Isilah Formulir Pendaftaran Wisuda dengan SEBENARNYA, periksa kembali dengan teliti Formulir Pendaftaran Wisuda karena kami

tidak akan merevisi isi Formulir Pendaftaran Wisuda, hanya sesuai dengan yang mahasiswa isi !!!.

CATATAN : - Biodata dalam Formulir Pendaftaran Wisuda ini akan digunakan dalam Ijazah Sarjana & Transkrip Sarjana. - Formulir Pendaftaran Wisuda ini dikumpulkan di Bagian Ijazah SBP FK Jatinangor. - Mahasiswa yang akan mengikuti wisuda WAJIB mengisi formulir ini sebagai laporan calon wisudawan ke Rektorat Universitas Padjadjaran. - Pembayaran Wisuda bisa dilakukan di : a. Bank BNI : Teller, ATM b. Bank BTN : Teller c. Bank Mandiri : Teller, ATM, Internet Banking d. BRI : ATM e. Bank CIMB Niaga : Teller, ATM, SST f. Bank Jabar Banten : Teller, ATM

Page 1 of 3

FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA SARJANA KEDOKTERAN

* Nama Lengkap harus sesuai dengan Akta Kelahiran dan Ijazah SMA 1. NPM 2. Nama Lengkap * 3. Tempat Lahir 4. Tanggal Lahir 5. Bulan Lahir 6. Tahun Lahir 7. Nomor Telp Rumah 8. Nomor Handphone 9. Ukuran Toga 10. Tanggal Yudisium 11. IPK 12. Yudisium : : : : : : : : : : : : 1301-1007-0067 Trustia Rizqandaru Bandung 10 September 1989 022-7276102 085624076202 S / M / L / XL 26 Juli 2011 3,65 Memuaskan Sangat Memuaskan (coret yang tidak perlu) Cum Laude Jalan Terusan Susmita 10 Bandung 40121 (coret yang tidak perlu)

13. Alamat Tempat Tinggal

14. Judul Skripsi (Bahasa Indonesia)

PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PRAKTIK ANAK YANG BERHADAPAN DENGAN HUKUM MENGENAI KESEHATAN REPRODUKSI DI RUMAH TAHANAN NEGARA KELAS 1 KEBONWARU KNOWLEDGE, ATTITUDE, AND PRACTICE ON REPRODUCTIVE HEALTH AMONG CHILDREN IN CONTACT WITH THE LAW IN KEBONWARU PRISON

15. Judul Skripsi (Bahasa Inggris)

Formulir ini dimasukkan dalam map dengan melampirkan syarat Jatinangor, 25 Juli 2011 berikut : 1. Pasfoto hitam putih (terbaru) bukan foto polaroid, kertas foto harus memakai kertas "dop" ukuran : 4 x 6 = 4 buah (untuk Ijazah) 3 x 4 = 4 buah (untuk Album Wisuda & Transkrip) Catatan : - Untuk Pria berpakaian lengkap (Jas berdasi warna jas cerah) - Untuk Wanita berpakaian Nasional/Daerah (Warna pakaian cerah) 2. 3. 4. 5. Fotokopi Akta Lahir Fotokopi Ijazah SMA Fotokopi tanda bukti LUNAS pembayaran Wisuda Fotokopi tanda bebas peminjaman buku perpustakaan Page 2 of 3

___________________________________ Trustia Rizqandaru (130110070067)

Page 3 of 3