SMF PSIKIATRI RSD dr.SOEBANDI JEMBER I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Suku bangsa Agama Status Perkawinan Pekerjaan Tgl Pemeriksaan : Mamun : 22 tahun : Laki-laki : Kepanjen, Gumuk Mas : Jawa : Islam : Belum menikah : Tidak bekerja : 19 Oktober 2010

II. ANAMNESA
Autoanamnesa dan heteroanamnesa dilakukan pada tanggal 19 Oktober 2010 di Poli Jiwa RSD dr. Soebandi Jember, 22 Oktober 2010 di rumah Imam Fatoni . KELUHAN UTAMA : Kontrol Obat Habis RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : a. AUTOANAMNESA (Tanggal 19 Oktober 2010 di Poli Jiwa RSD dr.Soebandi) Pasien tidak datang ke poli jiwa RSD dr. Soebandi Jember

b. HETEROANAMNESA Heteroanamnesa dilakukan pada kakak pasien saat di poli jiwa RSD dr. Soebandi. Menurut kakak pasien, pasien selalu minum obat dengan teratur, namun 3 bulan terakir pasien hanya minum obat satu kali dalam sehari yg seharusnya dalam anjuran resep dua kali dalam sehari. Kakak pasien menjelaskan bahwa perkembangan terakir pasien kini sudah mau minum obat sendiri tanpa diingatkankan ataupun diperintah. Obat selalu diminum pada pukul tujuh malam, Sebelumnya pasien hampir selalu dipaksa dan juga pernah obat dibuang dan tidak diminum. Sekarang pasien Ujian Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa 1

sudah merasa bahwa butuh obat. Selain itu sekarang pasien sudah bisa mengambil makan dan minum sendiri, tidur pasien juga tidak pernah mengalami mimpi buruk yg membuat pasien sering terbangun dan jika diajak bicara sudah bisa menjawab walaupun masih bingung dan lama untuk menjawabnnya. Aktivitas pasien sehari hari dirumah lebih sering menonton televisi, mengaji, bersih-bersih dan memberi makan sapi. Teman sebaya pasien kini sudah berani berkunjung kerumah pasien yang mana dulunnya mereka takut karen pasien sering marah marah dan memukul. Jika pasien telat meminum obat, biasannya sering tertawa sendiri dan seperti orang kebingungan mau marah.

Homevisit I (tanggal 22 Oktober 2010) a. AUTOANAMNESA Saat berkunjung kerumah pasien, nampak pasien sedang sibuk memberi makan sapi. Kemudian dilakukan anamnesa di langgar rumah, pasien nampak bingung ketika bertemu orang yang tidak dikenal. Ketika ditanya gimana kabarnya mas?, pasien menjawab baik. Saat pemeriksa bertanya, sedang sibuk apa tadi mas?, pasien menjawab makan sapi setiap hari. Kemudian ditanya lagi sapinya di kasih makan apa mas? pasien menjawabRumput. Kalau sudah besar sapinya mau di apakan mas? Pasien menjawab lemu-lemu ketika diminta menggambar sapi pasien tidak sanggup dan hannya terdiam memegang bulpoint. Sesaat kemudian tiba tiba pasien tertawa sendiri dan kemudian pemeriksa bertannya knapa tertawa mas?. Pasien menjawab itu orang jatuh. bias dijelaskan mas orangnnya seperti apa? pasien menjawab Hitam kepala. Pemeriksa bertannya lagi orangnya laki atau perempuan mas? dijawab laki. Jatuh dari mana orannya mas? pasien menunjuk kearah pohon sambil tertawa. Orangnnya bilang sesuatu ga mas? Teriak, marah marah, pergi-pergi. Nyuruh pergi kemana mas? Kesana jauh. Mas kenal orang itu ga? Ga. Sering liat orang itu mas? Pernah. Mas pernah dengar bisikanbisikan atau suara orang yg aneh ga? Pernah. Yang bisikin laki atau perempuan? Laki. Orangnya bilang apa mas? Sering kadang nangis. Pasien tidak mau menulis ketika diminta untuk menuliskan apa yang didengar dari suara bisikan. Mas dulu sekolah dimana? Mondok. Mondok dimana mas? Rambi. Di pondok diajarin apa aja mas? Ngaji, bal balan, ustad teko langsung adus. Dulu di pondok punnya pacar ga mas? Ga oleh, dihukum nangis kabeh. Temennya dipondok? Arek arek akeh, royokan nek adus. Mas masih sering bingung? Pasien tidak menjawab? Ujian Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa 2

Kalo tidur biasannya jam berapa mas? Jam 10. Mimpi ga mas? Ga, ndelok bal-balan langsung turu. Obatnnya sudah diminum mas? Minum. Gemana rasanya setelah minum obat mas? Ga mumet, ga begadang. Mas kegiatannya setiap hari apa saja? Resik resik, makani sapi. Hobinnya mas apa ya? Bal-balan. Sering main mas? Sering. Gimana caranya maen mas? Ya mlayu, njegali bal. Biasannya kalo maen jadi apa? Bek..

