Gangguan Tetanus

EdwindaDesyRatu 102010229 C1

Skenario C
Seorang laki-laki berusia 20 tahun, dibawa oleh keluarganya ke unit gawat darurat RS karen kejang. Keluhan disertai sulit makan/menelan dan demam. Dari anggota keluarga, didapatkan penjelasan bahwa telapak kaki pasien pernah tertusuk paku 12 hari yang lalu namun tidak diobati. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tampak sakit sedang, tekanan darah 130/80 mmHg, denyut nadi 88x/menit, frekuensi nafas 28x/menit, suhu 38,8oC, trismus, kekakuan pada wajah,leher dan anggota gerak. Perut kaku seperti papan dan telapak kaki kanan bengkak dengan kulit tegang kemerahan. Pada telapak kaki kanan juga ditemukan luka tusuk yang dalam dan bernanah

Identifikasi Istilah
Trismus
Trismus adalah gangguan motorik dari nervus trigeminus, terutama spasme otot-otot pengunyah, dengan kesulitan dalam membuka mulut; gejala dini khas pada tetanus. Disebut juga trismus.

Hipotesis
Pasien dengan gejala kejang, demam, dan kekauan akibat luka tusuk paku yang tidak diobati diduga menderita tetanus.

Gejala Klinis

Etiologi

WD

DD

Epidemilogi Pasien tertusuk paku 12 hari yang lalu, tidak diobati Anamnesis

Diagnosis

Patofisiologi

Penatalaksanaan (Terapi)

Prognosis

Pemeriksaan

Fisik

Lanjutan

Tetanus
Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospamin, suatu toksin protein yang kuat yang dihasilkan oleh Colostridium tetani

Anamnesis
Keluhan utama: - Kejang akibat tusukan paku 12 hari yang lalu Keluhan penyerta: - Sulit makan/menelan dan demam Pada pemeriksaan fisik ditemukan: - Sakit sedang, tekanan darah 130/80 mmHg, denyut nadi 18x/menit, suhu 38,8oC - Trismus, kekakuan pada wajah, leher, dan anggota gerak - Perut kaku seperti papan dan telapak kaki kanan bengkak dengan kulit tegang kemerahan - Ditemukan luka tusuk yang dalam dan bernanah pada telapak kaki kanan 88x/menit, frekuensi nafas

Gejala Klinis
Disebabkan oleh bakteri gram positif berrbentuk batang, Colostridium tetani.
Merupakan bakteri anaerob obligat yang menghasilkan spora

Epidemilogi
Ukuran panjang 25 um dan lebar 0,30,5 um, termasuk gram positif dan bersifat anaerob.
Membentuk spora yang berbentuk lonjong dengan ujung yang bulat, khas seperti batang korek api (drum stick) tahan dalam air mendidih 4 jam, obat antiseptik tetapi mati dalam autoclaf bila dipanaskan selama 1520 menit pada suhu 121C

Bila tidak kena cahaya, maka spora dapat hidup di tanah berbulanbulan bahkan sampai tahunan.

Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik
Adanya kekakuan lokal atau trismus. Adanya kaku kuduk, risus sardonicus, opisthotonus, perut papan. Kekakuan extremitas yang khas : flexi tangan, extensi kaki dan adanya penyulit

Pemeriksaan
Pemeriksaan laboratorium
Kurang menunjang dalam diagnosis. Pada pemeriksaan darah rutin tidak ditemukan nilainilai yang spesifik; lekosit dapat normal atau dapat meningkat.

Etiologi
ukuran panjang 25 um dan lebar 0,30,5 um, termasuk gram positif dan bersifat anaerob.
membentuk spora yang berbentuk lonjong dengan ujung yang bulat, khas seperti batang korek api (drum stick) tahan dalam air mendidih selama 4 jam, obat antiseptik tetapi mati dalam autoclaf bila dipanaskan selama 1520 menit pada suhu 121C

Bila tidak kena cahaya, maka spora dapat hidup di tanah berbulanbulan bahkan sampai tahunan.

 Kuman tetanus tidak invasif. tetapi kuman ini memproduksi 2 macam eksotoksin yaitu tetanospasmin dan tetanolisin. Tetanospasmis merupakan protein dengan berat molekul 150.000 Dalton, larut dalam air labil pada panas dan cahaya, rusak dengan enzim proteolitik. tetapi stabil dalam bentuk murni dan kering. Tetanospasmin disebut juga neurotoksin karena toksin ini melalui beberapa jalan dapat mencapai susunan saraf pusat dan menimbulkan gejala berupa kekakuan (rigiditas), spasme otot dan kejangkejang. Tetanolisin menyebabkan lisis dari selsel darah merah

Patogenesis
Spora kuman tetanus yang ada di lingkungan dapat berubah menjadi bentuk vegetatif bila ada dalam lingkungan anaerob, dengan tekanan oksigen jaringan yang rendah.
Kuman ini dapat membentuk metalo-exotosin tetanus, yang terpenting untuk manusia adalah tetanospasmin. Gejala klinis timbul sebagai dampak eksotoksin pada sinaps ganglion spinal dan neuromuscular junction serta syaraf otonom

 Toksin dari tempat luka menyebar ke motor endplate dan setelah masuk lewat ganglioside dijalarkan secara intraaxonal kedalam sel saraf tepi, kemudian ke kornu anterior sumsum tulang belakang, akhirnya menyebar ke SSP. Manifestasi klinis terutama disebabkan oleh pengaruh eksotoksin terhadap susunan saraf tepi dan pusat. Pengaruh tersebut berupa gangguan terhadap inhibisi presinaptik sehingga mencegah keluarnya neurotransmiter inhibisi yaitu GABA dan glisin, sehingga terjadi eksitasi terus-menerus dan spasme

