ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat-Nya, laporan kasus ini dapat diselesaikan tepat waktu. Ucapan terima kasih dan penghargaan penyusun ucapkan kepada dr. Dewi dan dr. Nova sebagai pembimbing serta semua PPDS neurologi di Departemen Neurologi RSUP. Haji Adam Malik Medan Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan waktunya dalam membimbing dan membantu selama pelaksanaan laporan kasus ini. Penyusun menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna. Oleh sebab itu, segala kritik dan saran yang membangun atas laporan kasus ini dengan senang hati penyusun terima. Penyusun memohon maaf atas segala kekurangan yang diperbuat dan semoga penyusun dapat membuat laporan kasus lain yang lebih baik di kemudian hari. Akhir kata, penyusun berharap semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi para pembaca.

Medan, 29 Januari 2013

Penyusun

iii DAFTAR ISI

Kata Pengantar.................................................................................................................. ii Daftar isi............................................................................................................................. iii Bab I Pendahuluan.......................................................................................................... 1 Bab II Tinjauan Pustaka................................................................................................... 3 Definisi .......................................................................................................... 3 Epidemiologi ................................................................................................. 3 Faktor Risiko ................................................................................................. 4 Patofisiologi ................................................................................................... 5 Gejala Klinis .................................................................................................. 9 Diagnosis dan Pemeriksaan ........................................................................... 17 Penatalaksanaan ............................................................................................. 21 Prognosis ....................................................................................................... 28 Bab III Laporan Kasus ................................................................................................... 29 Bab IV Diskusi Kasus & Kesimpulan.............................................................................. 47 Daftar Pustaka .................................................................................................................. 50

BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Pinggang secara anatomik pinggang adalah daerah tulang belakang L-1 sampai seluruh tulang sakrum dan otot-otot sekitarnya. 1 Daerah pinggang mempunyai fungsi yang sangat penting pada tubuh manusia. Fungsi penting tersebut antara lain, membuat tubuh berdiri tegak, pergerakan, dan melindungi beberapa organ penting. 1 Tiap ruas tulang belakang berikut dengan diskus intervertebralis sepanjang kolumna vertebralis merupakan satuan anatomik dan fsiologik.1 Bagian depan yang terdiri dari korpus vertebrae dan diskus intervertebralis berfungsi sebagai pengemban yang kuat, tetapi cukup fleksibel serta bisa tahan terhadap tekanantekanan menurut porosnya, dan yang menahan tekanan tersebut adalah nukleus pulposus. (praktek umum).1 Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak Low Back Pain akibat proses degeneratif.1 Biasanya mereka mengobatinya dengan pijat urat dan obat-obatan gosok, karena anggapan yang salah bahwa penyakit ini hanya sakit otot biasa atau karena capek bekerja.1 Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk (sholat, mencangkul).1 Penderita mayoritas melakukan suatu aktifitas mengangkat beban yang berat dan sering membungkuk.1 Hernia Nucleus Pulposus mempunyai banyak sinonim antara lain : hernia disk intervertebralis, rupture diskus, slipped disk, dan sebagainya. 2 HNP merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung bawah (NPB) yang penting. 2 Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervetebralis L5-S1, L4-L5.2 Biasanya NPB oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu.2 Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.2

1.2. Tujuan Penulisan Tulisan ini bertujuan untuk menambah pengetahuan pembaca umumnya dan penulis khususnya mengenai Hernia Nukleus Pulposus mulai dari definisi, epidemiologi, etiologi, patogenesis, diagnosis yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan radiologis, serta penatalaksanaan, dan komplikasi yang ditimbulkan.

3 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA Definisi HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis.3 Epidemiologi LBP sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, terutama di negara-negara industri. Diperkirakan 70-85% dari seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya.4 Prevalensi tahunannya bervariasi dari 15-45%, dengan point prevalence rata-rata 30%.4 Di AS, LBP merupakan penyebab nyeri yang urutan paling sering dari pembatasan aktivitas pada penduduk dengan usia <45 tahun, urutan ke 2 untuk alasan paling sering berkunjung ke dokter, urutan ke 5 alasan perawatan di rumah sakit, dan alasan penyebab yang paling sering untuk tindakan operasi.4 Data epidemiologi mengenai LBP di Indonesia belum ada, namun diperkirakan 40% penduduk pulau Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderita nyeri pinggang, prevalensi pada laki-laki 18,2% dan pada wanita 13,6%. antara 3-17%.4 Di Amerika insiden terjadinya HNP dapat ditemukan pada usia diatas 20 tahun. HNP dapat terjadi pada region cervical maupun lumbal, hal ini tergantung dari kondisi dari setiap diskus.4 HNP paling sering terjadi di daerah lumbalis (70-90 %) sedangkan HNP di daerah servikalis sebanyak 10 persen di daerah thorax sangat jarangn sekitar 1 persen.4 Sekitar 90% dari seluruh kejadian HNP lumbal terdapat pada level L
4-5 4

Insiden berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di Indonesia berkisar

dan L5-S1.4 Titik terlemah dari discus yang sering terjadi HNP adalah

pada posterolateral (49%), sedangkan pada posterocentral sekitar 8%, lateral <10%, dan intraosseous (schmorl node) sekitar 14%.4 Insiden HNP merata diseluruh dunia tidak tergantung dari ras, sedangkan risiko antara wanita dan pria adalah sama.4 Usia dibawah 40 tahun jarang menimbulkan keluhan, dan usia diatas 40 tahun sering berkaitan dengan degenerative disk disease.4

4 Faktor resiko Banyak faktor yang dapat meningkatkan risiko terjadinya LBP:5 1. Gaya hidup seperti pengguna tembakau, kurangnya latihan atau olahraga, dan juga inadekuat nutrisi yang dapat mempengaruhi kesehatan diskus. 2. Usia, perubahan biokimia yang natural menyebabkan diskus menjadi lebih kering yang akhirnya menyebabkan kekakuan atau elastisitas dari diskus. 3. Postur tubuh yang tidak proposional yang dikombinasi dengan mekanisme gerak tubuh yang tidak benar dapat menyebabkan stres dari lumbar spine. 4. Berat tubuh. 5. Trauma. Beberapa membagi faktor risiko menjadi:5 1. Faktor risiko fisiologis: usia 20-50 tahun, kurangnya latihan fisik, postur tidak anatomis, kegemukan, scoliosis berat (kurvatura > 80), HNP, spondilitis, spinal stenosis, osteoporosis, merokok. 2. Faktor risiko lingkungan: duduk terlalu lama, terlalu lama menerima getaran, terpelintir, olahraga (golf, tennis, senam dan sepak bola) terlalu sering 3. Faktor risiko psikososial: ketidaknyamanan bekerja, depresi dan stress. Etiologi Penyebab LBP dapat dibagi menjadi:6 1. Diskogenik (sindroma spinal radikuler).6 Sindroma radikuler biasanya disebabkan oleh suatu hernia nukleus pulposus yang merusak saraf-saraf disekitar radiks. Diskus hernia ini bisa dalam bentuk suatu protrusio atau prolaps dari nukleus pulposus dan keduanya dapat menyebabkan kompresi pada radiks. Lokalisasinya paling sering di daerah lumbal atau servikal dan jarang sekali pada daerah torakal. Nukleus terdiri dari megamolekul proteoglikan yang dapat menyerap air sampai sekitar 250% dari beratnya. Sampai dekade ke tiga, gel dari nukleus pulposus hanya mengandung 90% air, dan akan menyusut terus sampai dekade ke empat menjadi kira-kira 65%. Nutrisi dari anulus fibrosis bagian dalam tergantung dari difusi air dan molekul-molekul kecil yang melintasi tepian vertebra. Hanya bagian luar dari anulus yang menerima suplai darah dari ruang epidural. Pada trauma yang berulang menyebabkan robekan serat-serat anulus baik secara melingkar maupun radial. Beberapa robekan anular dapat menyebabkan

5 pemisahan lempengan, yang menyebabkan berkurangnya nutrisi dan hidrasi nukleus. Perpaduan robekan secara melingkar dan radial menyebabkan massa nukleus berpindah keluar dari anulus lingkaran ke ruang epidural dan menyebabkan iritasi ataupun kompresi akar saraf.3,6 2. Non-diskogenik 6 Biasanya penyebab LBP yang non-diskogenik adalah iritasi pada serabut sensorik saraf perifer, yang membentuk n. iskiadikus dan bisa disebabkan oleh neoplasma, infeksi, proses toksik atau imunologis, yang mengiritasi n. iskiadikus dalam perjalanannya dari pleksus lumbosakralis, daerah pelvik, sendi sakro-iliaka, sendi pelvis sampai sepanjang jalannya n. iskiadikus (neuritis n. iskiadikus).4,6 Patofisiologi Nukleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan atau beban.7 Pada diskus yang normal, bila mendapatkan tekanan maka nucleus pulposus akan menyalurkan gaya tekan ke segala arah dengan sama besar. 7 Penurunan kadar air nucleus mengurangi fungsinya sebagai bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka akan disalurkan ke annulus secara asimetris sehingga bisa terjadi cedera atau robekan pada annulus dan timbul HNP.7 Kandungan air diskus berkurang seiring bertambahnya usia (dari 90% pada masa bayi menjadi 70% pada lanjut usia). 7 Selain itu, serat-serat menjadi lebih kasar dan mengalami hialinisasi, yang ikut berperan menimbulkan perubahan yang menyebabkan HNP melalui annulis disertai penekanan akar saraf spinalis.7 Herniasi dapat bersifat prostui, yakni keluarnya sebagian nukleus pulposus melalui celah annulus fibrosus atau bersifat ekstrusi, yakni keluarnya seluruh nucleus pulposus sehingga terletak di ruang epidural sebagai fragmen bebas.7 Progresifitas Herniasi Diskus secara bertahap :7 1. Degenerasi diskus: nucleus pulposus menjadi lemah akibat perubahan kimia dari diskus yang dipengaruhi usia. Pada tahap ini tidak terjadi herniasi. 2. Prolaps: bentuk/posisi sikus mulai berubah. Herniasi/prostusi mulai terbentuk yang dapat mendesak diskus vertebra. 3. Ekstrusi: gel like nucleus pulposus memecahkan dinding lemah dari annulus fibrosus tapi masih didalam diskus. 4. Sequestrasi: nucleus pulposus memecahkan annulus fibrosus bahkan keluar dari diskus kanalis spinalis.

