PRINSIP PENGOBATAN DM TIPE 2

Pengobatan dengan perencanaan makanan (diet) atau terapi nutrisi medic masih merupakan pengobatan utama, tetapi bilamana hal ini bersama latihan jasmani/kegiatan fisik ternyata gagal, maka diperlukan penambahan obat oral atau insulin. Pengaruh hubungan jumlah reseptor insulin dengan DM tipe 2 gemuk masih terdapat perbedaan pendapat. Tetapi disetujui bahwa penurunan BB dan kegiatan jasmani akan mempunyai dampak terapetik. Sayangnya banyak orang dengan DM sukar untuk menurunkan BB-nya karena kurang motivasi atau disiplin untuk mengikuti program yang ketat yang diberikan oleh dokter. Sehingga terlalu sering seorang dokter harus memberikan pengobatan farmakologik untuk mengobati hiperglikemia pada kadaan seperti ini. Karena penyebab resistensi pada DM tipe 2 dalam praktek sehari-hari sukar dinilai, maka terpaksa dilakukan secara empiris. Yaitu bila seorang tidak dapat diobati dengan satu suntikkan per hari maka ditambahkan suntikan ke dua pada sore hari dan seterusnya. Pada pasien dengan alergi terhadap insulin dianjurkan untuk memakai insulin yang lebih murni atau Human Insulin. A. Obat Hipoglikemik Oral Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 4 golongan: Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue) : sulfonylurea dan glinid. Penambah sensitivitas terhadap insulin: metformin, tiazolidindion. Penghambat glukoneogenesis (metformin). Penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidase alfa.

a. b. c. d.

a. 1.

Pemicu Sekresi Insulin

Sulfonylurea obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pancreas. Selain itu obat ini mempunyai efek meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak, meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak serta penurunan produksi glukosa oleh hati. Cara kerja pada umumnya melalui suatu alur kalsium yang sensitive terhadap ATP. Obat ini merupakan pilihan utama untuk pasien dengan BB normal dan kurang, namun masih boleh diberikan kepada pasien dengan BB lebih. Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan seperti orang tua, gangguan faal ginjal dan hati, kurang nutrisi serta penyakit kardiovaskular, tidak dianjurkan penggunaan sulfonylurea kerja panjang. 2. Glinid obat yang cara kerjanya sama dengan sulfonylurea, dengan penekanan pada meningkatkan sekresi insulin fase pertama. Golongan ini terdiri dari 2 macam obat yaitu: Repaglinid (derivate asam benjoat) dan Nateglinid (derivate fenilanin). Obat ini diabsorpsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi secara cepat melalui hati.

b.

Penambah sensitivitas terhadap insulin Tiazolidindion (rosiglitazon dan pioglitazon) berkaitan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma (PPARG), suatu reseptor inti di sel otot dan sel lemak. Golongan ini mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa, sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer. Tiazolidindion dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung klas I-IV karena dapat memperbarat edema/retensi cairan dan juga pada gangguan faal hati. Pada pasien yang menggunakan tiazolidindion perlu dilakukan pemantauan faal hati secara berkala. Saat ini tiazolidindion tidak digunakan sebagai obat tunggal. Penghambat glukoneogenesis Metformin. Obat ini mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati (glukoneogenesis), disamping juga memperbaiki ambilan glukosa perifer. Terutama dipakai pada diabetisi gemuk. Metformin dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (serum kreatinin >1.5) dan hati, serta pasien-pasien dengan kecendrungan hipoksemia (misalnya penyakit serebrovaskular, sepsis, syok, gagal jantung). Metformin dapat memberikan efek samping mual. Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan pada saat atau sesudah makan. Penghambat glukosidase alfa (acarbose) Obat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa di usus halus, sehingga mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. Acarbose tidak menimbulkan efek samping hipoglikemia. Efek samping yang sering ditemukan ialah kembung dan flatulen. Mekanisme kerja dari OHO, efek samping utama, serta pengaruh dari obat terhadap penurunanA1C dapat dilihat pada table 2, sedangkan nama obat, berat bahan aktif (mg) per tablet, dosis harian, lama kerja, dan waktu pemberian dapat dilihat pada table 3. Table 2. mekanisme kerja, efek samping utama dan pengaruh dari terhadap penurunan A1C (Hb-glikosilat) Cara Kerja Utama Efek Samping Utama Penurunan A1C Meningkatkan sekresi Sulfonilurea BB naik, hipoglikemia 1.5-2% insulin Meningkatkan sekresi Glinid BB naik, hipoglikemia ? insulin Menekan produksi glukosa hati & menambah Diare, dyspepsia, asidosis Metformin 1.5-2% sensitivitas terhadap laktat insulin Penghambat Menghambat absorpsi Flatulens, tinja lembek 0.5-1.0% glukosidase glukosa Menambah sensitivitas Tiazolidindion edema 1.3% terhadap insulin Cara pemberian OHO terdiri dari:

c.

d.

OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara bertahap sesuai respon kadar glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis hampir maximal. Sulfonylurea generasi I & II: 15-30 menit sebelum makan. Glimepiride: sebelum/sesaat sebelum makan. Repaglinid, Nateglinid: sesaat/sebelum makan. Metformin: sebelum/pada saat/sesudah makan. Penghambat glukosidase (Acarbose): bersama suapan pertama. Tiazolidindion: tidak bergantung pada jadwal makan. Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatric Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut, oleh karena itu sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-obat yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama. Terapi kombinasi Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, kemudian dinaikan secara bertahap sesuai dengan respons kadar glukosa darah. Bersamaan dengan pengaturan diet dan kegiatan jasmani, bila diperlukan dapat dilakukan pemberian OHO tunggal atau kombinasi OHO sejak dini. Terapi dengan OHO kombinasi, harus dipilih 2 macam obat dari kelompok yang mempunyai mekanisme kerja berbeda. Bila sasaran kadar glukosa darah belum tercapai, dapat pula diberikan kombinasi 3 OHO dari kelompok yang berbeda atau kombinasi OHO dengan insulin. Pada pasien yang disertai dengan alasan klinik dimana insulin tidak memungkinkan untuk dipakai, dipilih terapi dengan kombinasi 3 OHO. (lihat bagan 2 tentang algoritma pengelolaan DM tipe 2). Untuk kombinasi OHO dan insulin, yang banyak dipergunakan adalah kombinasi OHO dan insulin basal (insulin kerja sedang) yang diberikan pada malam hari menjelang tidur. Dengan pendekatan terapi tersebut pada umumnya dapat diperoleh kendali glukosa darah yang baik dengan dosis insulin yang cukup kecil. Dosis awal insulin kerja menengah adalah 10 unit yang diberikan sekitar jam 22.00, kemudian dilakukan evaluasi dosis tersebut dengan menilai kadar glukosa darah puasa keesokan harinya.