LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Indah Larasati
Umur : 10 tahun 8 bulan
Tanggal lahir : 9 April 2000
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Kaliwiru gang IV no.415B, Candisari,Semarang
Pendidikan : SD kelas V
No. CM : 6493561
Tanggal Masuk : 17 Desember 2010
Tanggal Keluar : 22 Desember 2010

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah : Karniyanto
Umur : 34 tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh

Nama ibu : Sri Hartati

Umur : 34 tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Kaliwiru gang IV no.415B, Candisari, Semarang

3
B. DATA DASAR
1. Anamnesis
Autoanamnesis dengan penderita, alloanamnesis dengan ibu penderita, dan melihat
catatan medik tanggal 18 Desember 2010, pukul 07.00 WIB di bangsal C1 lantai 2
RSUP dr. Kariadi Semarang
Keluhan Utama : Panas

a. Riwayat Penyakit Sekarang :

 2 hari sebelum masuk RSUP dr. Kariadi, anak panas tinggi mendadak, terus
menerus, nyeri kepala (+), menggigil (-), batuk (-), pilek (-), sakit telinga (-),
keluar cairan dari telinga (-), nyeri telan (-), mual saat akan makan (+), muntah
(-), nyeri sendi (-), nyeri ulu hati (-), bintik-bintik merah seperti digigit
nyamuk (-), mimisan (-), berak seperti petis (-), BAK dan BAB tidak ada
keluhan. Anak minum obat paracetamol yang dibelikan ibu penderita di
apotek. Setelah minum obat, panas turun, tapi beberapa jam kemudian panas
lagi.
 1 hari sebelum masuk RSUP dr. Kariadi, anak masih panas, nyeri kepala (+),
batuk (-), pilek (-), mual saat makan (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-), nyeri
sendi (-), bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk (-), mimisan (-), berak
seperti petis (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan. Ibu penderita membawa
anaknya periksa ke balai pengobatan umum Sugijapranata. Disana di beri obat
penurun panas dan vitamin serta disarankan untuk periksa laboratorium.
 5 jam sebelum anak dibawa ke RSUP dr. Kariadi, anak masih panas, nyeri
kepala (+), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), sesak napas (-), bintik-
bintik merah seperti digigit nyamuk (+) di tangan, mimisan (-), gusi berdarah
(-), nyeri perut (+), mencret (-), BAB seperti petis (-), BAK seperti biasa, nyeri
saat BAK (-). Penderita kembali periksa ke balai pengobatan umum
Sugijapranata dengan membawa hasil laboratorium, di sana disarankan di
rujuk ke RSUP dr. Kariadi.
 Saat ini hari perawatan ke-1, anak diberi infus RL 5cc/kgBB/jam  30 tpm,
Paracetamol 4-6 x 250 mg (jika t>380C), dan Vitamin B complex 3x1 tab.

4
 b. Riwayat Penyakit Dahulu :
 Penderita baru pertama kali sakit seperti ini
 Riwayat pernah mimisan saat demam disangkal

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

 Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.
 Tetangga atau lingkungan sekitar tempat tinggal ada 2 orang yang sakit
seperti ini, berjarak < 100 m dari rumah penderita.
 Di sekolah penderita tidak ada yang sakit seperti ini.

d. Riwayat Sosial Ekonomi :

Ibu penderita bekerja sebagai pedagang. Penghasilan +Rp 500.000/bulan.
Menanggung satu orang anak yang belum mandiri. Ibu penderita sudah bercerai
dengan suaminya. Biaya pengobatan ditanggung pribadi
Kesan : sosial ekonomi kurang.

DATA KHUSUS
a. Riwayat perinatal :
 Prenatal : periksa di bidan > 4 x, suntik TT 2x, Riwayat trauma/penyakit
kehamilan disangkal, obat yang diminum selama hamil vitamin
dan tablet penambah darah.
 Natal : lahir dari ibu G1P1A0, umur kandungan 9 bulan, lahir secara
spontan di tolong oleh bidan, berat badan lahir 4000 gram,
panjang lahir 48 cm.
 Postnatal : periksa di bidan, anak dinyatakan sehat.

b. Riwayat Makan dan Minum anak

ASI : Sejak lahir diberikan, dihentikan saat usia
anak 13 bulan
Bubur susu : Saat anak usia 4 - 6 bulan, 2 x sehari, masing-
masing ½ sachet, habis.
Pisang kerok : Saat anak usia 4 – 6 bulan, 1 x sehari, masing-
masing 2 sendok makan, habis.
Tim saring : Saat anak usia 7 – 9 bulan, 3 x sehari, masing-
masing ½ mangkok kecil, habis.

