LAPORAN JAGA BANGSAL

SABTU, 20 JULI 2013

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien No CM Umur Ruang Masuk RS Tgl Alamat Bumijawa, Tegal Agama Suku Status Pekerjaan Biaya RS

: Tn. Mastur Mu'amar : 7353822 / C430412 : 25 tahun : C3 lantai 2 bed 11 : 21 Juli 2013, jam 01.00 : Jl. Jejeg No. 36 Rt 2 Rw 4, : Islam : Jawa

: Belum Menikah : Mahasiswa : Umum

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG KELUHAN UTAMA : BATUK DARAH

+ 4 hari pasien mengeluh batuk darah, dirasakan terus menerus, warna merah segar. 1 hari batuk darah semakin memberat, warna merah kecoklatan, pasien lalu datang berobat ke RSDK. Batuk darah membuat pasien merasa lemas. Batuk darah dirasakan sehari + 4 kali, jumlah + 1 sendok makan Demam nglemeng sejak 1 bulan terakhir, terus menerus, menggigil (+), berkeringat malam hari (+), berat badan menurun (+) tidak tahu berapa kg Batuk (+) dirasakan sudah sejak 1 bulan, dan memberat dalam waktu 1 minggu ini. Dahak (+) warna putih kental, Mual (+), muntah (-) Nyeri dada (-), berdebar-debar (-), terbangun malam hari karena sesak (-), kaki bengkak (-).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat batuk darah sebelumnya (-) Riwayat pengobatan yang membuat kencing warna merah (-) Riwayat darah tinggi (-) Riwayat kencing manis (-) Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat pengobatan flek paru pada keluarga (+), kakak kandung pernah menderita sakit TB paru 8 tahun lalu, mendapat pengobatan TB Riwayat sakit kencing manis (-) Riwayat darah tinggi (-) Riwayat Sosial-Ekonomi Penderita adalah mahasiswa S1 Undip, belum menikah, anak ke 5 dari 6 orang bersaudara, biaya pengobatan ditanggung dengan biaya sendiri Kesan sosial ekonomi cukup

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak lemah, dispneu (-), ortopneu (-) Kesadaran : Composmentis GCS: E4M6V5=15 Tanda vital : TD : 130/80 mmHg N : 88 x / menit, reguler, isi dan tegangan cukup RR : 22 x / menit, tidak kusmaul t : 36,70C (axiller) Kepala : turgor cukup Mata : :konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) THT : sekret (-/-), nyeri tekan tragus (-), nyeri ketok mastoid (-), epistaksis (-/-), deviasi septum (-), T1-1, faring hiperemis (-) Mulut : bibir sianosis (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-), pursed lips breathing (-) Leher : JVP R+1 cm, deviasi trakhea (-), teraba pembesaran kelenjar getah bening sub mandibula 1 buah, 5 mm dan colli posterior 1 buah dengan 1 cm, kontraksi m.sternocleidomastoideus (-), retraksi suprasternal (-), refluks hepatojuguler (-)

Dada

bentuk normal, retraksi (-)

Jantung Iktus kordis tak tampak, teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, kuat angkat (-), melebar (-), pulsasi parasternal (), pulsasi epigastrial (-), sternal lift (-), thrill (-), HR 88 x/menit, reguler, bunyi jantung I-II Normal, bising (-), gallop (-)

Paru-paru (depan) Simetris saat statis dinamis, stem fremitus kanan sama dengan kiri, redup pada lapangan atas paru kanan, Suara Dasar Bronkial, Suara Tambahan : Ronkhi Basah Kasar pada lapangan atas paru kanan, wheezing (-)

Paru-paru (belakang) Simetris saat statis dinamis, stem fremitus kanan sama dengan kiri, redup pada lapangan atas paru kanan, Suara Dasar Bronkial, Suara Tambahan : Ronkhi Basah Kasar pada lapangan atas paru kanan, wheezing (-)
Abdomen Datar, lemas, venektasi (-), bising usus positif normal, timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Extremitas

Superior

Inferior

Oedem
Sianosis Akral dingin Capillary refill Clubbing finger

-/-/-/<2" / <2" -/-

-/-/-/<2" / <2" -/-

EKG

PEMERIKSAAN Irama Frekuensi Sinus 80 x/menit

HASIL

Axis
Zona transisi Gelombang P PR interval QRS complex

normoaksis
V3 0,04 detik 0,12 detik 0,04 detik, RSR` di II dan aVF

Q patologis
Segmen ST Gelombang T R/S di V1 < 1, S di V1 + R di V5 < 35 Kesan

Negatif
ST elevasi (-) Inverted (-), tall T (-)

Normo sinus ritme

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan
Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Leukosit Trombosit GDS Ureum Creatinin Natrium

Hasil
13,70 40,7 4,51 30,40 90,30 33,60 8,40 232,0 86 24 1,07 150

Satuan
gr% % juta/mmk pg fl gr/dl ribu/mmk ribu/mmk mg/dl mg/dl mg/dl mmol/L 13,00 - 16,00 35,0 - 47,0 3,90 - 5,60 27,00 - 32,00 76,00 - 96,00 29,00 - 36,00 4,00 - 11,00 150,0 - 400,0 74 - 106 15 - 39 0,60 - 1,30 136 - 145

Nilai Normal

Kalium
Klorida PPT/k APTT/k Protein total Albumin Globulin Bilirubin total Bilirubin direk SGOT (AST) SGPT (ALT) Alkali fosfatase Gamma GT

3,6
104 13,3 / 13,4 33,1 / 31,2 7,4 4,1 3,30 0,51 0,08 26 39 107 42

mmol/L
mmol/L

3,5 - 5,1
98 - 107

X FOTO THORAX

Cor Pulmo Kesan

: bentuk dan ukuran normal : Corakan vaskuler meningkat : Tampak bercak pada lapangan atas paru kanan : Cor tak membesar : Gambaran TB paru

DAFTAR MASALAH

No

Masalah Aktif Hemoptoe

Tanggal

No

Masalah Inaktif

Tanggal

1 Infiltrat paru 2

21 - 07 -

2013
21 - 07 2013

RENCANA PEMECAHAN MASALAH . Problem 1. Hemoptoe Assesment : Etiologi Rencana Awal Dx : Kultur sputum, pengecatan gram, BTA 3 x, jamur Rx : O2 2lpm dengan nasal kanul : Infuse RL 20 tetes/menit : Ambroxol 3 x 30 mg tab : Diet 1700 kkal Mx : Jumlah dan frekuensi darah yang dibatukkan dalam 24 jam Ex : tampung sputum untuk pemeriksaan : oksigen jangan dilepas : Diharapkan untuk lebih tenang agar perdarahan lebih mudah berhenti : Jangan takut membatukkan darah yang ada di saluran nafas agar saluran nafas tidak tersumbat

Problem 2. Infiltrat paru Assesment : TB paru Pneumonia Rencana Awal Rencana Awal Dx : Kultur sputum, pengecatan gram, BTA Rx : O2 3 liter per menit dengan nasal kanul : Infus RL 20 tetes/menit : Ambroksol 3 x 30 mg Mx : Ronkhi dan RR tiap hari Ex : tampung sputum untuk pemeriksaan, tutup mulut saat batuk, oksigen jangan dilepas