RESUME KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 05-07-2013

Tanggal Masuk : 05-07-2013 Jam Masuk : 19.30 WITA

1. Biodata Identitas Klien 1). Nama 2). TTL 3). Alamat 4). Umur 5). Jenis Kelamin 6). Agama 7). Pekerjaan 8). Suku : Tn. N : Makassar, 14-04-1968 : mamasa gowa : 45 tahun : laki-laki : Islam : wiraswasta : Makassar

Identitas Penanggung Jawab 1). Nama 2). TTL 3). Alamat 4). Umur 5). Jenis Kelamin 6). Agama 7). Pekerjaan 8). Suku 2. Diagnosa Medis 3. Keluhan Utama : Ny. S : Makassar, 24-10-1970 : mamasa gowa : 43 tahun : Perempuan : Islam : Ibu Rumah Tangga : Makassar : vulnus laceratum : nyeri luka dekat pelipis mata sebelah kiri Sesak nafas (-), nyeri dada (-) pusing (-) ,mual/muntah (-). 4. Riwayat Keluhan Utama : nyeri luka dialami pada saat terjadi kecelakaan motor 15 menit yang lalu sebelum masuk UGD RS IBNU SINA,sesak nafas (-),nyeri dada (-),pusing (-), mual/muntah (-).

5. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum b. Kesadaran : baik,normal : kompos mentis

c. Tanda-tanda vital: TD N S RR d. Kulit, Rambut, Kuku Warna sawo matang, sianosis (-), ikterus (-), telapak tangan dan kaki pucat (-), pertumbuhan rambut normal, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada lesi, warna kuku merah muda, tidak ada edema, turgor normal, e. Kepala Wajah simetris, kulit kepala bersih, warna rambut hitam, lesi (+) sebelah kiri wajah dekat pelipis mata, edema (-), deformitas (-) f. Mata Bentuk bola mata bulat (sferik), kelopak mata dapat membuka dan menutup dengan sempurna, konjugtiva : anemis, sklera : putih, pupil : isokor, tekanan bola mata : tidak ada nyeri tekan. g. Telinga Daun telinga bersih, bentuk simetris, liang telinga : ada serumen warna coklat dan kotor, nyeri tekan (-). h. Hidung Bentuk simetris, perdarahan (-), penyumbatan (-), nyeri tekan (-). i. Mulut Mukosa bibir lembab, sianosis (-), gigi dan gusi baik dan tidak ada pembengkakan, pembengkakan faring, ovula, dan tonsil tidak ada, nyeri tekan lidah dan pipi (-), bau mulut (-). j. Leher Bentuk simetris, bengkak (-), pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), kaku kuduk (-). : 120/90 mmHg : 79 x/mnt : 36,50C (axilla) : 30 x/mnt

k. Thoraks Bentuk dada simetris, nyeri tekan (-), krepitasi (-). Paru-paru Bentuk simetris kanan-kiri, nyeri tekan (-), krepitasi (-), vokal premitus kanan-kiri sama, perkusi : resonan, dispnea (-), pola nafas : dangkal (kusmaul), ronkhi (-), frekuensi 45 x/menit. Jantung Ictus cordis teraba (ics 5 midclavikularis kiri), HR 86 x/menit. l. Abdomen Bentuk simetris, peristaltik usus 20 x/menit, nyeri tekan (-). m. Ekstremitas atas Nyeri sendi (-), edema (-), telapak tangan pucat (-), sianosis (-). n. Ekstremitas bawah Nyeri sendi (-), edema (-), pigmentasi normal, akral hangat, sianosis (-).

6. Terapi & Pengobatan a. Heatting luka bagian wajah sebelah kiri dekat pelipis mata sebanyak 8 jahitan b. Injeksi tetanus IM 1,5 cc

7. Analisa Data No. DS 1. DS: Klien mengatakan nyeri pada daerah luka DO : ~klien nampak meringis ~luka nampak membengkak TTV:TD:120/90 N :79 S :36,5 c P :30 2. DS: Klien tidak dapat melakukan aktivitas yang berat karna adanya rasa nyeri di daerah luka Intolernsi aktivitas DO : ~ Klien nampak tenang,aktivitas klien hanya ditempat tidur DATA MASALAH

Gangguan rasa nyaman:nyeri

3.

