable mobile involved ipsilateral axillary nodes Fixed involved ipsilateral axillary nodes Ipsilateral internal mammary node involvement (rarely clinically detectable)

M0 M1

No evidence of metastasis Distant metastasis (includes ipsilateral supraclavicular nodes)

Keterangan : Lekukan pada kulit, retraksi papilla, atau perubahan lain pada kulit, kecuali yang terdapat pada T4, bisa terdapat pada T1, T2 atau T3 tanpa mengubah klasifikasi. Dinding thoraks adalah iga, otot interkostal dan m.serratus anterior, tanpa otot pektoralis.

UICC stage I II III IV

TNM classification T1, N0, M0 T1, N1, M0; T2, N0-1, M0 any T, N2-3, M0; T3, any N, M0; T4, any N, M0 any T, any N, M1

Correlation of UICC (1987) and TNM classifications of tumours

Gejala Klinis dan Diagnostik Pada karsinoma mammae, pada mulanya benjolan sama seperti jinak, tetapi bila membesar, benjolan tersebut akan mulai tidak mudah digerakkan dari sekitarnya, tanda adanya infiltrasi. Bila menginfiltrasi ke kulit, maka akan tampak lekukan, dan bila

benjolannya besar serta seluruhnya melekat pada kulit, disertai dengan tanda-tanda peradangan pada saluran limfe kulit, maka kulit tersebut akan tampak seperti kulit jeruk.

Payudara dibagi 4 kwadran dengan 1 sentral, yakni : 1. Kwadran lateral atas, lateral bawah, medial atas dan medial bawah 2. Sentral (sekitar putting susu) Pada inspeksi dinilai bentuk kedua payudara, warna kulit, tonjolan, lekukan, retraksi, adanya kulit berbintik, seperti kulit jeruk, ulkus dan benjolan. Palpasi dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal tipis di punggung, dengan menggunakan telapak jari tangan yang digerakkan perlahan-lahan tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara. Dengan memijat halus putting susu dapat diketahui adanya pengeluaran cairan, darah atau nanah. Cairan yang keluar dari kedua puting susu harus selalu dibandingkan. Pengeluaran cairan dari putting diluar masa laktasi dapat disebabkan oleh beberapa kelainan seperti karsinoma.

Terapi Untuk mendapat diagnosis histology, biasanya dilakukan biopsy, sehingga tindakan ini dapat dianggap sebagai tindakan pertama pada pembedahan mammae. Dengan sediaan baku, hasil histopatologi dapat diselesaikan dalam waktu 15 menit. Bila pemeriksaan menujukkan tanda tumor jinak, operasi diselesaikan. Akan tetapi pada hasil yang

menunjukkan tumor ganas, operasi dapat dilanjutkan dengan tindakan bedah kuratif, yaitu bedah radikal, bedah radikal yang diubah, bedah konservatif, yaitu eksisi tumor luas. Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payudara, dan tidak ada infiltrasi ke dinding dada dan kulit mammae, atau infiltrasi dari kelenjar limfe ke struktur sekitarnya. Tumor disebut operable jika dengan tindakan bedah radikal, seluruh tumor dan penyebarannya di kelenjar limfe dapat dikeluarkan. Bedah radikal (mastektomi radikal) menurut Halsted, meliputi pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya, m.pektoralis mayor dan minor, dan semua kelenjar ketiak sekaligus.. Bedah radikal yang diubah (mastektomi radikal yang modified) adalah bedah radikal yang tetap mempertahankan m.pektoralis mayor dan minor, jika otot tersebut jelas bebas dari tumor mammae. Bedah konservatif adalah biopsy eksisi luas (dengan batas 1 cm dari jaringan normal) atau eksisi yang lebih luas yaitu seluruh kwadran (quadrantectomy), ditambah diseksi aksila dan radioterapi pada sisa payudara tersebut. Menurut Sainsbury, tumor mammae yang dapat dilakukan bedah konservatif adalah tumor mammae dengan : lesi tunggal secara klinis dan mammography tumor dengan diameter 4cm berdasarkan klasifikasi TNM termasuk T1, T2 dengan N0,N1 atau M0 Tumor > 4cm pada payudara yang besar. Pada benjolan mammae yang inoperable, dilakukan radiasi pada mammae atau kemoterapi adjuvant. Tumor mammae disebut inoperable jika seluruh tumor telah melekat pada kulit atau adanya kelenjar-kelenjar supraklavikuler atau adanya limfangitis karsinomatosa atau kelenjar-kelenjar aksila sudah melekat, atau edema pada lengan, atau ada metastase jauh, atau ada ulserasi atau pada klasifikasi TNM yaitu tumor yang tergolong T4, N2/N3, M1.

Radioterapi Untuk kanker payudara berperan sebagai terapi kuratif dengan mempertahankan mammae dan sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif. Raditerapi lebih berguna sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif pada tumor yang relative besar. Sedangkan radioterapi paliatif berhasil baik untuk waktu yang terbatas, bila tumor sudah inoperable secara local.

Biasanya seluruh payudara dan kelenjar aksila dan kelenjar supraklavikula. Akan tetapi penyulitnya adalah pembengkakan lengan karena limfoedema akibat rusaknya kelenjar ketiak supraklavikular.

Kemoterapi Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran sistemik dan sebagai terapi adjuvant. Kemoterapi adjuvant diberikan pada pasien yang pada pemeriksaan histopatologis paska bedah mastektomi ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar. Tujuannya untuk menghancurkan mikrometastasis, di mana menurut Bonnadonna bila terdapat kelenjar aksila yang mengandung metastasis, maka di tempattempat lain kemungkinan besar sudah ada mikrometastasis. Obat yang diberikan adalah kombinasi siklofosfamid, metotreksat, dan 5-fluorouracyl selama 6 bulan pada pasien premenopause, sedangkan pada pasien paskamenopause diberikan terapi adjuvant hormonal berupa obat pil anti estrogen. Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah menderita metastasis sistemik. Obat yang harus diberikan secara kombinasi antara lain adalah 5-fluorouracyl, atau vincristin dan adriamycin, atau 5-fluorouracyl, adriamycin dan siklofosfamid.

Terapi hormonal Indikasi pemberian terapi hormonal adalah bila terjadi metastasis jauh atau sudah pernah mendapat radiasi sebelumnya, tetapi residif. Terapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi karena efek paliatifnya lebih lama dan efek sampingnya lebih kurang. Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita yang premenopause dengan cara ovarektomi bilateral atau dengan pemberian antiestrogen, seperti tamoksifen atau aminoglutetimid. Tidak semua karsinoma mammae peka terhadap terapi hormonal. Penderita yang diharapkan memberi respon yang baik dapat diketahui dari uji reseptor estrogen pada jaringan tumor. Terapi hormonal ini diberikan sebagai adjuvant pada pasien paskamenopause yang uji reseptor estrogennya positif dan pada pemeriksaan histopatologik ditemukan kelenjar aksila yang berisi metastasis. Obat yang dipakai adalah sediaan antiestrogen tamoksifen; kadang menghasilkan remisi selama beberapa tahun. Estrogen tidak dapat diberikan karena efek samping terlalu berat.

Prognosis Survival rate bergantung kepada stadium pada waktu pasien dilakukan pengobatan dan jenis tumor.