6 Herniasi diskus intervertebrais dapat terjadi pada regio vertebra manapun dan dapat terjadi ke segala arah.7 Regio lumbal merupakan bagian yang paling sering mengalami HNP.7 Herniasi ke arah superior/inferior (sentral) melalui lempeng kartilago masuk ke dalam corpus vertebra dinamakan nodul schmorl.7 Herniasi paling sering terjadi ke arah posterolateral karena nucleus pulposus cenderung terletak lebih di posterior.7 Herniasi diskus servikalis lebih jarang terjadi, biasanya mengenai satu dari tiga akar servikalis bawah.7 Herniasi diskus servikalis berpotensi menimbulkan kelainan serius, dan dapat terjadi kompresi medulla spinalis, bergantung pada arah penonjolan.7 Herniasi lateral diskus servikalis biasanya menekan akar di bawah ketinggian diskus.7 Gejala klinis Gejala klinis bergantung pada lokasi herniasi, kecepatan perkembangan, pengaruh pada struktur sekitar, dan variasi anatomi individual.8 Gejala tersebut antara lain sebagai berikut:8 1. Penjalaran nyeri berupa nyeri radikular akibat iritasi pada radiks saraf. Jika iritasi saraf terletak di servikal disebut brachialgia karena nyeri dirasakan sepanjang lengan, sedangkan nyeri radikular yang dirasakan sepanjang tungkai disebut ischialgia karena nyeri menjalar sepanjang perjalanan n. Ischiadikus dan lanjutannya ke perifer. Nyeri radikuler digambarkan sebagai nyeri tumpul, rasa terbakar/tajam, disertai dengan sensasi tajam seperti tersengat listrik yang intermitten. 2. Kelemahan otot 3. Parastesia Sindrom lesi yang terbatas pada masing-maing radiks antara lain: C6 : nyeri, kemungkinan parastesia/hpalgesia pada dermatom C6, paresis oot biceps, refleks biceps berkurang/menghilang.

Gambar 1. Persarafan Dermatomal Gejala klinis Pasien dengan HNP cervical akan menunjukkan gejala-gejala radiculopathy, mielopathy atau bahkan menunjukkan gejala keduanya.9 Gejala radiculopathy terjadi apabila nucleus pulposus keluar dan menekan radiks medulla spinalis, sedangkan gejala mielopathy terjadi bila nucleus pulposus langsung menekan medulla spinalis.9 HNP cervical lebih sering terjadi pada usia 30-40 tahun, dan lebih banyak terjadi pada pria daripada wanita.9 Cervical Radiculopathy Gejala yang terjadi bila terdapat ruptur discus cervical yaitu rasa nyeri yang menjalar mulai dari leher, bahu, lalu ke lengan.10 Nyeri dapat terasa tajam, namun lebih sering dirasakan nyeri tumpul yang menetap. 10 Gejala lain yang dapat timbul yaitu parestesia atau rasa seperti kesemutan, kaku, atau juga dapat terasa gatal pada daerah yang dipersarafi oleh radiks yang tertekan. 10 Nyeri di sekitar tulang belikat juga sering dikeluhkan, hal ini timbul oleh karena adanya nyeri alih.10 Pasien juga dapat menunjukkan gejala berupa sakit

8 kepala, kelemahan ekstremitas atas atau frank atrofi dengan adanya pengurangan massa otot.10 Nyeri biasanya dipicu oleh gerakan pada leher, terutama saat leher ekstensi dan pergerakan leher ke sisi yang sakit disebut dengan tanda Spurling.10 Rasa nyeri diperparah dengan adanya batuk, mengedan atau tertawa.10 Rasa nyeri berkurang dengan pergerakan leher menjauhi sisi yang sakit dan dengan mengangkat lengan di sisi yang sakit sampai ke atas kepala.10

Cervical Myelopathy Bila nucleus pulposus langsung menekan medulla spinalis gejala yang timbul berupa nyeri di leher, sekitar tulang belikat dan bahu.10 Tedapat sensasi nyeri mendadak di kaki saat pergerakan cepat dari leher.10 Rasa kesemutan menjalar ke atas saat leher di dongakan ke belakang (ekstensi). 10 Pada anggota badan atas terdapat rasa kaku pada tangan dan lengan, kehilangan ketangkasan juga kelemahan ekstremitas atas yang menyeluruh.10 Kelainan pada anggota badan bawah berupa ketidakstabilan dalam berjalan serta adanya gangguan miksi dan buang air besar.10 Lateral HNP Kelemahan motorik Perubahan refleks (menurun) Perubahan rasa sensorik Central HNP Hiperrefleks Kehilangan ketangkasan Ketidakstabilan berjalan Gangguan BAB dan BAK

Diagnosis dan pemeriksaan Selain gejala dan tanda yang tampak pada seorang penderita HNP servikalis, kita juga wajib menggunakan beberapa pemeriksaan penunjang untuk membantu dalam penegakkan diagnosis yang tepat dan akurat. 11 Semua itu penting untuk disadari karena akhir-akhir ini banyak kelalaian yang terjadi dalam bidang medis.11 Seiring dengan bertambah pesatnya teknologi

10 kedokteran pada zaman globalisasi ini, maka meningkat pula alat-alat dan tehnik-tehnik yang dapat kita gunakan dalam mendukung diagnosis yang tepat.11 Macam-macam pemeriksaan penunjang tersebut adalah :11 1. Pemeriksaan laboratorium11 Pemeriksaan laboratorium pada awalnya ditujukan untuk menyingkirkan kemungkinan-kemungkinan lain yang dapat muncul pada tulang vertebra servikalis manusia. Pemeriksaan cairan seperti darah atau urin, ataupun jaringan yang ada pada individu penderita kelainan tersebut yang dinilai secara laboratorium dengan nilai yang telah distandarisasi. Contohnya adalah : a) Factor rheumatoid, suatu factor immunologis bilamana terdapat peningkatan memungkinkan adanya penyakit rheumatoid arthritis. b) HLA-B27 bila (+) meunjukkan suatu tanda dari spondilitis ankylosis. c) Peningkatan LED menunjukan kelainan polymyalgia rheumatoid ataupun juga bisa terdapat pada infeksi bakteri nonspesifik. d) Peningkatan leukosit menunjukkan adanya infeksi pada tulang servikal. e) Kultur darah yang positif juga menunjukan adanya infeksi dari suatu organisme. Jika pada pemeriksaan hasilnya tidak pada seperti demikian maka kita langsung dapat menyingkirkan semua kelainan tersebut. 11 Dan kita dapat memikirkan kemungkinan nyeri yang ada pada daerah tulang servikal kita suatu kompresi yang menyebabkan hernia dari nucleus pulposus pada bagian servikal.11 2. Pencitraan Pencitraan yang biasa kita lakukan adalah suatu penggambaran yang hanya menunjukkan suatu kelainan secara anatomi saja atau bentuknya.11 Dan tidak menunjukkan suatu kelainan fungsi pada tulang vertebra servikalis kita. 11 Awalnya suatu Bodens servikal MRI dapat menunjukkan sekitar 20% suatu kelainan yang ada pada penderita yang tidak menunjukkan gejala adanya

11 penyakit tersebut sebagai konsekuensi dengan tehnik pencitraan ini, pemeriksa harus dapat menginteprestasikan dari hasil pencitraan tersebut secara tepat dan jelas sesuai dengan keadaan sebenarnya dari organ yang ada dalam tubuh penderita.11 Banyak sekali alat pencitraan yang ada,seperti :11

a) Foto polos atau X-Ray (Rontgen)11 Dapat menggambarkan suatu perubahan degenerative yang kronik, penyakit metastase, infeksi, kelainan dari tulang servikal, dan juga stabilitasnya. Dengan penggunaan alat pencitraan ini dapat dilakukan dengan 5 macam tehnik pengambilan gambarnya agar dapat menghasilkan suatu gambar yang baik pada kelainan yang ada,yaitu : i. Posisi AP, dapat dengan jelas menunjukkan adanya tumor, osteofit, dan juga adanya fraktur pada tulang vertebra servikal. ii. Posisi fleksi-ekstensi, dapat menunjukkan adanya suatu pergeseran ataupun ketidakstabilan dari tulang vertebra servikal. iii. Posisi mulut terbuka, dapat menunjukkan adanya penaikkan dari processus odontoid juga stabilitas dari C1-C2. iv. v. Posisi lateral, menunjukkan stabilitas dan adanya spondylosis. Posisi oblique, dapat menunjukkan kelainan DDD (degenerative disc disease) sama baiknya dengan kelainan HNP ( Hernia Nukleus Pulposus ) pada daerah servikal. b) CT-Scan11 Baik dalam menggambarkan adanya fraktur pada daerah tulang servikal, dan sering dipakai pada kasus-kasus trauma. Model yang terbaru yaitu Helical atau spiral CT-Scan dapat memberikan gambaran lebih baik lagi. c) CT-Myelography11 Dengan penambahan alat myelogram pada CT-Scan diharapkan memberikan gambaran yang lebih baik lagi. Terutama pada adanya suatu kompresi dari

12 korda spinalis dan juga badan-badan syaraf. Alat ini juga dapat digunakan untuk mempelajari mengenai kanalis spinalis yang berhubungan dengan korda spinalis,radix spinalis yang bergerak terbatas pada diskus intervertebralis. Alat ini tetap merupakan criteria standar melihat dari atas pelebaran suatu foramen ketika menggunakan MRI. Konsekuensinya, alat ini bukan merupakan untuk menilai kelainan awal dari tulang belakang servikal tapi disediakan untuk kasus yang rumit.