DS: Klien mengatakan merasa perih pada luka Robek di wajah pasien DO: ~tampak luka robek di wajah dekat pelipis mata pasien sebelah kiri dari wajah pasien

kerusakan Integritas kulit

8. Masalah Keperawatan

1. 2. 3.

Gangguan rasa nyaman:Nyeri Intoleransi aktivitas Kerusakan Integritas kulit

9. Intervensi Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman:nyeri berhubungan dengan adanya luka Tujuan: rasa nyaman pasien terpenuhi KH : Pasien tidak merasakan yeri Pasien rileks

Intervensi: 1) Kaji tanda tada vital. R/:untuk mengetahui perkembangan pasien 2) kaji status nyeri. R/:menentukan tingkat nyeri yang dirasakan pasien agar dapat mudah melakukan intervensi selanjutnya 3) atur posisi pasien R/:posisi yang nyaman dapat mengurangi rasa nyeri 4) ajarkan teknik relaksasi R/:agar pasien merasa tenang dan mengurangi rasa nyeri

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya luka Tujuan: aktivitas pasien kembali normal KH : Pasien dapat beraktivitas sendiri bukan hanya di tempat tidur Rasa nyeri hilang

Intervensi: 1. Kaji penyebab kelemahan aktivitas R/:untuk memudahkan intervensi yang tepat

2. Kaji tingkat mobilisasi pasien R/:mengetahui tingkat pergerakan pasien

3. Bantu pasien dalam beraktivitas R/:mempercepat proses penyembuhan

3. gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan

Tujuan: tidak terjadi gangguan integritas kulit KH : Bebas tanda-tanda infeksi Mencapai penyembuhan luka tepat waktu

Intervensi: 1. Kaji catat ukuran,warna keadaan luka,keadaan sekitar luka R : Mengetahui tingkat keparahan luka 2. Ajarkan pemeliharaan luka secara septik R : pasien dapat merawat luka secara ,mandiri 3. Observasi tanda-tanda infeksi R:tidak terjadi infeksi

10. Implementasi Keperawatan

Dx 1 1. Monitor TTV dan KH pasien KH : TD N S p : 120/90 mmHg : 79 x/mnt : 36.50C (axilla) : 60 x/mnt

2. Mengatur posisi klien KH : nyeri dapat berkurang

3. Menginformasikan kepada klien dan keluarga klien tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. KH : Klien dan keluarga klien dapat melakukan teknik relaksasi

Dx 2 1. Mengkaji kemampuan beraktifitas KH : Klien nampak sulit beraktivitas 2. Mengkaji faktor yang dapat menyebabkan kelelahan KH : Klien nyeri sehingga sulit beraktivitas 3. Menganjurkan klien untuk mengubah posisi secara berkala (bersandar, duduk, berdiri) KH : Klien tidak mampu duduk, dan berdiri secara mandiri 4. Menganjurkan klien untuk beristirahat KH : Klien nampak tertidur (berbaring)

DX 3 1. Mengkaji kerusakan jaringan KH:heatting luka 8 jahitan

11. Evaluasi

Dx 1 S O : Klien mengatakan nyeri berkurang : TD : 130/90 mmHg N S P : 86 x/mnt : 370C (axilla) : 24 x/mnt

A : Masalah teratasi P : intervensi di hentikan

Dx 2 S O : Klien mengatakan sudah bisa berjalan : klien dapat beraktivitas mandiri TD : 130/90 mmHg N : 86 x/mnt

S P

: 370C (axilla) : 24 x/mnt

A : Masalah teratasi P : intervensi di hentikan Dx 3 S O : Klien mengatakan nyeri luka mulai berkurang setelah di heatting : Luka pasien di heatting 8 jahitan TD : 130/90 mmHg N S P : 86 x/mnt : 370C (axilla) : 24 x/mnt

A : Masalah teratasi P : intervensi di hentikan