ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien laki-laki berumur 25 tahun dirawat di bangsal Neurologi RS M.Djamil Padang pada tanggal 10 Juli 2013 dengan: Keluhan Utama : Penurunan kesadaran Riwayat Penyakit Sekarang : Penurunan kesadaran tiba-tiba sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Terjadi saat pasien sedang beristirahat (berbaring di tempat tidur), pasien ditemukan oleh keluarga sudah tidak sadarkan diri. Tampak anggota gerak kiri kurang aktif bergerak dibanding yang kanan. 30 menit sebelum pasien tidak sadarkan diri pasien merasakan nyeri kepala yang hebat dan muntah 1 kali Kejang tidak ada. :

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi diketahui 6 bulan yang lalu, pasien pernah dirawat di bangsal Penyakit Dalam karena tekanan darah sangat tinggi, saat itu 230/130 mmHg, kontrol tidak teratur tekanan darahnya

Riwayat penyakit DM, jantung dan stroke sebelumnya tidak ada. :

Riwayat penyakit keluarga

Ayah kandung pasien menderita hipetensi dan stroke. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit Jantung, dan DM. :

Riwayat pribadi dan sosial

Pasien seorang pedagang ikan : aktivitas cukup Tidak minum kopi dan tidak merokok.

PEMERIKSAAN FISIK I. Umum

Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran Nadi/ irama Pernafasan Tekanan darah Suhu : Somnolen, GCS 13 (E3 M6 V4) : 70x/menit : 22x/menit : 230/130 mmHg : 37oC

Keadaan gizi Tinggi badan Berat badan Turgor kulit Kulit dan kuku

: sedang : - cm : - kg : baik : pucat (-), sianosis (-)

Kelenjar getah bening Leher Aksila Inguinal Torak Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris kiri dan kanan : fremitus sukar dinilai : sonor : tidak teraba pembesaran KGB : tidak teraba pembesaran KGB : tidak teraba pembesaran KGB

Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tak terlihat : ictus cordis teraba 1 jari lateral LMCS RIC VI : batas jantung melebar

Auskultasi : irama murni, teratur,bising (-) Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi : tidak membuncit : hepar dan lien tak teraba : timpani

Auskultasi : bising usus (+)

II.

Status neurologis

1. Somnolen, GCS 13 (E3M6V4) 2. Tanda perangsangan meningeal tak ditemukan. 3. Tanda peningkatan tekanan intra kranial tak ditemukan 4. Nervus kranialis

N. I N.II

: penciuman baik : reflek cahaya langsung (+/+)

N.III, IV, VI : Pupil bulat, isokor, diameter 3 mm Doll eyes manufer (+) N.V : Reflek Kornea (+) dengan cara menyentuhkan kapas pada sisi lateral mata pasien dan lihat kedipan matanya. N.VII : Plica nasolabialis kiri datar dengan cara merangsang procecuss styloimastoideus. N.VIII : Reflek auditorik (+) dengan cara menepuk tangan dengan kuat disisi telinga pasien, lihat apa ada reaksi terbuka matanya. N.IX N. X N.XI N.XII 5. Motorik Ekstremitas superior Kekuatan Tonus Ekstremitas inferior Kekuatan Tonus 6. Sensorik tidak dapat dinilai eutonus tidak dapat dinilai Hipertonus : tidak dilakukan : pada penyentuhan palatum mole reflek muntah (+) : gerakan mengangkat bahu baik : pada penjuluran lidah, lidah deviasi kekiri : tes jatuh ke kiri ( lateralisasi ke kiri) kanan tidak dpt dinilai eutonus kiri tidak dapat dinilai hipertonus

: Dengan rangsangan nyeri anggota gerak kanan lebih aktif menghindari nyeri

7. Sistem reflek : Reflek fisiologis

kanan

kiri

Ekstremitas superior Biceps Triceps Ekstremitas inferior KPR APR Reflek patologis Babinsky Chaddock Scaefer Gordon Oppenheim + ++ ++ +++ +++ ++ ++ +++ +++

8. Fungsi luhur : Tak dapat dinilai karena kesadaran menurun Skor Stroke Gajah Mada Penurunan kesadaran (+) Sakit kepala (+) Refleks babinsky (+)

Kesan : Stroke hemoragik Skor Stroke Siriraj = (2.5 x 1) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 130) 12 = 7,5 Kesan : Stroke hemoragik

III. Pemeriksaan laboratorium Darah : Rutin : Hb Leukosit : 12,9 gr/dl : 12.200/mm3

Trombosit Hematokrit Kimia darah : Ureum Kreatinin Na/K/Cl

: 297.000/mm3 : 39% : 25 mg/dl : 1,4 mg/dl : 139/2,1/101 : 120 mg/dl

Gula darah puasa

IV.