d) MRI 11 Merupakan pilihan utama untuk melihat sekaligus menilai tiap derajat pada HNP. Dari yang masih ringan atau awal hingga yang lebih berat. Keuntungan lainnya pada gambaran MRI dapat memperlihatkan juga jaringan lunak yang ada disekitarnya, cthnya seperti diskus intervertebralis itu sendiri, korda spinalis, dan cairan cerebrospinal. Alat ini juga tidak bersifat invasive, dan sedikit sekali pasien terekspor radiasi dari alat ini. Getaran pada MRI yang terbaru bergerak cepat dan memberikan ruang magnetic yang luas dan meberi gambaran yang lebih mendetail. Sayangnya, beberapa signal cthnya echo spinal terlihat lebih besar dari aslinya dan meniadakan kelainannya. Kerugian lainnya termasuk dari penekanan tidak dapat dilakukan pada pasien yang mempunyai ketakutan pada prosedur penggunaanya, tergantung pada kerjasama pasien untuk meminimalkan kecacatan gambar, tingginya false positive,dan kurang sensitive dibandingkan dengan CT-Scan dalam menilai struktur tulang. Lebih lagi MRI dapat menghilangkan bagian bawah dalam membedakan prolapsus diskus cervical dari kompresi osteofit spondylisis. Kontraindikasi MRI pada pasien yang menggunakan barang terbuat dari bahan metal,seperti alat pacu jantung, stimulator korda spinalis, ataupun valvula jantung buatan yang dapat terpengaruh dalam sifat magnetic dari MRI e) Provocative cervical discografi 11 Alat ini telah menjadi controversial sejak dikenalkan pada tahun 1957 oleh Smith. Prosedur dalam penggunaan alat ini menggunakan tenik sterilitas

13 dalam menempatkan jarum spinal kedalam diskus intervertebralis servikal. Pada akhirnya terdapat 2 tehnik yang berbeda masih sesuai untuk mengenalkan pada prosedur penggunaanya yaitu, i. Tehnik paravertebral, yang menggunakan perabaan digital untuk meretraksikan struktur vital dari jaringan lunak ( cthnya trakea, arteri karotis, dan esophagus ). ii. Tehnik pendekatan oblique, lebih membutuhkan alat peraba digital yang nyata. Setelah jarum spinal ditempatkan ditengah dari nucleus pulposus, kontras diinjeksikan untuk menunjukkan arsitektur dalam dari diskus intervertebralis dan sedikit respon nyeri yang diprovokasi. Alat ini merupakan satu-satunya prosedur yang dapat menunjukkan penggunaan sebagai pembangkit nyeri. Ketidaknyamanan pada prosedur ini lebih sedikit daripada MRI servikal, yang memberi banyak informasi anatomis yang dari alat ini lakukan. Kontraindikasi penggunaan alat ini yaitu terlalu luasnya herniasi dari diskus dan diameter mid sagital dari canalis spinalis kurang dari 12mm. komplikasinya dapat menyebabkan discitis, absess epidural, kelumpuhan seluruh ekstremitas, stroke, pneumothorax, cedera syaraf, dan ceder Korda spinalis. Dalam laporan terdapat rata-rata 0,37% pada discitis. 3. Elektrodiagnostik 11 Merupakan alat paling baru yang sekarang ini untuk menilai dari fungsi neurologis pada syaraf servikalis. Keuntungan dari alat ini dapat membatasi suatu ekspansi dan juga mengurangi kesakitan yang timbul pada pemeriksaan dengan alat lain. NCSs dan EMG melindungi dari .. psikologis dari akar syaraf servikal dan fungsi dari syaraf perifer. Pada jarum dari EMG dapat mendeteksi akut,subakut, dan kronik dari penggambaran radix syaraf jika terdapat serabut syaraf yang patologis. Diagnosis mengenai radiculopathy terlihat ketika jarum EMG menunjukkan potensial abnormal yang spontan dapat maupun tidak disertai perubahan potensial aksi pada unit motorik. Alat ini juga dapat membedakan radikulopati servikal dari suatu keadaan yang neurogenik. Sayangnya, redikulopati servikal termasuk axon sensorial yang jarang dapat dideteksi dengan

14 electrodiagnostik, dimana sedikitnya dari kemampuan diagnostic. Tidak seperti jarum EMG, permukaan dari EMG umumnya tidak dianggap memiliki peranan yang diterima dari diagnosa dari radiculopati

4. Somatosensory evoked potensials ( SEP )11 Alat ini dapat digunakan mengevaluasikan konduksi sensoris perifer dan sentral. Limbus bawah dari SEPs terdiri dari syaraf tibialis dan syaraf fibularis, yang berhubungan dengan konduksi dari korda spinalis, merupakan lebih sensitive dalam mendiagnosa myelopathy daripada limbus atas medial dan SEPs dari ulnar.

Penatalaksanaan 1. Non-farmakologis Program Rehabilitasi i. Terapi fisik12 Pada banyak kelainan diskus servikalis , terdapat beberapa pengetahuan yang mendukung pengobatan secara konservatif. Seperti pendekatan McKenzie dan program penstabilisasian dari tulang belakang servikotorakal yang dikombinasikan dengan senam aerobic.

Sistem McKenzie membagi 3 macam sindroma mekanik yang menyebabkan timbulnya nyeri dan penurunan fungsi pada tulang belakang, yaitu : i.1. Sindroma posisi tubuh, merangsang timbulnya nyeri ketika jaringan lunak yang normal diberi beban yang statis pada rata-rata maksimum kemampuan dalam menahan pada tulang belakang servikal tetapi belum tampak kelainan pada jaringan tersebut.

15 i.2. Sindroma disfungsional, menyebabkan nyeri ketika penderita

melakukan gerakan yang maksimal. i.3. sindroma derangement, menyebabkan nyeri yang hilang timbul ketika disertai pergerakan dengan postur kepala yang salah.

Teori McKenzie ini menunjukkan bahwa meskipun penderita menunjukkan tanda dan gejala yang sama tapi terdapat kemungkinan penyebab yang berbeda sehingga pada pengobatan yang tidak sesuai maka tidak membantu penderita menghilangkan gejalanya. Pada prinsipnya pengobatan dilakukan secara individual dan keaktifan penderita merupakan kunci dari menghilangkan gejala bahkan penyakit ini.

Pada program stabilisasi tulang belakang servikothorakal dapat membantu dalam membatasi rasa nyeri, memaksimalkan fungsi tulang belakang, dan mencegah cedera yang lebih lanjut. Yang termasuk dalam program ini yaitu :

1. Mengembalikan flexibilitas dari tulang belakang, sehingga mencegah cedera lebih lanjut pada trauma mikro yang berulang. Prinsipnya dengan menempatkan tulang belakang servikal pada posisi yang tidak menimbulkan nyeri dan gejala yang lain. 2. Mengawali latihan posisi yang baik dengan penderita, di arahkan oleh seorang fisiotherapi. Prinsipnya mengikuti variasi gerakan manuvermanuver yang dilakukan fisioterapi seperti kita berhadapan dengan cermin. Latihan ini dilakukan dari gerakan yang sederhana sampai gerakan yang lebih kompleks. 3. Tehnik Butlers, mengobati dari gejala yang timbul akibat kelainan syaraf bagian radicular. Prinsipnya dengan memobilisasi syaraf yang

16 bersangkutan hingga menimbulkan keluhan pada penderita. Tehnik pertama dengan mengidentifikasi persyarafannya dengan memprofokasi beberapa tempat yang menimbulkan nyeri terhebat lalu terakhir dengan memobilisasi radicular syaraf yang telah kita tentukan. Dengan mengoptimalisasikan jaringan sehat dan sistim kardiovaskuler yang normal dapat memiminalisasikan hal-hal negative dari factor lingkungan sehingga dapat lebih menguntungkan.

ii.

Traksi servikal12 Dengan tehnik ini dapat menghilangkan nyeri radicular akibat kompresi dari syaraf radiks. Tehnik ini tidak memperbaiki cedera dari jaringan lunak yang mengakibatkan nyeri. Dengan tambahan keadaan seperti panas, pijatan, dan juga stimulasi elektrik harus dilakukan terutama dalam mengilangkan nyeri dan merelaksasikan otot.

iii.

Collar servikal yang lembut12 Hanya direkomendasikan pada cedera akut pada jaringan lunak dari leher dan digunakan dalam waktu yang relative singkat. Sebab dapat menyebabkan kekuatan dari otot leher melemah bahkan sampai menghilang.

iv.

Mobilisasi dan manipulasi dari tulang belakang.12 Dapat mengembalikan jarak rata-rata pergerakan yang normal dari tulang servikal dan mengurangi nyeri.

2. Farmakologis13 Selama ini sudah banyak obat-obatan yang diberikan pada penderita penyakit tersebut, tapi semuanya itu hanya digunakan dalam mengurangi dan menghilangkan gejalanya saja. Seperti obat AINS yang digunakan paling awal dalam melawan rasa nyeri pada dosis yang rendah dan mengobati proses inflamasi dengan menggunakan

17 dosis tinggi. Tapi penggunaan obat ini semakin lama akan ditingkatkan dosisnya, karena akan timbul seperti gejala ketergantungan. Aspirin jarang digunakan karena menyebabkan efek samping yang tidak reversibel.

Lalu kemudian digunakan obat pelumpuh otot, gunanya meningkatkan daya kerja dari obat AINS terutama anti analgesiknya dan dalam mengontrol spasme otot yang berlebihan. Kemudian dikenal obat kortikosteroid oral untuk menghilangkan proses inflamasi dari kelemahan radix syaraf servikal. Tidak terbukti adanya efek nekrosis avaskular pada penggunaan prednisolon pada dosis dibawah 550 mg.