5
 Nasi lumat dan : Saat anak usia 10 – 12 bulan, 3 x sehari,
sayur (sayur bening) masing-masing ½ piring kecil, habis
Nasi+lauk : Saat anak usia 1 tahun sampai sekarang, 3 x
keluarga(tahu,tempe,telur,sop) sehari, masing-masing 1 piring, habis.
Kesan : ASI tidak eksklusif
Kuantitas dan kualitas kurang

c. Riwayat Imunisasi
BCG 1x 0 bulan (scar +)

Difteri,Tetanus, Pertusis 3 x 2,4,6 bulan

Polio 4x 0,2,4,6 bulan

Hepatitis 3x 0,1,6 bulan

Campak 1x 9 bulan

Pada saat anak duduk di kelas 1, 2, dan 3 SD pernah diimunisasi.

Kesan: imunisasi dasar lengkap dan BIAS telah diberikan.

e. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak

Senyum 2 bulan
Miring 3 bulan
Tengkurap 3 bulan
Duduk 6 bulan
Gigi keluar 7 bulan
Merangkak 8 bulan
Berdiri 10 bulan
Berjalan 12 bulan
Sekarang anak duduk di kelas 5 SD, belum pernah tinggal kelas, prestasi di
sekolah selalu ranking II.
Berat badan bulan lalu :-
Berat badan bulan ini : 24 kg
Kesan: Perkembangan sesuai umur
Pertumbuhan tidak dapat dinilai
f. Riwayat Keluarga Berencana
Ibu penderita tidak menggunakan KB.

6
2. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 18 Desember 2010, pukul 07.30 WIB di bangsal anak C1 lantai 2 RSUP dr.
Kariadi .
Seorang anak perempuan, umur 10 tahun 8 bulan, Berat Badan: 24 kilogram, Tinggi
Badan: 133 cm
a. Keadaan umum : sadar, kurang aktif, tampak sakit, nafas spontan (+), terdapat
ptekiae di tangan (+), terpasang infus di tangan kanan.
b. Tanda vital
 Heart Rate : 98 x / menit
 Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup
 RR : 20 / menit
 Suhu : 37,2°C (aksiler)
c. Status Internus
 Kepala : Mesosefal, lingkar kepala 50 cm
 UUB : Sudah menutup
 Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
 Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem
palpebra -/- , perdarahan subkonjungtiva -/-
 Kulit : petechiae (+) di tangan
 Telinga : discharge (-), nyeri tekan tragus (-)
 Hidung : nafas cuping (-), discharge (-), epistaksis (-)
 Bibir : kering (-), sianosis (-)
 Mulut : perdarahan gusi (-)
 Lidah : kotor (-), tepi hiperemis (-)
 Gigi geligi : caries (-)
 Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-), detritus (-), kripte melebar (-),
jaringan granulasi (-), pseudomembran (-)
 Leher : Simetris, pembesaran nnll (-)
 Dada
Paru
- Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
- Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri

7
 - Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
- Auskultasi :Suara dasar vesikuler normal,
Suara tambahan hantaran (-), ronkhi (-), wheezing (-)

Vesikuler Vesikuler,
Vesikuler,
ST (-) ST (-)
ST (-)
depan belakang
Jantung
- Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak.
- Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra,
tidak kuat angkat, tidak melebar.
- Perkusi : Batas kiri: SIC V, 2 cm medial Linea Midclavicularis
sinistra
Batas atas: SIC II Linea Parasternalis sinistra
Batas kanan: SIC IV Linea Parasternalis dekstra
- Auskultasi : BJ I-II normal, frekuensi jantung 98x/menit, reguler,
bising (-), gallop (-). M1>M2, A1<A2, P1<P2
 Abdomen
- Inspeksi : Datar
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Perkusi : Timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
- Palpasi : Supel, turgor kulit kembali cepat
Hepar: tak teraba, tajam, kenyal, rata.
Lien : S0
Nyeri tekan epigastrium (+)
Kelenjar getah bening : pembesaran nnll (-)
 Genitalia : perempuan, labia mayora sudah menutupi labia minora.
 Ekstremitas : superior inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin –/– –/–
Edema -/- –/–