 Kekakuan dimulai pada tempat masuk kuman atau pada otot masseter (trismus), pada saat toxin masuk ke sumsum belakang terjadi kekakuan yang makin berat, pada extremitas, otot-otot bergaris pada dada, perut dan mulia timbul kejang Bilamana toksin mencapai korteks cerebri, penderita akan mulai mengalami kejang umum yang spontan. Tetanospasmin pada sistem saraf otonom juga berpengaruh, sehingga terjadi gangguan pada pernafasan, metabolisme, hemodinamika, hormonal, saluran cerna, saluran kemih, dan neuromuskular Spame larynx, hipertensi, gangguan irama jantung, hiperpirexi, hyperhydrosis merupakan penyulit akibat gangguan saraf otonom, yang dulu jarang dilaporkan karena penderita sudah meninggal sebelum gejala timbul.

Diagnosis Banding
Meningitis bakterial
Poliomielitis Rabies Keracunan strichnine

Penatalaksanaan
Umum:
Isolasi penderita untuk menghindari rangsangan. Ruangan perawatan harus tenang.

Perawatan luka dengan Rivanol, Betadin, H202.

Bila perlu diberikan oksigen dan kadangkadang diperlukan tindakan trakeostomi untuk menghindari obstruksi jalan napas.

Jika banyak sekresi pada mulut akibat kejang atau penumpukan saliva maka dibersihkan dengan pengisap lendir.
Makanan dan minuman melalui sonde lambung. Bahan makanan yang mudah dicerna dan cukup mengandung protein dan kalori.

Terapi khusus

a. Anti Tetanus toksin

2 bentuk toksin tetanus:

Toksin bebas dalam darah;

Toksin yang bergabung dengan jaringan saraf Yang dapat dinetralisir oleh antitoksin adalah toksin yang bebas dalam darah. Sedangkan yang telah bergabung dengan jaringan saraf tidak dapat dinetralisir oleh antitoksin

Dosis
Behrman dan Grossman: 50.000100.000 u yang diberikan setengah lewat intravena dan setengahnya intramuskuler. Pemberian lewat intravena diberikan dengan cara melarutkannya dalam 100200 cc glukosa 5% dan diberikan selama 12 jam. Di FKUI, ATS diberikan dengan dosis 20.000 u selama 2 hari
b. HTIG

Bila tersedia dapat diberikan 500 IU.

c. Antikonvulsan dan sedatif Diazepam

dalam keadaan kejang:dosis 0,5 mg/kg.bb/x i.v. perlahan lahan dengan dosis optimum 10 mg/kali diulangi setiap kali kejang. Kemudian diikuti pemberian diazepam peroral (sonde lambung) dengan dosis 0,5 mg/kg.bb/x sehari diberikan 6 kali.
Fenobarbital Dosis awal: 1 tahun 50 mg intramuskuler; 1 tahun 75 mg intramuskuler. Dilanjutkan dengan dosis oral 59 mg/kg.bb/hari dibagi dalam 3 dosis.

d. Antibiotik. Penisilin Prokain Digunakan untuk membasmi bentuk vegetatif Clostridium Tetani. Dosis: 50.000 u/kg.bb/hari i.m selama 10 hari atau 3 hari setelah panas turun. Dosis optimal 600.000 u/hari Tetrasiklin dan Eritromisin

Diberikan terutama bila penderita alergi terhadap penisilin.

Tetrasiklin : 3050 mg/kg.bb/hari dalam 4 dosis. 50 mg/kg.bb/hari dalam 4 dosis, selama 10 hari.

Eritromisin :

Metronidazole
Dosis : 500 mg IV setiap 6 jam

e. Trakeostomi

Dilakukan pada penderita tetanus jika terjadi:

Spasme berkepanjangan dari otot respirasi Tidak ada kesanggupan batuk atau menelan

Obstruksi larings; dan

Koma.

f. Hiperbarik

Diberikan oksigen murni pada tekanan 5 atmosfer

Pencegahan Perawatan luka harus dicegah timbulnya jaringan anaerob pada pasien termasuk adanya jaringan mati dan nanah. Pemberian ATS profilaksis. Imunisasi aktif.

Memperhatikan kebersihan pada waktu persalinan terutama alas tempat tidur, alat pemotong tali pusat, dan cara perawatan tali pusat. Pendidikan atau penjelasan kepada orang tua

Prognosis
Dipengaruhi oleh beberapa faktor: Masa inkubasi Makin panjang masa inkubasi biasanya penyakit makin ringan, sebaliknya makin pendek masa inkubasi penyakit makin berat. Pada umumnya bila inkubasi kurang dari 7 hari maka tergolong berat.

Umur Makin muda umur penderita seperti pada neonatus maka prognosanya makin jelek.

Period of onset
Period of onset adalah waktu antara timbulnya gejala tetanus, misalnya trismus sampai terjadi kejang umum. Kurang dari 48 jam, prognosa jelek.

Panas
Pada tetanus febris tidak selalu ada. Adanya hiperpireksia maka prognosanya jelek

Pengobatan
Pengobatan yang terlambat prognosa jelek.

Ada tidaknya komplikasi

Frekuensi kejang Semakin sering kejang semakin jelek prognosanya.