Juga digunakan antidepressant seperti ATCs yang mengurangi rasa nyeri dan mengurangi fungsi tidur yang kurang baik. Efek samping dari obat ini adalah mulut kering, konstipasi, dan menambah berat badan. Gabapentin yang menunjukkan lebih efektif dalam mengobati nyeri perifer pada keadaan neuropatik.

Yang terakhir digunakan anti analgesic opioid untuk menghilangkan nyeri yang sangat dan tidak berkurang dengan obat analgesic lainnya. Hanya pada penggunaan obat ini memerlukan penghitungan yang matang oleh dokter ataupun seorang ahli farmasi sebelum diberikan ke si penderita agar tidak terjadi ketergantungan. Operasi13 Indikasi operasi:13 1. Herniasi discus sentral dengan kompresi medula spinalis dan diikuti dengan myelopathy 2. Herniasi discus posterolateral 3. Radiculopathy yang gagal dengan terapi konservatif 4. Pasien dengan defisit neurologis progresif Jenis jenis operasi:

18 1. Posterior Approach for Excision of a Soft Lateral Cervical Disc13 Insisi pada garis tengah posterior dilakukan ditengah tempat yang diinginkan. Sebelumnya, foto rontgent posisi lateral dilakukan dengan penanda metalik untuk menandai ruang antara patologis. Lakukan Foraminolaminotomy, yang meliputi batas bawah dari lamina di atasnya dan batas atas dari lamina dibawahnya dan setengah medial dari facet joint. Eksisi ligamentum flavum Cervical root diretraksi keatas dan discus yang mengalami ekstrusi dipindahkan.

2. Anterior Approach for Excision of Cervical Disc and Removal of Osteophyte13 Insisi horizontal dilakukan di anterior leher, di tengah dari ruang antara yang diinginkan. Diseksi jaringan lunak sebelah medial dari arteri carotis, setelah itu ruang intervertebral dapat di masuki Discus dipindahkan dari ruang antara dan osteofit di bor keluar. Kemudian lakukan pencangkokan tulang yang diambil dari crista iliaca pasien berupa 3 potong bread-loaf kortikal tulang. Penyatuan/fusi biasanya berlangsung selama 3 bulan

3. Multilevel Discectomy, Osteophytectomy, Fusion, and Internal Stabilization13 Prosedur ini diindikasikan pada pasien yang terdapat osteifit multiple yang menyebabkan myelopathy atau myeloradiculopathy tetapi tidak ada hubungannya dengan stenosis spinal congenital

19 Teknik ini mirip dengan teknik discectomy dan osteophytectomy tetapi pada bagian akhir prosedur teknik ini menggunakan stabilisasi internal dengan plate and screw Stabilisasi ini dilakukan untuk memperkuat proses penyatuan dan meminimalkan kemungkinan terjadinya delayed kyphotic deformity yang disebabkan karena tulang cangkokan yanag kolaps.13

Komplikasi 13 Prognosis 13 Kebanyakan pasien penderita HNP 80-90% akan membaik keadaannya kepada aktivitas normal tanpa terapi yang agresif, dan dapat sembuh sempurna dalam hitungan kira-kira 1-2 bulan. Tetapi sebagian kecil akan berlanjut menjadi kronik nyeri punggung bawah walaupun telah menjalani terapi. Dan bila berlanjut dengan adanya keluhan pada kontrol bowel dan bladder maka perlu dipikirkan kembali untuk dilakukan tindakan bedah. Pada pasien yang dioperasi 90% akan membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%.2,13 Infeksi seperti discitisc/ abses epidural spinal Pseudomeningokel akibat sobeknya duramater Defisit motorik meningkat Failed Back Syndrome, penderita menjalani operasi namun nyeri pinggang dan tungkainya tidak mengalami perbaikan.13

BAB 3 LAPORAN KASUS

20

IDENTITAS PRIBADI Nama Jenis kelamin Usia Suku Agama Alamat Status Pekerjaan Tanggal masuk Tanggal keluar ANAMNESA Keluhan Utama Telaah : Nyeri leher menjalar : Hal ini dialami os 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri diawali pada leher apabila mengerakkan kepala dan menjalar ke lengan dan punggung. Nyeri terasa pada bagian ipsilateral rotasi leher. Nyeri terasa seperti terbakar dan menjalar. Nyeri tidak berkurang setelah o.s. minum obat anti nyeri. Namun, nyeri berkurang apabila o.s. meletakkan tangan dibelakang kepala o.s. Selain itu, o.s. juga mengeluhkan pengerasan pada otot keempat-empat ekstremitas. Pengerasan pada keempat-keempat ekstremitas terjadi secara tibatiba dan serentak. Pengerasan otot ini terjadi 2 hari sebelum masuk rumah sakit dan mengganggu aktivitas harian o.s. sehingga o.s tidak dapat berjalan. Nyeri kepala disangkal o.s. Kelemahan otot tidak dijumpai. Riwayat trauma disangkal o.s. Pasien mangaku sering mengangkat beban yang berat. Riwayat penyakit diabetes mellitus (-), riwayat hipertensi (-), riwayat penyakit jantung (-). Riwayat nyeri menjalar sebelumnya (-). Riwayat penyakit terdahulu : tidak dijumpai Riwayat penggunaan obat ANAMNESA TRAKTUS Traktus sirkulatorius : akral hangat, CRT <3 : obat anti nyeri; paracetamol 500mg : Sertipon Lingga : Perempuan : 45 tahun : Batak Toba : Kristen : Tanjung Balai : Menikah : Ibu rumah tangga : 05 Januari 2013 :-

21 Traktus respiratorius Traktus digestivus Traktus urogenitalis Penyakit terdahulu dan kecelakaan Intoksikasi dan obat-obatan ANAMNESA KELUARGA Faktor herediter Faktor familier Dan lain lain :::: batuk (-), sesak nafas (-) : muntah (-), BAB (+) dbn : BAK (+) dbn ::-

ANAMNESA SOSIAL Kelahiran dan pertumbuhan : Dalam batas normal Imunisasi Pendidikan Pekerjaan Perkawinan dan anak : tidak jelas : SMA : IRT : menikah

PEMERIKSAAN JASMANI PEMERIKSAAN UMUM Tekanan Darah Nadi Frekuensi Nafas Temperatur Kulit dan Selaput Lendir Kelenjar dan Getah Bening Persendian KEPALA DAN LEHER Bentuk dan posisi Pergerakan Kelainan Panca Indera Rongga Mulut dan Gigi Kelenjar Parotis : bulat, medial : sulit dinilai : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : 110/70 mmHg : 88 x/i : 20 x/i : 36,9 C : Dalam batas normal : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening : Dalam batas normal

22 Desah Dan lain-lain : tidak dijumpai : tidak dijumpai Rongga dada simetris fusimormis sonor stem fremitus kn=kr; kesan=normal SP = Vesikuler Rongga abdomen simetris timpani soepel,H/L/R:TTB normoperistaltik

RONGGA DADA DAN ABDOMEN Inspeksi Perkusi Palpasi Auskultasi GENITALIA Toucher STATUS NEUROLOGI SENSORIUM KRANIUM Bentuk Fontanella Palpasi Perkusi Auskultasi Transiluminasi PERANGSANGAN MENINGEAL Kaku kuduk Tanda kerniq Tanda Laseque Tanda Brudzinski I Tanda Brudzinski II Muntah Sakit kepala Kejang :::::: (-) : (-) : (-) : bulat : tertutup

: tidak dilakukan pemeriksaan

: Compos mentis

: teraba pulsasi A. temporalis dan A. carotis : cracked potts sign (-) : desah (-) : tidak dilakukan pemeriksaan

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

SARAF OTAK / NERVUS KRANIALIS

23 NERVUS I Normosmia Anosmia Parosmia Hiposmia NERVUS II Visus Lapangan Pandang Normal Menyempit Hemianopsia Scotoma Refleks Ancaman Fundus okuli Warna Batas Ekskavasio Arteri Vena NERVUS III, IV, VI Gerakan Bola Mata Nistagmus Pupil Lebar Bentuk Refleks Cahaya Langsung Refleks Cahaya Tidak Langsung Rima Palpebra Deviasi Konjugate Fenomena Dolls Eye Strabismus diameter 3 mm isokor (+) (+) 7 mm (-) (+) (-) diameter 3 mm isokor (+) (+) 7 mm (-) (+) (-) TDP TDP Oculi Dextra (OD) (+) (-) TDP TDP Oculi sinistra (OS) (+) (-) TDP TDP Meatus Nasi Dextra (+) Oculi Dextra (OD) 6/6 dalam batas normal (+) (+) TDP Meatus Nasi Sinistra (+) Oculi Sinistra (OS) 6/6 dalam batas normal (+) (+) TDP

24 NERVUS V Motorik Membuka dan menutup mulut Kekuatan Gigitan Sensorik Kulit Selaput Lendir Refleks Kornea Langsung Tidak Langsung Refleks Masseter Refleks Bersin NERVUS VII Motorik Mimik Kerut kening Menutup mata Meniup Sekuatnya Memperlihatkan Gigi Tertawa Sensorik Pengecapan 2/3 depan lidah manis, masam, masin(+) Produksi kelenjar ludah Hiperakusis Refleks stapedial (+) (-) (-) manis, masam, masin(+) (+) (-) (-) Simetris Simetris Menutup sempurna Bocor (-) Simetris Simetris Simetris Simetris Menutup sempurna Bocor (-) Simetris Simetris Kanan (+) (+) (+) (+) Kiri (+) (+) (+) (+) Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal (+) Dalam batas normal (+) Dalam batas normal Dalam batas normal Palpasi Otot Masseter dan Temporalis Dalam batas normal Kanan Kiri