b. HETEROANAMNESA Menurut kakak pasien gejala awal muncul setelah pasien selesai mondok (tahun 2006). Pasien selalu merasa sholatnya tidak sah, dan selalu kepikiran jika sebelum setelah solat, sehingga membuat pasien sering berdiam diri sambil merenungkan sholatnya. Sebelumnya pasien termasuk anak yang mudah bergaul, selalu bermain bola di sore hari dan punya banyak teman. namun ketika di pondok, pasien bercerita kepada kakaknya sering dijailin oleh teman temannya, sering diejek, dan juga di kageti. Teman pasien sering usil karena kebiasaan pasien yang terlalu lama jika sedang di kamar mandi. Di kamar mandi pasien biasannya lebih dari 15 menit bahkan biasannya hingga 30 menit sehingga teman-temannya yg antri menanggapi dengan berbagai reaksi. Awalnnya pasien menjadi sering menyendiri dan tidak terlalu bannyak bicara (hannya menjawab pertannyaan dengan sekedarnya), hanya menghabiskan waktunnya untuk menonton televisi. Kemudian pasien sering mengalami mimpi buruk, dalam mimpinnya pasien merasa sering dikejar kejar orang atau pun mahluk halus. Tak jarang pasien terbangun setelah mengalami mimpi dan akirnya pasien menjadi susah tidur. Pasien pernah tidak tidur selama sebulan, sering marah marah hingga memukul. Jika sedang marah pasien sering berjalan modar madir kesana kemari. Pasien sempat dibawa berobat ke kyai dan dukun, karena tidak ada perubahan pasien dibawa ke RSJ lawang (tahun 2008). Pasien dirawat inap selama 21 hari dan mengalami perkembangan sudah bisa tidur dan tidak marah marah lagi. Karena merasa terlalu jauh pasien melanjutkan pengobatan Di RS kencong, dan satu tahun yang lalu masuk RSU Soebandi. Selama minum obat dengan teratur pasien tidak pernah mengalami gejala kambuhan, namun sampai sekarang pasien masih sering bingung jika bertemu orang yang tidak dikenal, bicarannya masih sering sedikit, dan terkadang sering tertawa sendiri. Kakak pasien juga mengatakan bahwa

Ujian Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

pasien mengalami jantung lemah, telapak tangan pasien sering berkeringat dingin. Dalam ketrununan atau keluarga tidak ada yang mengalami penyakit seperti ini.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien tidak mengalami sakit dengan gejala seperti ini sebelumnya. RIWAYAT PENGOBATAN Pada tahun 2008 pasien berobat ke RSJ Lawang selama 21 hari. Karena terlalu jauh pasien melaqnjutkan berobat ke RS kencong, Satu tahun yang lalu melai berobat ke RSU dr Soebandi RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada keluarga yang pernah mengalami sakit dengan gejala sama seperti yang dialami pasien. RIWAYAT SOSIAL 1. Pendidikan 2. Premorbid : SMP : pasien merupakan anak yang rajin, suka kegiatan olah raga (sepak bola), mudah bergaul, banyak teman. 3. Faktor keturunan 4. Faktor organik 5. Faktor pencetus ::: pasien merasa sholatnya selalu tidak sah dan sering di ejek teman-temanya 6. Faktor psikososial : Pasien tinggal bersama kakak dan ibunnya, pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara, hubungan pasien dengan keluarga baik, tidak ada masalah dalam keluarga maupun teman dirumah.

III. STATUS INTERNA SINGKAT

Keadaan Umum Ujian Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa 4

Kesadaran Tensi Nadi Pernapasan Suhu

: Composmentis : 110/70 mmHg : 78 x/menit reguler kuat angkat : 20 x/menit : 36 C

Pemeriksaan Fisik Kepala-Leher : a-/i-/c-/dJantung Paru-Paru Abdomen Extremitas : S1S2 tunggal : vesiculer, Rh -/-, Wh -/: BU (+) normal : Akral hangat di ke-empat extremitas Tidak ada oedem di ke-empat extremitas

IV. STATUS PSIKIATRI

Kesan Umum : Pasien terlihat sesuai dengan usianya, berpakaian bersih, rapi, rambut terawat. Kontak Kesadaran : Mata (+), Verbal (+), irrelevan : Kualitatif : Psikotik Kuantitatif : GCS 4-5-6 Afek/Emosi Proses Berpikir : Dangkal (+) : Bentuk Arus Isi Persepsi Kemauan Psikomotor Intelegensia : Non realistik : Asosiasi longgar (+), inkoherensi (+) : Pikiran tidak memadai (+)

: Halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+) : Menurun : Hipoaktivitas : dbn

V. DIAGNOSA
Aksis I : F20.10 Skizofrenia Hebefrenik berkelanjutan 5

Ujian Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V

:::: GAF Scale 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi).

VI. TERAPI
Farmakoterapi Haloperidol 2 mg Po 0.0.1 Triheksiphenidil 2 mg po 0.0.1 Psikoterapi: Untuk memperkuat fungsi dan agar pasien dapat bersosialisasi Memberi penjelasan tentang penyakit pasien kepada keluarga, agar keluarga dapat memahami dan menerima keadaan pasien Manipulasi lingkungan : Memahami dan menerima keadaan pasien Menghadirkan suasana yang nyaman dalam lingkungan keluarga dan lingkungan sekitar Membimbing dalam kehidupan sehari-hari, memberi kesibukan atau pekerjaan Mengawasi kepatuhan minum obat secara teratur dan terus-menerus serta membawa pasien untuk pemeriksaan ulang.

VII. PROGNOSA
Dubia ad malam, karena: 1. Premorbid: mudah bergaul baik 2. Perjalanan penyakit: kronis buruk 3. Tipe: skizofrenia hebefrenik buruk 4. Umur permulaan sakit: remaja (18 tahun) buruk 5. Pengobatan: teratur minum obat baik 6. Faktor keturunan: (-) baik 7. Faktor pencetus: (+) baik Ujian Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa 6

8. Ekonomi buruk 9. Perhatian keluarga baik 10. Derajat orientasi buruk

Ujian Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa