RESPONSI ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RSU HAJI SURABAYA

Oleh: Windu Prima Dwi Andriana, S.Ked NIM. 2005.04.0.0076 Pembimbing: dr. Hendra Surya, Sp.OG

Fakultas Kedokteran Universitas Hang Tuah Surabaya 2011

TINJAUAN KASUS

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat MRS : Ny. Ika Irawati : 33 Tahun : Jawa : Islam : SMA : Ibu rumah tangga : jl. Rungkut Kidul II no.7 Surabaya : 06 September 2011 pukul 20.40 WIB

II.

ANAMNESA 1. Keluhan Utama : Keluar cairan dari kemaluan 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Penderita hamil, datang ke kamar bersalin Rumah Sakit Haji Surabaya atas rujukan dari Rumah Bersalin Kartika Jaya dengan keluhan keluar cairan dari kemaluan sejak tanggal 6/9 2011 pukul 18.30 wib . Cairan berwarna bening, hanya berupa cairan saja tidak ada partikelpartikel di dalamnya, tidak berbau dan volumenya banyak. Kencengkenceng tidak ada. Tidak ada lendir darah yang keluar dari kemaluan. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi Diabetes mellitus Asma Alergi Hipertensi Diabetes mellitus Asma Alergi 5. Riwayat Haid Menarche Siklus Lama Dismenorhea HPHT TP Umur kehamilan : 12 tahun : 28 hari, teratur : 5-7 hari : Tidak selalu : 01-12-2010 : 08-09-2011 : 40 minggu : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

6. Riwayat Perkawinan Menikah Lama menikah I. Hamil ini 8. Riwayat ANC Kontrol hamil ke bidan setiap satu bulan sekali, tidak pernah USG 9. Riwayat KB Tidak pernah KB III. PEMERIKSAAN UMUM Tinggi badan Berat badan Keadaan umum A/I/C/D Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu (Rectal) RR PEMERIKSAAN FISIK a. Status Generalis Kepala : Oedem kelopak mata - / Konjunctiva anemis - / Sclera icterus - / Leher Thorax Pulmo Cor Abdomen : Pembesaran KGB(-),Bendungan Vena Lehe (-), : Bentuk normal, gerak simetris : Suara nafas vesikuler, Ronchi - / - , Wheezing - / : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) : I = membesar, bekas jahitan operasi (-), scar (-) P = Teraba janin P = tidak dilakukan A = BU dalam batas normal Ekstremitas : akral hangat + + b. Status Obstetri + + oedem : 155 cm : 65 kg : Baik :-/-/-/: Compos Mentis : 100 /60 mmHg : 84 x / menit : 36,7 c : 20 x / menit : 1 kali : 1 tahun

7. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Kepala

: Oedem pre orbita - / Konjunctiva palpebra anemis - / Cloasma Gravidarum (+)

Leher Thorax

: Struma gravidarum - / : Mammae membesar Hiperpigmentasi areola mammae + / + ASI - / -

Abdomen

Inspeksi : Membesar, umbilikus menonjol, Striae gravidarum (+) Palpasi Leopold: Leopold I Leoplod II Leopold III Leopold IV TFU : 33 cm TBJ : 3100 gram His : Auskultasi : DJJ 12.11.12 = 140 x/menit Genetalia : Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher): Pembukaan 1 cm Effisement 25% Selaput ketuban (-) Teraba bagian kecil bayi Presentasi kaki Hodge I Tes Lakmus (+) = kertas lakmus merah biru UPD kesan normal 1. Promontorium tidak dapat dicapai 2. Linea Inominata tercapai <2/3 3. Spina Ischiadica tidak menonjol 4. Sacrum cekung 5. Arcus Pubis > 90 6. Mobilitas os Cocygeus (+) : Kesan kepala : Punggung kanan : Kesan bokong : bokong belum masuk PAP

IV.

RESUME

Penderita hamil, umur 33 tahun datang ke kamar bersalin Rumah Sakit Haji Surabaya atas rujukan dari Rumah Bersalin Kartika Jaya dengan keluhan keluar cairan dari kemaluan sejak tanggal 6/9 2011 pukul 18.30 wib . Cairan berwarna bening.HPHT : 01-12-2010,TP : 08-09-2011. Umur kehamilan: 40 minggu PEMERIKSAAN FISIK Palpasi Leopold: Leopold I Leoplod II Leopold III Leopold IV TFU : 33 cm TBJ : 3100 gram His : Auskultasi : DJJ 12.11.12 = 140 x/menit Genetalia : Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher): Pembukaan 1 cm Effisement 25% Selaput ketuban (-) Teraba bagian kecil bayi Presentasi kaki Hodge I Tes Lakmus (+) = kertas lakmus merah biru UPD kesan normal V. DIAGNOSIS KEHAMILAN GIP0000 UK 40 minggu T/H/IU/presentasi kaki(letsu)+tak Inpartu+UPD~N + KPP + TBJ 3100 gram VI. PLANNING NST Inj. Ceftriaxon 3 x 1 gram IV KIE dan Informed Consent usul cito SC (Zahtuni Andros Breech Scoring) Cek DL, FH, GDA (pre op SC) : Kesan kepala : Punggung kanan : Kesan bokong : bokong belum masuk PAP

Zahtuni Andros Breech Scoring 3: Persalinan Perabdominal 4: Evaluasi cermat. khususnya berat badan janin bila nilai tetap dapat pervaginam >5: dilahirkan pervaginam

Hasil NST

Hasil Lab DL FH : dbn : dbn

GDA : dbn VII. PENDAPATAN SAAT OPERASI SC Pada tanggal 07 September 2011 pukul 08.40 WIB dilakukan operasi Low Segmen Secarian Section : jam lahir 08.45 wib, A-S : 7-8 BB/PB:

3350 gr/51 cm. Ketuban jernih. Bayi dilahrikan dengan ekstraksi kaki. Jumlah perdarahan 150 cc, TFU setinggi pusat dan uterus kontraksi (+) baik. TD: 110/80mmHg, Nadi: 80 x/mnt, RR: 16 x/mnt. VIII. DIAGNOSA POST SC P10001 T/H/Aterm post SC hari ke 0 dengan letak sungsang IX. PLANNING 1. Terapi 2. 3. Rawat luka bekas op. Infus RL 14 tts/menit Ketorolac drip Fentanyl drip Alinamin F 3 x 1 Vit C drip Oxcitosin drip Dexamethason 4 x 1amp IV Ondancentron 3 x 4 mgram IV

Monitoring Keluhan Vital sign Kontraksi uterus Perdarahan

Edukasi KIE ASI ekslusif Mobilisasi bertahap ibu Diet TKTP Jaga hygiene V/v Bila mual muntah dimiringkan kepala