NERVUS VIII Auditorius Pendengaran

Kanan normal

Kiri normal

25 Test Rinne Test Weber Test schwabach Vestibularis Nistagmus Reaksi Kalori Vertigo Tinnitus NERVUS IX, X Pallatum Mole Uvula Disfagia Disatria Disfonia Refleks Muntah Pengecapan 1/3 Belakang Lidah NERVUS XI Mengangkat Bahu Fungsi Otot sternocleidomastoideus NERVUS XII Lidah Tremor Atrofi Fasikulasi Ujung Lidah Sewaktu Istirahat Ujung Lidah Sewaktu Dijulurkan : (-) : (-) : medial : medial : (-) : medial : medial : (-) : (-) : (-) : dalam batas normal : pahit (+) Kanan Simetris Simetris Kiri Simetris Simetris (-) (+) (-) (-) (-) (+) (-) (-) tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan

SISTEM MOTORIK Trofi Tonus Otot : (-) : Hipertonus keempat-empat otot ekstremitas

26 Kekuatan Otot : ESD: 55555/55555 EID: 55555/55555 Sikap (Duduk-Berbaring-Berdiri) Gerakan Spontan Abnormal Tremor Khorea Ballismus Mioklonus Atetosis Distonia Spasme Tic TEST SENSIBILITAS Eksterosptif Proprioseptif Fungsi Kortikal Untuk Sensibilitas Stereognosis Pengenalan Dua Titik Grafestesia : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : Tidak ada kelainan : Hipertonus otot : : : : : : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) ESS: 55555/55555 EIS: 55555/55555

: duduk, berbaring dan berdiri

REFLEKS Refleks Fisiologis Biceps Kanan (+) Kiri (+)

27 Triceps Radioperiosit APR KPR Strumple Refleks Patologis Babinski Oppenheim Chaddock Gordon Schaeffer Hoffman-Tromner Klonus Lutut Klonus Kaki Refleks Primitif KOORDINASI Lenggang Bicara Menulis Percobaan apraksia Mimik Test Telunjuk Telunjuk Test Telunjuk Hidung Diadokhokinesia Test tumit Lutut Test Romberg : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : (_) : Simetris, ekspresi emosi (+) : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

VEGETATIF Vasomotorik Sudomotorik Pilo-erektor : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

28 Miksi Defekasi Potensi dan Libido VERTEBRATA Bentuk Normal Scoliosis Hiperlordosis Pergerakan Leher Punggang : terbatas karena nyeri menjalar : terbatas karena pengerasan otot : (+) ::: dalam batas normal : dalam batas normal : tidak dilakukan pemeriksaan

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER Laseque Cross Laseque Test Lhermitte Test Naffzinger ::: (+) : (-)

GEJALA - GEJALA SEREBELAR Ataksia Disatria Tremor Nistagmus Fenomena rebound Vertigo ::::::-

GEJALA - GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL Tremor Rigiditas Bradikinesia :::-

29

FUNGSI LUHUR Kesadaran Kualitatif Ingatan Baru Ingatan Lama Orientasi Diri Tempat Waktu Situasi Intelegensia Daya Pertimbangan Reaksi Emosi Afasia Ekspresif Represif Apraksia Agnosia Agnosia visual Agnosia jari jari Akalkulia Disorientasi kanan kiri : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : compos mentis : dalam batas normal : dalam batas normal

KESIMPULAN PEMERIKSAAN Keluhan Utama Telaah : Nyeri radikuler pada leher : Hal ini dialami os 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri diawali pada leher apabila mengerakkan kepala dan menjalar ke lengan dan punggung. Nyeri terasa pada bagian ipsilateral rotasi leher. Nyeri terasa seperti terbakar.. Nyeri tidak berkurang setelah o.s. minum obat anti nyeri. Namun, nyeri berkurang apabila o.s. meletakkan tangan dibelakang kepala o.s. Selain itu, o.s. juga mengeluhkan hipertonus pada otot keempat-empat ekstremitas. Hipertonus pada keempat-keempat ekstremitas terjadi secara tiba-

30 tiba dan serentak. Hipertonus otot ini terjadi 2 hari sebelum masuk rumah sakit dan mengganggu aktivitas harian o.s. sehingga o.s tidak dapat berjalan. Nyeri kepala disangkal o.s. Parese tidak dijumpai. Riwayat trauma disangkal o.s. Pasien mengaku mengangkat beban yang berat ( stress fisik (+) ). Riwayat penyakit diabetes mellitus (-), riwayat hipertensi (-), riwayat penyakit jantung (-). Riwayat nyeri radikuler sebelumnya (-). Sensorium Tekanan Darah Nadi Frekuensi Nafas Temperatur Peningkatan tekanan intrakranial Perangsangan meningeal Reflex fisiologis Reflex patologis Nervus kranialis N. I N. II N. V N.VII N. VIII N. IX, X N. XI N. XII : normosmia : RC +/+, Pupil isokor diameter 3 mm, visus 6/6 : Buka Tutup Mulut normal, refleks kornea (+) : Sudut Mulut Simetris : Pendengaran normal : Uvula medial : Angkat bahu normal : Lidah istirahat dan dijulurkan medial. : compos mentis : 110/70 mmHg : 88 x/i : 20 x/i : 36,9 C : nyeri kepala (-), kejang (-), muntah (-) : (-) : B/T : +/+ ; APR/KPR : +/+ : H/T : -/- ; Babinski : -/-

N. III, IV, VI : Pergerakan Bola Mata normal

Kekuatan Motorik: ESD: 55555/55555 EID: 55555/55555 DIAGNOSA

ESS: 55555/55555 EIS: 55555/55555

31 DIAGNOSA FUNGSIONAL : Nyeri radikuler pada leher + hipertonus otot ec Hernia nukleus pulposus servikalis DIAGNOSA ETIOLOGIK DIAGNOSA ANATOMIK DIAGNOSA KERJA : Hernia nukleus pulposus servikalis : Servikal 3 dan servikal 4 : Nyeri radikuler pada leher + hipertonus otot ec Hernia nukleus pulposus servikalis PENATALAKSANAAN Bed Rest IVFD RSOL 20gtt/i/mikro Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam Inj. Diazepam amp/ 24 jam Inj. Ketorolac 1amp/6jam Baclofen 3 x 5mg Flexion 2 x 5mg KSR 2 x 600mg B.complex 3 x 1 mg

FOLLOW UP S O 05 Januari 2013 Nyeri radikuler pada leher (+), hipertonus keempat ekstremitas (+) Sens: CM

32 TD : 110/70 mmHg HR : 88 x/i RR : 20 x/i Temp : 36,9 C Peningkatan TIK : (-) Perangsangan Meningeal : (-) Nervus Kranialis : dalam batas normal Reflex Fisiologis : B/T : +/+ APR/KPR : +/+ A P Kekuatan motorik : ESD/EID : 55555/55555 ESS/EIS: 55555/55555 Nyeri radikuler pada leher + hipertonus otot ec Hernia nukleus pulposus ? - Bed Rest R/ IVFD RSOL 20gtt/i/mikro Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam Inj. Diazepam amp/ 24 jam Inj. Ketorolac 1amp/6jam Baclofen 3x 5mg Flexion 2x 5mg KSR 2x 600 mg B.complex 3x1 mg - Konsul pembacaan Foto thorax, EKG Rencana pemeriksaan MRI Pemeriksaan ulang elektrolit

S O

06 JANUARI 2013 Nyeri radikuler pada leher (+), hipertonus keempat ekstremitas (+) Sens: CM TD : 110/80 mmHg HR : 84 x/i RR : 20 x/i

33 Temp : 36,8 C Peningkatan TIK : (-) Perangsangan Meningeal : (-) Nervus Kranialis : dalam batas normal Reflex Fisiologis : B/T : +/+ APR/KPR : +/+ A P Kekuatan motorik : ESD/EID: 55555/55555 ESS/EIS: 55555/55555 Nyeri radikuler pada leher + hipertonus otot ec Hernia nukleus pulposus ? - Bed Rest R/ IVFD RSOL 20gtt/i/mikro Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam Inj. Diazepam amp/ 24 jam Inj. Ketorolac 1amp/6jam Baclofen 3x 5mg Flexion 2x 5mg KSR 2x 600 mg

- B.complex 3x1 mg Hasil elektrolit kalium 3,0 mEq/L

S O

07 JANUARI 2013 Nyeri radikuler pada leher (+), hipertonus keempat ekstremitas (+) Sens: CM TD : 120/70 mmHg HR : 80 x/i RR : 20 x/i Temp : 36,5 C

34 Peningkatan TIK : (-) Perangsangan Meningeal : (-) Nervus Kranialis : dalam batas normal Reflex Fisiologis : B/T : +/+ APR/KPR : +/+ A P Kekuatan motorik : ESD/EID: 55555/55555 ESS/EIS: 55555/55555 Nyeri radikuler pada leher + hipertonus otot ec Hernia nukleus pulposus? - Bed Rest R/ IVFD RSOL 20gtt/i/mikro Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam Inj. Diazepam amp/24 jam Inj. Ketorolac 1amp/6jam Baclofen 3x 5mg Flexion 2x 5mg KSR 2x 600 mg

- B.complex 3x1 mg Hasil elektrolit kalium 3,4 mEq/L

S O

08 JANUARI 2013 Nyeri radikuler pada leher (+), hipertonus keempat ekstremitas (+) Sens: CM TD : 110/80 mmHg HR : 88 x/i RR : 20 x/i Temp : 36,4 C Peningkatan TIK : (-) Perangsangan Meningeal : (-)

35 Nervus Kranialis : dalam batas normal Reflex Fisiologis : B/T : +/+ APR/KPR : +/+ A P Kekuatan motorik : ESD/EID: 55555/55555 ESS/EIS: 55555/55555 Nyeri radikuler pada leher + hipertonus otot ec Hernia nukleus pulposus ? - Bed Rest R/ IVFD RSOL 20gtt/i/mikro Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam Inj. Diazepam amp/24 jam Inj. Ketorolac 1amp/6jam Baclofen 3x 5mg Flexion 2x 5mg KSR 2x 600 mg B.complex 3x1 mg

S O

09 JANUARI 2013 Nyeri radikuler pada leher (+), hipertonus keempat ekstremitas (+) Sens: CM TD : 120/70 mmHg HR : 88 x/i RR : 20 x/i Temp : 36,2 C Peningkatan TIK : (-) Perangsangan Meningeal : (-) Nervus Kranialis : dalam batas normal Reflex Fisiologis : B/T : +/+

36 APR/KPR : +/+ A P Kekuatan motorik : ESD/EID: 55555/55555 ESS/EIS: 55555/55555 Nyeri radikuler pada leher + hipertonus otot ec Hernia nukleus pulposus? - Bed Rest R/ IVFD RSOL 20 gtt/i/mikro Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam Inj. Diazepam amp/24 jam Inj. Ketorolac 1amp/6jam Baclofen 3x 5mg Flexion 2x 5mg KSR 2x 600 mg

- B.complex 3x1 mg Peningkatan kalium menjadi nilai normal 3,9 mEq/L Pemberian KSR dihentikan.

