Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN MATA KULIAH PARASITOLOGI II SEMESTER V TA.

2010/2011

I. IDENTITAS MAHASISWA NAMA NIM TEMPAT/TANGGAL LAHIR ALAMAT DI SEMARANG : Rifka Oktaviana : G2A 008 156 : Palangkaraya/ 27 Oktober 1989 : Perum Graha Padma Cluster Magnolia A8/18 : 085252876674 : rifka_okzz@yahoo.co.id : Dr.drg.Oedijani, MS

NO TELP./ HP E MAIL NAMA DOSEN WALI

II. IDENTITAS ORANG TUA MAHASISWA NAMA BAPAK NAMA IBU ALAMA : Moses Nicodemus : Dewiyana : Jl. Mangkurambang no 36 Palangkaraya Kalimantan tengah : PNS : 0536-3223461

PEKERJAAN ORANG TUA NO. TELPON / HP

Semarang, 28 Juli 2010 Mengetahui Ketua Bagian

Dr. Sudaryanto, MPdKed NIP 132 163 898

Anda mungkin juga menyukai