Rencana pemeriksaan tambahan CT scan

V.

Diagnosis : : Penurunan kesadaran+hemiparese sinistra+parese N VII sinistra tipe sentral

Diagnosis Klinis

Dianosis Topik Diagnosis Etiologi Diagnosis Sekunder

: subkortek serebri hemisfer dextra : perdarahan intra serebral : hipertensi stage I

VI. -

Terapi :

Umum : Ekstensi kepala 30 derajat O2 3L/Jam IVFD RL 12 jam/kolf Pasang kateter

Khusus : Kalnex 6x1 gr (iv) Ranitidin 2x50 mg (iv) Citicholin 2x500 mg (iv) Alinamin F 1x25 mg (iv) Drip herbesser 50 mg dalam 50cc Nacl 0,9% via syringepump kec 50 cc/jam Laxadyn 3xC1 (po)

VII.

Prognosis : : dubia ed bonam : dubia ed bonam

Quo ad vitam Quo ad sanam

Quo ad fungsionam

: dubia ed bonam

Follow up : 16/7/2013 A/ PF/ : Lemah anggota gerak kiri : KU Kesadaran Sedang CM GCS 13 TD 180/120 Nadi 80x/min Nafas T 18x/min 36,2C

SI SN

: batas jantung melebar, paru dalam batas normal : TRM (-), peningkatan TIK (-) Nn Cranialis : refleks pupil +/+, bulat, isokhor, sentral, diameter 3/3mm parese N VII dan N XII sinistra tipe sentral Sensorik Motorik : sensibilitas halus dan kasar dalam batas normal : Ektermitas Superior Kanan Kiri : aktif, 5/5/5, hipertonus, eutrofi : hipoaktif, 1/1/1, hipertonus, eutrofi

Ektremitas Inferior Kanan Kiri Otonom : aktif, 5/5/5, hipertonus, eutrofi : hipoaktif, 1/1/1, hipertonus, eutrofi

: BAB & BAK terkontrol (kateter)

DK/ : Hemiparese sinistra + parese N VII dan N XII tipe sentral DT/ : subcortex cerebri hemisfer dextra DE/ : perdarahan intra serebri DS/ : Hipertensi emergensi Th/ 17/7/2013 A/ PF/ : Lemah anggota gerak kiri : KU Kesadaran Sedang CMC GCS 15 TD 180/100 Nadi 96x/min Nafas T 21x/min 36C IVFD RL 12jam/kolf NGT diet ML RG II Pasang kateter Kalnex 6x1 gr iv - Ranitidin 2x50 mg iv - Piracetam 3x 1200 mg po Laxadine 3x1cth po

- Lisinopril 1x5 mg po

SI

: batas jantung melebar, paru dalam batas normal

SN

: TRM (-), peningkatan TIK (-) Nn Cranialis : refleks pupil +/+, bulat, isokhor, sentral, diameter 3/3mm parese N VII dan N XII sinistra tipe sentral Sensorik Motorik : sensibilitas halus dan kasar dalam batas normal : Ektermitas Superior Kanan Kiri : aktif, 5/5/5, hipertonus, eutrofi : hipoaktif, 1/1/1, hipertonus, eutrofi

Ektremitas Inferior Kanan Kiri Otonom : aktif, 5/5/5, hipertonus, eutrofi : hipoaktif, 1/1/1, hipertonus, eutrofi

: BAB & BAK terkontrol (kateter)

Reflek fisiologis ++ Reflek patologis DK/ : Hemiparese sinistra + parese N VII dan N XII tipe sentral DT/ : subcortex cerebri hemisfer dextra DE/ : perdarahan intra serebri DS/ : Hipertensi emergensi Th/ IVFD RL 12jam/kolf diet ML RG II Pasang kateter Kalnex 6x1 gr iv - Ranitidin 2x50 mg iv - Piracetam 4x3gr iv Laxadine 3x1cth po

- Lisinopril 1x5 mg po