S O

10 JANUARI 2013 Nyeri radikuler pada leher (+), hipertonus keempat ekstremitas (+) Sens: CM TD : 110/80 mmHg HR : 80 x/i RR : 20 x/i Temp : 36,1 C Peningkatan TIK : (-) Perangsangan Meningeal : (-) Nervus Kranialis : dalam batas normal Reflex Fisiologis : B/T : +/+ APR/KPR : +/+ Kekuatan motorik : ESD/EID: 55555/55555 ESS/EIS: 55555/55555 Nyeri radikuler pada leher + hipertonus otot ec Hernia nukleus pulposus servikalis

37 P R/ Bed Rest IVFD RSOL 20gtt/i/mikro Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam Inj. Diazepam amp/24 jam Inj. Ketorolac 1amp/6jam Baclofen 3x 5mg Flexion 2x 5mg

- B.complex 3x1 mg Hasil pembacaan MRI menunjukkan hernia nukleus pulposus C3/C4

S O

11 JANUARI 2013 Nyeri radikuler pada leher (+), hipertonus keempat ekstremitas mulai berkurang. Sens: CM TD : 110/70 mmHg HR : 88 x/i RR : 20 x/i Temp : 36,9 C Peningkatan TIK : (-) Perangsangan Meningeal : (-) Nervus Kranialis : dalam batas normal Reflex Fisiologis : B/T : +/+ APR/KPR : +/+ Kekuatan motorik : ESD/EID: 55555/55555 ESS/EIS: 55555/55555 Nyeri radikuler pada leher + hipertonus otot ec Hernia nukleus pulposus servikalis

38 P R/ Bed Rest IVFD RSOL 20gtt/i/mikro Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam Inj. Diazepam amp/24 jam Inj. Ketorolac 1amp/6jam Baclofen 3x 5mg Flexion 2x 5mg B.complex 3x1 mg

S O

12 JANUARI 2013 Nyeri radikuler pada leher (+), hipertonus keempat ekstremitas berkurang. Sens: CM TD : 120/60 mmHg HR : 80 x/i RR : 20 x/i Temp : 36,2 C Peningkatan TIK : (-) Perangsangan Meningeal : (-) Nervus Kranialis : dalam batas normal Reflex Fisiologis : B/T : +/+ APR/KPR : +/+ Kekuatan motorik : ESD/EID: 55555/55555 ESS/EIS: 55555/55555 Nyeri radikuler pada leher + hipertonus otot ec Hernia nukleus pulposus servikalis

39 P R/ Bed Rest IVFD RSOL 20gtt/i/mikro Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam Inj. Diazepam amp/24 jam Inj. Ketorolac 1amp/6jam Baclofen 3x 5mg Flexion 2x 5mg B.complex 3x1 mg

S O

13 JANUARI 2013 Nyeri radikuler pada leher (+), hipertonus keempat ekstremitas berkurang, paresthesia pada ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah bila digerakkan leher (-). Sens: CM TD : 120/70 mmHg HR : 90 x/i RR : 20 x/i Temp : 36,5 C Peningkatan TIK : (-) Perangsangan Meningeal : (-) Nervus Kranialis : dalam batas normal Reflex Fisiologis : B/T : +/+ APR/KPR : +/+ Kekuatan motorik : ESD/EID: 55555/55555 ESS/EIS: 55555/55555 Nyeri radikuler pada leher + hipertonus otot ec Hernia nukleus pulposus servikalis

40 P R/ Bed Rest IVFD RSOL 10gtt/i/mikro Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam Inj. Diazepam amp/24 jam Inj. Ketorolac 1amp/6jam Baclofen 3x 5mg Flexion 2x 5mg B.complex 3x1 mg

S O

14 JANUARI 2013 Nyeri radikuler pada leher (+), hipertonus keempat ekstremitas berkurang. Sens: CM TD : 120/70 mmHg HR : 80 x/i RR : 20 x/i Temp : 36,3 C Peningkatan TIK : (-) Perangsangan Meningeal : (-) Nervus Kranialis : dalam batas normal Reflex Fisiologis : B/T : +/+ APR/KPR : +/+ Kekuatan motorik : ESD/EID: 55555/55555 ESS/EIS: 55555/55555 Nyeri radikuler pada leher + hipertonus otot ec Hernia nukleus pulposus servikalis - Bed Rest IVFD RSOL 20gtt/i/mikro Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam

A P

41 R/ Inj. Diazepam amp/24 jam Inj. Ketorolac 1amp/6jam Baclofen 3x 5mg Flexion 2x 5mg B.complex 3x1 mg

S O

15 JANUARI 2013 Nyeri radikuler pada leher (+), hipertonus keempat ekstremitas berkurang. Sens: CM TD : 110/70 mmHg HR : 82 x/i RR : 20 x/i Temp : 36,4 C Peningkatan TIK : (-) Perangsangan Meningeal : (-) Nervus Kranialis : dalam batas normal Reflex Fisiologis : B/T : +/+ APR/KPR : +/+ Kekuatan motorik : ESD/EID: 55555/55555 ESS/EIS: 55555/55555 Nyeri radikuler pada leher + hipertonus otot ec Hernia nukleus pulposus servikalis - Bed Rest IVFD RSOL 20gtt/i/mikro Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam Inj. Diazepam amp/24jam Inj. Ketorolac 1amp/6jam

A P

42 R/ Baclofen 3x 5mg Flexion 2x 5mg B.complex 3x1 mg

S O

16 JANUARI 2013 Nyeri radikuler pada leher (+), hipertonus keempat ekstremitas berkurang. Sens: CM TD : 120/70 mmHg HR : 80 x/i RR : 20 x/i Temp : 36,7 C Peningkatan TIK : (-) Perangsangan Meningeal : (-) Nervus Kranialis : dalam batas normal Reflex Fisiologis : B/T : +/+ APR/KPR : +/+ Kekuatan motorik : ESD/EID: 55555/55555 ESS/EIS: 55555/55555 Nyeri radikuler pada leher + hipertonus otot ec Hernia nukleus pulposus servikalis - Bed Rest Fisioterapi IVFD RSOL 20gtt/i/mikro Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam Inj. Diazepam amp/24 jam Inj. Ketorolac 1amp/6jam Baclofen 3x 5mg

A P

43 R/ Flexion 2x 5mg B.complex 3x1 mg

S O

17 JANUARI 2013 Nyeri radikuler pada leher , hipertonus keempat ekstremitas berkurang. Sens: CM TD : 120/70 mmHg HR : 80 x/i RR : 20 x/i Temp : 36,3 C Peningkatan TIK : (-) Perangsangan Meningeal : (-) Nervus Kranialis : dalam batas normal Reflex Fisiologis : B/T : +/+ APR/KPR : +/+ Kekuatan motorik : ESD/EID: 55555/55555 ESS/EIS: 55555/55555 Nyeri radikuler pada leher + hipertonus otot ec Hernia nukleus pulposus servikalis - Bed Rest Fisioterapi IVFD RSOL 20gtt/i/mikro Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam Inj. Diazepam amp/24 jam Inj. Ketorolac 1amp/6jam Baclofen 3x 5mg Flexion 2x 5mg

A P

44 B.complex 3x1 mg

R/

S O

18 JANUARI 2013 Nyeri radikuler pada leher, hipertonus keempat ekstremitas berkurang. Sens: CM TD : 120/80 mmHg HR : 80 x/i RR : 20 x/i Temp : 36,4 C Peningkatan TIK : (-) Perangsangan Meningeal : (-) Nervus Kranialis : dalam batas normal Reflex Fisiologis : B/T : +/+ APR/KPR : +/+ Kekuatan motorik : ESD/EID: 55555/55555 ESS/EIS: 55555/55555 Nyeri radikuler pada leher + hipertonus otot ec Hernia nukleus pulposus servikalis - Bed Rest Fisioterapi IVFD RSOL 20gtt/i/mikro Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam Inj. Diazepam amp/ 24 jam Inj. Ketorolac 1amp/6jam Baclofen 3x 5mg Flexion 2x 5mg

A P

45 B.complex 3x1 mg

R/

S O

19 JANUARI 2013 Nyeri radikuler pada leher berkurang, hipertonus keempat ekstremitas berkurang. Sens: CM TD : 110/60 mmHg HR : 80 x/i RR : 20 x/i Temp : 36,9 C Peningkatan TIK : (-) Perangsangan Meningeal : (-) Nervus Kranialis : dalam batas normal Reflex Fisiologis : B/T : +/+ APR/KPR : +/+ Kekuatan motorik : ESD/EID: 55555/55555 ESS/EIS: 55555/55555 Nyeri radikuler pada leher + hipertonus otot ec Hernia nukleus pulposus servikalis - Bed Rest Fisioterapi IVFD RSOL 20gtt/i/mikro Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam Inj. Diazepam amp/ 24 jam Inj. Ketorolac 1amp/6jam Baclofen 3x 5mg Flexion 2x 5mg

