Laporan pagi

IDENTITAS PENDERITA

Nama RMK Jenis kelamin Bangsa Agama MRS Ruangan Usia

: Nn. Dewi : 1 03.09.90 : Perempuan : Indonesia : Islam : 21 februari 2013 : Penyakit Dalam Wanita : 15 tahun

Suku
Alamat

: Banjar
: Komp Karya mufakat, KM 5,8 Banjarmasin

ANAMNESIS

Keluhan utama : Muntah RPS : Muntah> 12x ( dari pagi sore ) berisi makanan dan minuman, putih kekuningan terasa pahit dimulut, Mual (+), Tidak ada riwayat makan diluar dan riwayat konsumsi obat tertentu. Pusing> Orang dan benda disekitar terasa berputar Nyeri ulu hati> rasa perih di perut bagian atas, Riwayat makan teratur. Rasa kembung (-), rasa terbakar dikerongkongan (-) Demam> dari tadi pagi , timbul mendadak, mengigil (-), sudah turun saat os di IGD. Lemas> Badan teresa lemas sejak siang tadi, rasa haus (+) BAB & BAK normal

Anamnesis

RPD : Serupa (+) pernah dirawat dengan gejala yang serupa 1 bulan yang lalu HT(-), DM (-), Asma (-) Riwayat menstruasi: Menstruasi teratur sebuan sekali, lama 5-7 hari, HPHT 2minggu yang lalu.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
Kesadaran GCS Tanda vital

: tampak sakit ringan

: compos mentis : 4-5-6 : TD = 100/60mmHg

N = 80 kali/menit
RR = 28 kali/menit T = 36,6C

Status Generalis

: : turgor cepat kembali, anemis(-), ikterus (-)

Kulit

Kepala dan Leher

Kepala
Rambut

: deformitas (-)
: warna hitam, distribusi merata

Mata Telinga Hidung (-) Mulut Leher

: konj.anemis (-/-)

sklera ikterik (-/-)

: simetris, serumen (+) minimal, sekret (-/-) : deviasi septum (-), epistaksis (-) sekret : mukosa bibir basah, : pembesaran KGB (-),

peningkatan JVP (-)

Thorax Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : simetris, retraksi (-) : FV simetris : sonor/sonor : Sn vesikuler, Rh -|- Wh -|-

Cor Abdomen Inspeksi

: S1 S2 tunggal, bising (-) : permukaan tampak datar, tak tampak luka bekas operasi : BU (+) normal (5 kali) : H/L/M tidak teraba, Distensi abdomen (-) nyeri tekan -|+|+ -|-|-|-|-

Auskultasi Palpasi

Perkusi

: timpani
Edem -

Ekstremitas : akral hangat +|+

|-

+|+

-|-

Kesimpulan

Kolik abdomen (-) Tanda dehidrasi berat (-)

Daftar abnormalitas

Hb

= 13,8

Leukosit = 7,4 Eritrosit = 4,62 Ht MCV = 40,4 = 87,5

MCH

= 29,8

DAFTAR MASALAH
1.

Observasi Vomitus dengan dehidrasi ringan

pENGKAJIAN
Observasi Vomitus dengan dehidrasi ringan

Atas dasar : Riwayat muntah 12x, rasa lemas dan haus, Tidak ditemukan tanda-tanda dehindarasi berat Dipikirkan Initial plan Diagnosis Terapi : EKG, Foto thorak : Posisi duduk, O2, Diuretik, :k

Ed&Peny : Menjelaskan kpd pasien ttg masalah yg dihadapi, rencana diagnosis, dan rencana tatalaksana

VOMITUS > 1. obstruktif 2. Non obstruktif Pada px tidak ditemukan tanda2 kelainan obstruktif - Nyeri kolik abdomen - Perubahan Pola BAB

- Bising usus + normal, metalic sound (-)

Px Nn. Dewi dengan vomitus karena kelainan non obstruktif

dipikirkan

vomitus karena kelainan non obstruktif

2. PGK Grade V Atas dasar

Dipikirkan Initial plan Diagnosis Terapi

: Sesak napas Bengkak Hasil lab: Ur= 229,4 Cr= 12,5 CC= 6,3 : komplikasi lain

: USG ginjal : Modifikasi diet CaCO3 3x650 mg Furosemid, Asam folat Ed&Peny : Menjelaskan kpd pasien ttg masalah yg dihadapi, rencana diagnosis, dan rencana tatalaksana

pENGKAJIAN
3. Anemia hipokromik normositik

Atas dasar Dipikirkan Initial plan

: Anemis, konjungtiva anemis : ec gangguan ginjal DD cari tanda2 perdarahan

lab: Hb= 6,3 MCH= 26,5

Diagnosis
Terapi

: MDT
: Transfusi PRC 1-2 kolf/hari sampai Hb>10

Ed&Peny : Menjelaskan kpd pasien ttg masalah yg dihadapi, rencana diagnosis, dan rencana tatalaksana