8
 Capillary refill < 2 ”/< 2” < 2”/< 2”
Petechiae +/+ -/-
 Refleks :
Refleks Fisiologis +N/+N +N/+N
Refleks Patologis -/-

Status Antropometri
Anak perempuan, umur 10 tahun 8 bulan (128 bulan), BB = 24 kg, TB = 133 cm
Menurut WHO anthro plus:
HAZ = -1,55

BMI for age = - 2,15

9
 Berat Badan Ideal : 29 kg
Status gizi berdasarkan kurva CDC: 82,75 %
Kesan : Status gizi kurang

Kebutuhan Cairan, Kalori, Protein

Kebutuhan Cairan Kalori Protein
24 jam 1580 cc 1440 kkal 48 gr
Infus RL 30 tpm 2880

3 x nasi 300 1100 42

3 x 200 cc susu 600 600 18
1 x snack modisco 162,6 3,53
Jumlah 3780 1862,6 63,53
AKG 239 % 129,3 % 132,35 %

Pemeriksaan laboratorium

10
Darah rutin (17 Desember 2010) Serologi (17 Desember 2010)
Hb : 11,90 g/dl Salmonella typhi O : negatif
Ht : 36,00 % Salmonella typhi H : pos 1/80
Eritrosit : 4,00 juta/ul Salmonella paratyphi A-H : pos 1/80
MCV : 79,00 fl Salmonella paratyphi B-H : pos 1/80
MCH : 27,00 pg Salmonella paratyphi C-H : negatif
MCHC : 34,00 g/dl Salmonella paratyphi A-O : negatif
Leukosit : 3,50 ribu/ul Salmonella parathypi B-O : negatif
Trombosit : 79,00 ribu/ul Salmonella parathypi C-O : negatif
Eosinofil : 2,00 %
Basofil : 0,00
Batang : 3,00
Segment : 39,00 %
Limfosit : 47,00 %
Monosit :9%
Darah rutin (18 Desember 2010 jam Darah (18 Desember jam 10.38)
06.49) Hitung jenis dan darah tepi
Hb : 13,10 gr% Eosinofil :3%
Ht : 37,3 gr% Basofil :0%
Eritrosit : 4,75 juta/ml Batang :0%
MCH : 27,60 pg Segmen : 28 %
MCV : 78,50 fl Limfosit : 62 %
MCHC : 35,20 gr/dl Monosit :6%
Leukosit : 4,20 ribu/ml AMC : 1 % , eritrosit berinti 6/100
Trombosit : 42,00 ribu/ml lekosit, LPB 12/100 leukosit
Normositik
Poikilositosis ringan (ovalosit, burr
sell)
Eritrosit muda +
Trombosit : jumlah menurun, bentuk
normal.
Leukosit : jumlah tampak menurun,
limfosit teraktivasi +

11
 Urin (18 Desember 2010 Urin lengkap (18 Desember 2010
jam 10.38) jam 10.38)
Kristal : 0,00 /uL Warna : kuning jernih
Silinder hyalin : 0,00/uL Berat jenis : 1,010
Silinder pathologi: 0,00/uL pH : 8,00
Granula kasar : negatif/LPK Protein : negatif
Granula halus : negatif/LPK Reduksi : negatif
Epitel : negatif/LPK Urobilinogen : negatif
Eritrosit : negatif/LPK Bilirubin : negatif
Leukosit : negatif/LPK Aseton : negatif
Mucus : 0,00/uL Nitrit : negatif
Yeast cell : 0,00/uL Lekositesterase : negatif
Epitel tubulus : 1,5/uL Blood : 50/uL
Bakteri : 3,5/uL Sedimen : epitel : 1,7/uL
Sperma : 0,0/uL leukosit : 0,9/uL
Kepekatan : 3,6 ms/cm eritrosit : 1,3/uL

Bahan darah (18 Desember 2010

jam 18.16)
Hb : 12,70 gr%
Ht : 36,8 %
Eritrosit : 4,64 juta/mmk
MCH : 27,30 pg
MCV : 79,20 fl
MCHC : 34,40 g/dl
Leukosit : 5,80 ribu/mmk
Trombosit : 58,0 ribu/mmk
RDW : 12,20 %
MPV : 8,90 fl

C. DIAGNOSIS
1. Diagnosis Banding

12
 I. Tersangka infeksi virus Dengue
DD : Morbili
Demam tipoid
Infeksi Saluran nafas
Demam chikungunya
Demam dengue
DHF grade II
II. Gizi kurang
DD : Infeksi
Intake nutrisi kurang
2. Diagnosis Sementara
I. DHF grade II
II. Gizi Kurang

D. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tgl No Masalah Pasif Tgl

1. Demam berdarah dengue 17/12/10
grade II
2. Gizi Kurang 17/12/10

E. INITIAL PLANS
1. DHF grade II
Initial Dx : Subjektif :-
Objektif : darah rutin serial tiap 12 jam, preperat darah
hapus, diff count, gambaran darah tepi.
Ig G, Ig M, dengue blot
Initial Tx : infus RL 5cc/kgBB/jam  30 tpm
Peroral: Paracetamol 4-6 x 250 mg
Vitamin B complex 3x1 tab

Diet : 3 x nasi
3 x 200 cc susu
1 x snack modisco

13
 Initial Mx : Evaluasi keadaan umum, tanda vital, tanda-tanda perdarahan
spontan, tanda-tanda syok, darah rutin tiap 12 jam.
Initial Ex :
 menjelaskan kepada keluarga bahwa kemungkinan penyakit yang diderita
anaknya adalah Demam Berdarah Dengue Grade II dan akan dilakukan
pemeriksaan darah rutin serial untuk mengetahui perkembangan
penyakitnya.
 Terapi yang diberikan hanya bersifat suportif dengan mengganti cairan
tubuh yang hilang dan pemberian vitamin, sehingga diharapkan orang tua
dapat memotivasi anaknya untuk banyak minum.
 Memberikan kompres dingin di dahi, daerah ketiak dan lipat paha bila
panas.
 Menjelaskan manfaat nutrisi dan makanan bagi pasien dan memotivasi
pasien untuk menghabiskan makanannya
 Segera lapor pada dokter jika timbul gejala nyeri perut hebat, perdarahan,
kencing berkurang, kaki tangan dingin, muntah-muntah, penurunan
kesadaran
 Menganjurkan kepada keluarga penderita untuk melakukan gerakan 3M
plus serta menjaga kebersihan rumah dan lingkungan

2. Gizi Kurang
Initial Dx : Subjektif :-
Objektif :-
Initial Rx : Diet : 3 x nasi
3 x 200 cc susu
1 x snack modisco

Initial Mx : Timbang berat badan tiap hari.

Acceptabilitas diet.
Asupan gizi.

Initial Ex :
 Menjelaskan kepada orang tua tentang keadaan gizi anak dan pentingnya
peranan gizi untuk pertahanan tubuh terhadap penyakit dan pertumbuhan

14
 anak.
 Menjelaskan kepada orang tua agar memotivasi anak untuk menghabiskan
diet dari RS dan memberi pengertian kepada keluarga penderita tentang
pentingnya diet padat gizi bagi penderita.
 Menjelaskan kepada orang tua untuk memberikan makanan dengan kualitas
dan kuantitas yang cukup sesuai dengan umur anak, terutama pada masa
setelah penyembuhan penyakitnya ini.
 Menjelaskan kepada ibu untuk memantau anak agar menghabiskan
makanannya.
 Jika anak susah makan, menjelaskan kepada ibu mengenai pemberian
makan dengan porsi sedikit tetapi frekuensi sering dan padat gizi.
 Menjelaskan kepada ibu untuk memberikan lauk yang bervariasi kepada
anak.
 Menjelaskan kepada ibu untuk menambahkan minyak pada makanan anak
atau lebih sering memberikan makanan yang mengandung santan.

15