A P

46 B.complex 3x1 mg

R/

S O

20 JANUARI 2013 Nyeri radikuler pada leher, hipertonus keempat ekstremitas berkurang. Sens: CM TD : 120/80 mmHg HR : 88 x/i RR : 20 x/i Temp : 36,3 C Peningkatan TIK : (-) Perangsangan Meningeal : (-) Nervus Kranialis : dalam batas normal Reflex Fisiologis : B/T : +/+ APR/KPR : +/+ Kekuatan motorik : ESD/EID: 55555/55555 ESS/EIS: 55555/55555 Nyeri radikuler pada leher + hipertonus otot ec Hernia nukleus pulposus servikalis - Bed Rest Fisioterapi IVFD RSOL 20gtt/i/mikro Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam Inj. Diazepam amp/ 24 jam Inj. Ketorolac 1amp/6jam Baclofen 3x 5mg Flexion 2x 5mg

A P

47 B.complex 3x1 mg

R/

S O

21 JANUARI 2013 Nyeri radikuler pada leher berkurang, hipertonus keempat ekstremitas berkurang. Sens: CM TD : 120/80 mmHg HR : 88 x/i RR : 20 x/i Temp : 36,2 C Peningkatan TIK : (-) Perangsangan Meningeal : (-) Nervus Kranialis : dalam batas normal Reflex Fisiologis : B/T : +/+ APR/KPR : +/+ Kekuatan motorik : ESD/EID: 55555/55555 ESS/EIS: 55555/55555 Nyeri radikuler pada leher + hipertonus otot ec Hernia nukleus pulposus servikalis - Bed Rest Fisioterapi IVFD RSOL 20gtt/i/mikro Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam Inj. Diazepam amp/ 24 jam Inj. Ketorolac 1amp/6jam Baclofen 3x 5mg Flexion 2x 5mg

A P

48 B.complex 3x1 mg

R/

S O

22 JANUARI 2013 Nyeri radikuler pada leher (-), hipertonus keempat ekstremitas berkurang. Sens: CM TD : 110/70 mmHg HR : 80 x/i RR : 20 x/i Temp : 36,4 C Peningkatan TIK : (-) Perangsangan Meningeal : (-) Nervus Kranialis : dalam batas normal Reflex Fisiologis : B/T : +/+ APR/KPR : +/+ Kekuatan motorik : ESD/EID: 55555/55555 ESS/EIS: 55555/55555 Nyeri radikuler pada leher + hipertonus otot ec Hernia nukleus pulposus servikalis - Bed Rest Fisioterapi IVFD RSOL 20gtt/i/mikro Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam Inj. Diazepam amp/24 jam Inj. Ketorolac 1amp/6jam Baclofen 3x 5mg Flexion 2x 5mg

A P

49 B.complex 3x1 mg

R/

S O

23 JANUARI 2013 Nyeri radikuler pada leher (-), hipertonus keempat ekstremitas berkurang. Sens: CM TD : 120/70 mmHg HR : 80 x/i RR : 20 x/i Temp : 36,6 C Peningkatan TIK : (-) Perangsangan Meningeal : (-) Nervus Kranialis : dalam batas normal Reflex Fisiologis : B/T : +/+ APR/KPR : +/+ Kekuatan motorik : ESD/EID: 55555/55555 ESS/EIS: 55555/55555 Nyeri radikuler pada leher + hipertonus otot ec Hernia nukleus pulposus servikalis - Bed Rest Fisioterapi IVFD RSOL 20gtt/i/mikro Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam Inj. Diazepam amp/ 24 jam Inj. Ketorolac 1amp/6jam Baclofen 3x 5mg Flexion 2x 5mg

A P

50 B.complex 3x1 mg

R/

S O

24 JANUARI 2013 Nyeri radikuler pada leher (-), hipertonus keempat ekstremitas berkurang. Sens: CM TD : 120/70 mmHg HR : 82 x/i RR : 20 x/i Temp : 36,4 C Peningkatan TIK : (-) Perangsangan Meningeal : (-) Nervus Kranialis : dalam batas normal Reflex Fisiologis : B/T : +/+ APR/KPR : +/+ Kekuatan motorik : ESD/EID: 55555/55555 ESS/EIS: 55555/55555 Nyeri radikuler pada leher + hipertonus otot ec Hernia nukleus pulposus servikalis - Bed Rest Fisioterapi IVFD RSOL 20gtt/i/mikro Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam Inj. Diazepam amp/24 jam Inj. Ketorolac 1 amp/6jam Baclofen 3x 5mg Flexion 2x 5mg

A P

51 B.complex 3x1 mg

R/

S O

25 JANUARI 2013 Nyeri radikuler pada leher (-), hipertonus keempat ekstremitas berkurang. Sens: CM TD : 120/70 mmHg HR : 82 x/i RR : 20 x/i Temp : 36,4 C Peningkatan TIK : (-) Perangsangan Meningeal : (-) Nervus Kranialis : dalam batas normal Reflex Fisiologis : B/T : +/+ APR/KPR : +/+ Kekuatan motorik : ESD/EID: 55555/55555 ESS/EIS: 55555/55555 Nyeri radikuler pada leher + hipertonus otot ec Hernia nukleus pulposus servikalis - Bed Rest Fisioterapi IVFD RSOL 20gtt/i/mikro Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam Inj. Diazepam amp/ 24 jam Inj. Ketorolac 1amp/6jam Baclofen 3x 5mg

A P

52 R/ Flexion 2x 5mg B.complex 3x1 mg

S O

26 JANUARI 2013 Nyeri radikuler pada leher (-), hipertonus keempat ekstremitas berkurang. Sens: CM TD : 120/70 mmHg HR : 82 x/i RR : 20 x/i Temp : 36,4 C Peningkatan TIK : (-) Perangsangan Meningeal : (-) Nervus Kranialis : dalam batas normal Reflex Fisiologis : B/T : +/+ APR/KPR : +/+ Kekuatan motorik : ESD/EID: 55555/55555 ESS/EIS: 55555/55555 Nyeri radikuler pada leher + hipertonus otot ec Hernia nukleus pulposus servikalis - Bed Rest Fisioterapi IVFD RSOL 20gtt/i/mikro Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam Inj. Diazepam amp/ 24 jam Inj. Ketorolac 1amp/6jam Baclofen 3x 5mg Flexion 2x 5mg

A P

53 B.complex 3x1 mg

R/

Hasil Vertebra MRI :

54

Hasil : Dibuat T1W dan T2W sagital scans dan T2W axial scans melalui daerah servikalis. Pada T1W sagital scan tampak posterior disc prolaps C-3/4. Disc space tidak menyempit, spinal alignment terpelihara dengan baik. Pada T2W sagital scans tampak ventral epidural defek setentang C-3/4. Tampak normal signal dari diskus dan marrow dari corpus vertebra servakalis. Pada T2W axial scan tampak prolaps disc berada didaerah sentral. Tidak tampak penyempitan spinal kanal. Facet joints normal. Kesan : Hernia nukleus pulposus C-3/4

55

BAB IV DISKUSI & KESIMPULAN 4.1. Diskusi Hernia nukleus pulposus (HNP) adalah protrusi atau ekstrusi nukleus pulposus bersama sebagian annulus fibrosus ke dalam kanalis vertebralis atau foramen intervertebralis.8 HNP ini dapat terjadi di sepanjang medulla spinalis terutamanya di bagian lumbal.9 Insidensi HNP ini lebih sering terjadi pada pria karena umumnya pria lebih sering mengangkat beban yang lebih berat dibandingkan wanita.9 Namun pada kasus ini, didapati pasien merupakan seorang wanita dan diagnosa sebagai HNP servikalis berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan radikuler dan MRI.

56 HNP servikalis terjadi karena terjadi perubahan biokimia di annulus fibrous dan nukleus pulposus akibat penuaaan usia.10 Trauma yang superimposed mempercepatkan perubahan perubahan degenerative ini.11 Annulus fibrous ini kemudian berpisah dan menyebabkan robekan sirkumferential sehingga menyebabkan bentuk tetesan air mata radikel sehingga nukleus pulposus ekstrudasi dan menyebabkan diskus herniasi atau prolaps. 8,9,11 Karekteristik HNP akut adalah usia 30 tahun sampai 50 tahun.12 Faktor resiko pada pasien ini dijumpai adalah pasien mengaku sering angkat beban berat yaitu merupakan stress fisik dan usia pasien adalah 45 tahun serta pasien adalah obese. Trauma pada pasien ini disangkal dan kemungkinan terjadinya HNP pada pasien ini adalah perubahan biokimia di annulus fibrous dan nukleus pulposus dan dipercepatkan karena pengangkatan beban yang berat. Gejala klinis HNP servikalis adalah nyeri leher menjalar. 9,12,13 Nyeri menjalar ini berkurang apabila pasien meletakkan tangan diatas kepala. 8,10,13 Hipertonus pada tungkai dan lengan dapat terjadi jika pasien berbaring dalam jangka waktu yang lama.13,14 Namun gangguan motorik jarang terjadi pada pasien HNP kecuali pada herniasi diskus fragmen bebas dimana materi nukleus masuk ke kanalis spinalis. 9,12,14 Gejala yang didapatkan pada pasien ini adalah nyeri radikuler pada leher serta hipertonus pada keempat ekstremitas. Pemeriksaan klinis pada HNP servikalis adalah pemeriksaan nyeri radikuler yaitu lhermitte, abduksi bahu.15,17,19 Pemeriksaan radiologis pada HNP servikalis adalah foto polos vertebral namun kurang bisa dapat mendeteksi keterlibatan saraf. 8,16,17,19 Pada foto polos vertebral cuman bisa dapat mendeteksi adanya penyempitan diskus, skoliosis dan lordosis lumbal.14,17 Pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan adalah mielografi, CT-scan mielografi.14,17 Pada pemeriksaan mielografi ini dapat mendeteksi keterlibatan saraf namun kurang bisa melihat degenerasi diskus. 11,18 Pemeriksaan radiologis yang terbaik adalah MRI dimana, di pemeriksaan ini dapat melihat keterlibatan saraf, destruksi diskus, adanya sekuestrasi.17,18 Pada pasien ini didapat pada pemeriksaan nyeri radikuler didapati tes lhermitte positif dan pada pemeriksaan radiologis MRI didapati adanya hernia nukleus pulposus pada C3-C4 sesuai dengan diagnostik standard.

57 Gradasi HNP dibagi menjadi empat yaitu gradasi pertama adalah diskus protruded dimana adanya penonjolan nukleus pulposus tanpa kerusakan annulus fibrosus, gradasi kedua adalah prolaps diskus dimana nukleus berpindah tetapi tetap dalam lingkaran annulus fibrosus, gradasi ketiga adalah diskus ekstrudasi dimana nukleus keluar dari annulus fibrosus dan berada di bawah ligamentum longitudinalis posterior dan gradasi keempat adalah diskus sekuestrasi dimana nukleus telah menembus ligamentum longitudinalis posterior.14,19 Pada pasien ini, dari hasil MRI didapati ada prolaps dari diskus namun spinal alignment tetap baik jadi pasien adalah HNP gradasi dua yaitu prolaps diskus. Penatalaksaan pada pasien HNP servikalis adalah pemberian obat anti nyeri seperti NSAID, muscle relaxant seperti pemberian baclofen dan untuk nyeri neuropatik dapat diberikan obat seperti TCA atau gabapentin yang dapat menghambat penghantaran impuls sehingga nyeri neuropatik tidak terasa lagi.20 Manajemen dari segi non farmakologi yang dapat dilakukan pada pasien HNP servikalis adalah modifikasi postural, pengurangan stress fisik, terapi fisikal, fisioterapi dan penggunaan soft cervical collar.7,9,20 Pada pasien ini telah diberikan fisioterapi, ketorolac (NSAID), ranitidine untuk mengurangi efek samping NSAID, baclofen yang bertujuan sebagai muscle relaxant, diazepam yang bertujuan untuk mengurangi nyeri neuropatik dengan meningkatkan inhibisi GABA.11,15,20 Manakala flexion merupakan obat analgesic adjuvant dimana merupakan golongan SSRI yang isinya adalah fluoxetine. Pasien ini juga telah diberikan vitamin B kompleks yang bertujuan mempercepatkan proses mielinasasi yang juga dapat memperbaiki penghantaran impuls antara neuron sehingga dapat menghambat terjadi neuropati perifer.8,20 4.2. Kesimpulan

58 Seorang perempuan berinisial SL berusia 45 tahun datang ke RSHAM dengan keluhan nyeri radikuler pada leher. Hal ini dialami os 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri diawali pada leher apabila mengerakkan kepala dan menjalar ke lengan dan punggung. Nyeri terasa pada bagian ipsilateral rotasi leher. Nyeri terasa seperti terbakar. Nyeri tidak berkurang setelah o.s. minum obat anti nyeri. Namun, nyeri berkurang apabila o.s. meletakkan tangan dibelakang kepala o.s. Selain itu, o.s. juga mengeluhkan hipertonus pada otot keempat-empat ekstremitas. Hipertonus pada keempat-keempat ekstremitas terjadi secara tiba-tiba dan serentak. Hipertonus otot ini terjadi 2 hari sebelum masuk rumah sakit dan mengganggu aktivitas harian o.s. sehingga o.s tidak dapat berjalan. Nyeri kepala disangkal o.s. Parese tidak dijumpai. Riwayat trauma disangkal o.s. Pasien mengaku mengangkat beban yang berat ( stress fisik (+) ). Riwayat penyakit diabetes mellitus (-), riwayat hipertensi (-), riwayat penyakit jantung (-). Riwayat nyeri radikuler sebelumnya (-). Riwayat penyakit terdahulu : tidak dijumpai. Pasien di diagnosis dengan nyeri radikuler pada leher + hipertonus otot + paresthesia ec hernia nukleus pulposus servikalis berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan MRI. Pasien ditatalaksana dengan bed rest, fisioterapi, IVFD R Sol 20 gtt/I/ mikro, injeksi ranitidin 1 amp/ 12 jam, injeksi diazepam amp/ 24 jam, injeksi ketorolac 1amp/6 jam, baclofen 3x5mg, flexion 2x5mg, vitamin b kompleks 3x1mg. Pada pasien ini didapatkan perbaikan kondisi klinis yaitu berupa gradasi HNP pasien masih di tahap awal. nyeri radikuler pada leher. Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad bonam, karena tahap

DAFTAR PUSTAKA 1. White AA, Panjabi MM (eds). Clinical Biomechanics of the Spine. Philadelphia, Pa: JB Lippincott Company;1998:462. 2. Frymoyer JW, Cats-Baril WL. An overview of the incidences and costs of low back pain. Orthop Clin North Am. Apr 2001;22(2):263-71. 3. Olmarker K, Blomquist J, Stromberg J, et al. Inflammatogenic properties of

59 nucleus pulposus. Spine. Mar 15 2005;20(6):665-9. 4. Yang KH, King AI. Mechanism of facet load transmission as a hypothesis for low-back pain. Spine. Sep 2004;9(6):557-65 5. Jegede KA. Risk factors for back trouble. Lancet. Jun 10 1999;1(8650):1305-6. 6. Schwartz, FW, Domenico, PA. 2008. Physical and Chemical Hydrogeology Vol I. Wiley: 205-225. 7. Hartwig, MS, Wilson LM. 2006. Nyeri dalam buku Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Vol 2 Edisi III. Jakarta : EGC; 515-518. 8. Eyre DR, Wu JJ, Fernandes RJ, et al. Recent developments in cartilage research: matrix biology of the collagen II/IX/XI heterofibril network. Biochem Soc Trans. Nov 2002;30(pt 6):893-9. 9. Tomasino A, Gebhard H, Parikh K, Wess C, Hrtl R. Bioabsorbable instrumentation for single-level cervical degenerative disc disease: a radiological and clinical outcome study. J Neurosurg Spine. Nov 2009;11(5):529-37. 10. Jegede KA, Ndu A, Grauer JN. Contemporary management of symptomatic lumbar disc herniations. Orthop Clin North Am. 2010;41:217-224. 11. Chou R, Huffman LH. Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2007;147:505-514. 12. Foster M. Herniated Nucleus Pulposus. Medscape Reference. 2012: 5-7. 13. Hakelius A. Prognosis insciatica: a clinical follow-up surgical and non surgical treatment. Acta Orthop Scand Suppl 2008:129 14. Adams,R.D, Victor, M. 2009. Principles of Neurology 4th ed. New York : McGraw Hill : 501-508. 15. Phillip L. Pearl and Gregory L. Holmes. Hernia nucleus pulposus. In : John M. Pellock, Blaise F.D Bourgeois and W. Edwin Dodson. Neurology: Diagnosis and Therapy 3rd edition. New York. Demos Medical Publishing. 2008; 327336 16. Carl W. Bazil, Martha J. Morrell, and Timothy A. Pedley.Cervical hernia nucleus pulposus In: Lewis P. Rowland. Merritts Neurology, 11th edition. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. 2005; 990-1014. 17. Lucia Fusco, Nicola Spechio, Kazuichi Yagi, Masakasa Seino, and Federico

60 Vigevaro. Hernia nucleus pulposus In : Jerome Engel,Timothy A. Pedley,Jean Aicardi.Neurology: A Comprehensive Textbook, Volume 1, 2nd edition. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. 2008; 611-618. 18. Michael J.Aminoff, Arthur K.Asbury. Numbness, Tingling and Sensory loss In: Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrisons Principles of Internal Medicine volume I . United States of America: McGrawHill Companies. 2008; 154-158 19. Joseph M. Dooley, MB, BCH, FRCPC. Hernia nucleus pulposus In: Bernard L. Maria. Current Management in Neurology 3rd edition. Philadelphia. BC Decker Inc. 2009; 93-98 20. Daniel H. Lowenstein. Hernia nucleus pulposus In: Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrisons Principles of Internal Medicine volume II . United States of America: McGraw-Hill Companies. 2008; 23572365. 21. Barry M. Schaitkin, M.D. , Mark May, M.D. , and Susan R. Klein, M.A. , CCC-A. Clinical Evaluation of patients with hernia nucleus pulposus In: Mark May , Barry M. Schaikin. Pathophysiology of Pain. Mays 2nd edition. New york. Thieme Medical Publishers. 2000 ; 179-211. 22. Mark May, M.D. , and Leon Barnes, M.D. Pathologic Considerations in hernia nucleus pulposus: Clinco Pathologic Correlations In: Mark May , Barry M. Schaikin. Back pain . Mays 2nd edition. New york. Thieme Medical Publishers. 2000 ; 153-177. 23. James W.Russell,MD,MS,FRCP , A.G. Smith,MD and J.R.Singleton,MD.

61 Hernia nucleus pulposus In: Sid Gilman. Neurobiology of Disease. Philadelphia. Elsevier, 2007: 849-858 24. Roberto Medina Santillan, MD, PhD. Management of Neuropathic Pain. Bussiness Briefing: Emergency Medicine Review 2005. 28-32. 25. Donald H. Gliden. Hernia nucleus pulposus In: Richard Tidball Johnson,John W. Griffin,Justin C. McArthur. Current therapy in neurologic disease, Volume 1 . Philadelphia. Mosby Elsevier. 2006 ; 207-208. 26. Dougkas C. Anthony, Matthew P. Frosch and Umberto De Girlomi. Peripheral Nerve and Skeletal Muscle In: Kumar, Abbas, Fausto and Aster. Pathologic Basis of Disease. Philadephia: Saunders Elsevier.2010; 1265-1266.